Недостаточность митрального клапана: степени, признаки, лечение, прогноз

Часто, переболев вирусными заболеваниями, человек и не догадывается о появлении возможных проблем с сердцем. Когда его начинают беспокоить кашель, одышка, боли в области груди, то визит к специалисту неизбежен. Примерно в половине случаев диагностируется недостаточность митрального клапана. В статье описана данная патология, стадии ее развития, лечение и даны рекомендации для улучшения состояния.

Что представляет собой патология

Недостаточность митрального клапана – порок сердца, он может быть врожденным или приобретенным. Часто врачи сталкиваются с заболеванием как осложнением после перенесенных патологий. Например, инфекционных заболеваний, которые поражают дыхательные пути.

Митральная недостаточность имеет несколько периодов развития:

1. Компенсация. Может длиться достаточное долгое время – до нескольких лет. Пациенты жалуются на усталость, зябкость в пальцах, постоянно проявляющуюся слабость.
2. Субкомпенсация. Появляется заметная одышка, тахикардия при минимальных физических нагрузках. Также часто проявляется боль слева за грудиной (в области сердца) и чувствуются перебои и ритмичности работы сердца.
3. Декомпенсация и последующие стадии (выраженная декомпенсация, терминальная) проявляются как нарастание описанных симптомов не зависимо от физических нагрузок. Также возникают: отек легких, приступы удушья, увеличение печени.

В случае диагностирования недостаточности митрального клапана лечение медикаментами не является эффективным. Лекарственные средства способны купировать симптоматику, но зачастую их применение не приносит желаемых результатов. Единственным решением данной проблемы предлагается хирургическое вмешательство.

Современные технологии позволяют провести операцию с минимальным риском осложнений и снизить риск неблагоприятного исхода.

Причины патологии

Появление признаков недостаточности митрального клапана как у взрослых, так и у детей часто связано со многими процессами, не касающимися сердечно-сосудистой системы.

Например:

• травмами грудной клетки;
• инфекционными заболеваниями;
• появлением новообразований в области сердца;
• перенесенными оперативными вмешательствами;
• наличием ревматизма;
• поражением сухожилий в связи с перенесенным инфарктом миокарда;
• наличием системных заболеваний.

В зависимости от анатомической структуры клапанного аппарата сердца выделяют такие причины патологии:

1. Чрезмерное движение створки клапана. Верхушка смыкания нормальных створок клапана расположена в левом желудочке ниже плоскости фиброзного кольца. О чрезмерном движении говорят тогда, когда часть створки расположена в систолу над плоскостью фиброзного кольца клапана. При этом исследование митрального клапана проводится минимум в двух плоскостях сканирования.
2. Воспаления створки. Часть тела створки расположена над плоскостью фиброзного кольца клапана в систолу, но точка смыкания (стрелка) - ниже фиброзного кольца.
3. Пролабирование створки. Тело и верхушка створки (стрелка) расположены над плоскостью фиброзного кольца клапана в систолу, смыкания нет. Верхушки створок нацелены в левый желудочек.
4. Классический пролапс митрального клапана. Определяют как систолическое движение верхушек одной или обеих створок клапана в левом предсердии более 2 мм от плоскости фиброзного кольца.

Классификация

Недостаточность митрального клапана принято разделять в соответствии с ее этиологией. Так заболевание можно классифицировать по причине его формирования:

• Органическая форма – регургитация связана с повреждением двухстворчатого клапана.
• Относительная (или функциональная) форма – нет изменений в двухстворчатом клапане, но присутствует регургитация.

Поскольку заболевание может не беспокоить человека и не проявляться в острой форме, то по клинической картине выделяют:

• Острую форму. Проявляется нарушениями гемодинамики и симптоматикой застоя в меньшем круге кровообращения. При этом часто прогноз неблагоприятный и состояние является опасным для жизни.
• Хроническую форму. Может протекать без симптомов, но с течением времени нарастает объем и масса левого желудочка.

Предложена также классификация в соответствии со степенью недостаточности митрального клапана, которая теперь широко используется и основывается на типе движения створок: от первой до четверговой степени.

Митральная недостаточность 1 и 2 степени

При поражениях 1 типа движение створок нормальное. В таких случаях острая недостаточность имеет тенденцию быть центральной или умеренно отклоняться от центральной. Первый тип преимущественно является следствием дилатации фиброзного кольца клапана, но могут быть и менее распространенные механизмы. При этом типе не проводится оперативное лечение недостаточности митрального клапана 1 степени. Прогноз – благоприятный.

Причины:

• Системные и аутоиммунные заболевания.
• Травмы.
• Ревматизм.
• Ишемия сердца.

Симптоматика:

• Болевые ощущения в левой части грудины.
• Невозможность полного вдоха и чувству нехватки воздуха.
• Перебои в ритме работы сердца.
• Появление головных болей и головокружений, возможны потери сознания.
• Субфебрильная температура.

При недостаточности митрального клапана 2 степени отмечается чрезмерное движение створок. Степень выраженности может иметь широкий спектр. Возможна ситуация, когда только часть створки клапана выпячивается над линией фиброзного кольца в систолу, но точка смыкания остается ниже плоскости фиброзного кольца.

Причины патологии:

• Вирусный эндокардит.
• Ревматичнские процессы.
• Системная красная волчанка.
• Разрыв сухожилий по причине травмы.
• Изменения в створках клапана.

Симптомы:

• Появление одышки после физических нагрузок.
• На обследовании отмечает смещение границ сердца.
• Может наблюдаться пульсация в области сердца и брюшины.
• Незначительное повышение артериального давления.

Митральная недостаточность 3, 4 степени

При игнорировании симптомов недостаточность митрального клапана 1 и 2 степени может усугубиться.

Поражение 3 типа регистрируется тогда, когда отмечается рестрикция движения створки. Этот тип разделяется на подтипы 3а и 3б.

• При подтипе 3а рестрикция является "структурной" (чаще всего это следствие ревматизма) и движение створки является нарушенным как в систолу, так и в диастолу.
• При подтипе 3б рестрикция "функциональная" и полноценное смыкание створок не может происходить, поскольку в систолу митральная створка подтягивается в направлении верхушки левого желудочка, это может быть следствием дилатации и / или смещения папиллярных мышц. Этиологическим фактором возникновения подтипа 3б часто является ишемия сердца, и в таких случаях употребляют термин "митральная недостаточность ишемического генеза". При подтипе 3б движение створки в диастолу нормальное.

Недостаточность митрального клапана 3 степени имеет такие симптомы:

• Увеличение печени.
• Появление отеков.
• Кашель.
• Повышение венозного давления.

Поражение 4 типа относят к тяжелому пороку сердца. Проявляется последняя степень регургитацией до верхней части предсердия. При установке этой степени пациент становится хирургическим и ему необходима медикаментозная коррекция.

Определение тяжести заболевания

Если пациенту планируют выполнять вмешательство на сердечной мышце, предоперационная оценка степени недостаточности митрального клапана с применением чреспищеводного датчика дает ответ на три ключевых вопроса:

• Насколько тяжелой является патология?
• Каков механизм заболевания и где именно проявляется поражение?
• Можно ли выполнить хирургическую пластику (коррекцию)?

Выраженность недостаточности клапана иногда классифицируют как тривиальную, легкой степени, средней тяжести и тяжелую. Это соответствует классификации от 1+ до 4+.

Двумерное исследование часто позволяет заподозрить, что существует недостаточность выраженной степени. Некоторые находки могут непосредственно указывать на это.

Например, признаками могут быть:

• существенное нарушение смыкания створок.
• структурная аномалия створки.
• гемодинамические последствия тяжелой митральной недостаточности (объемные перегрузки левой части сердца или признаки легочной гипертензии).

Для определения тяжести недостаточности митрального клапана применяются методы:

• Подробное двумерное исследование сердца чрезвычайно важно для точной локализации поражения.
• Цветная допплерография остается самым легким и лучшим методом для скрининга наличия МН, поскольку этот метод имеет высокую чувствительность и специфичность.
• Спектральная допплерография также позволяет провести оценку тяжести недостаточности.

Как только устанавливается наличие тяжелой недостаточности, следующим является определение механизма митральной регургитации и точной локализации поражения, чтобы можно было сформулировать соответствующий план хирургического вмешательства. Точная локализация поражений требует систематического исследования с использованием двумерного изображения. Цель системного исследования митрального клапана - получить многочисленные изображения всех частей клапана и идентифицировать каждый сегмент створок.

Проблемы, которые могут возникнуть при диагностике

Пациенты с недостаточностью митрального клапана в сердце часто имеют нетипичные камеры, и сердечная анатомия является искаженной. Это может затруднять выполнение чреспищеводной эхокардиографии, поскольку меняется вид различных ультразвуковых сечений из сердца.

Изменения преднагрузки, постнагрузки, сократительной способности и податливости миокарда могут оказывать существенное влияние на вид струи регургитации. Кроме того, в операционной на все названные факторы может влиять общая анестезия. Несколько авторов задокументировали, что тяжесть митральной недостаточности снижается минимум на 1 + после индуцирования анестезии. Эти изменения наименее выражены при обрывах створок клапана и наиболее выражены у пациентов с функциональной формой заболевания.

Изменение состояния других клапанов также может влиять на митральную регургитацию. Например, у пациентов при наличии значимого аортального стеноза тяжесть митральной регургитации преимущественно уменьшается после замены аортального клапана, поскольку снижается давление в левом желудочке. Поэтому врач, который оценивает тяжесть недостаточности митрального клапана, должен хорошо знать клинические состояния, имеющиеся на момент обследования.

Лечение митральной недостаточности

Назначение лечения недостаточности митрального клапана возможно после установления степени тяжести и от того, в какой из пяти стадий находится развитие заболевания.

Две начальные стадии – первой степени (компенсации) и умеренная (субкомпенсации) – не требуют сколько-нибудь серьезного вмешательства. Симптомы практически не проявляются или их можно почувствовать при интенсивных физических нагрузках. На этих ступенях большую роль играют профилактические мероприятия.

Третья стадия – декомпенсации – отличается явными нарушениями сердечной деятельности, особо проявляющимися после физического напряжения. При появлении признаков недостаточности митрального клапана может быть применено оперативное лечение. В это время пациентам, обычно, назначают:

• препараты против аритмии;
• вазодилататоры, уменьшающие тонус артериол и снижающие напряжение стенок аорты;
• лекарства, снижающие периферическое сосудистое сопротивление;
• антиагреганты и антикоагулянты с целью нормализовать свертываемость крови и образование тромбов;
• нитраты, снижающие ток крови к правому предсердию и уменьшающие нагрузку на него;
• антибиотики, предотвращающие повторные ревматические атаки.

Терапия на этом шаге направлена на подготовку к возможному оперативному вмешательству.

Четвертая стадия (дистрофическая) – подразумевает выполнение обязательных хирургических операций. На этой ступени нарушается функционирование сердечной мышцы, что ведет к ухудшению кровоснабжения, беспокоят одышка, отеки и нарушения работы внутренних органов.

Пятая (терминальная) стадия, как правило, уже не поддается медикаментозному и хирургическому вмешательству из-за возникших нарушений. Назначаются препараты, лишь облегчающие состояние, но не влияющие на продолжительность жизни.

Хирургическое лечение недостаточности митрального клапана 1, 2 степени не требуется, в отличие от 3 и 4 степени.

Оперативное вмешательство подразделяется на два вида:

1. Пластика клапана – позволяет провести реконструкцию собственного клапана путем пластики створок и корректировки длины хорд. В этом случае никакого медикаментозного лечения после пластики не назначают вовсе или оно длится до трех месяцев в зависимости от показаний.
2. Протезирование – замена собственного клапана на аналог из биологического (аорта животного) или искусственного материала (медицинские сплавы). В первом случае протез работает сроком до десяти лет, абсолютно бесшумен. Прием препаратов, направленный на регулирование свертываемости крови, не назначается. Во втором случае протез служит до двадцати лет, работает со звуком, напоминающим тиканье часового механизма. Требуется прием антикоагулянтов до конца жизни.

Категорическим ограничением к проведению любых операций является наличие тяжелых болезней, способных привести к опасным осложнениям и летальному исходу.

Прогноз

Прогноз при лечении недостаточности митрального клапана 1, 2 степени благоприятный при условии постоянного наблюдения у лечащего врача и соблюдения рекомендаций. В этом случае человек сохраняет свою способность к труду. Для женщин диагноз не является противопоказанием к беременности и вынашиванию ребенка.

Обследование достаточно проводить один раз в год с помощью УЗИ. Поскольку 1 стадия очень затруднительно диагностируется, то пациентам рекомендовано своевременно приходить на прием и выполнять назначения врача.

Прогноз при недостаточности митрального клапана 3 и 4 степени во многом зависит от течения заболевания. Если есть присоединение инфекции, то это может привести к нарушениям в работе системы кровообращения. Также хроническая форма патологии имеет неблагоприятный прогноз. Опасность на данных этапах составляет появление сердечной недостаточности. Статистика показывает, что практически все пациенты проживают более 5 лет, а 4/5 от общего числа – более 10 лет.

Профилактика

Даже при лечении недостаточности митрального клапана 1, 2, 3 степени может происходить рецидив патологии. Поэтому если у человека не проявляются симптомы, то профилактику все равно необходимо проводить.

Данный недуг является опасной патологией, поэтому крайне важно выполнять мероприятия, предупреждающие его возникновение.

Профилактика митральной недостаточности подразделяется на такие виды:

• первичная – для предотвращения болезни;
• вторичная, которая применяется при вхождении заболевания в хроническую форму.

Правила первичной профилактики:

• предупреждение возникновения заболевания путем повышения иммунитета, проведения закаливающих мероприятий;
• избегание стрессовых ситуаций;
• предупреждение возникновения инфекционного эндокардита;
• своевременное определение симптомов и начало лечения при первых клинических признаках, чтобы не спровоцировать развитие порока сердца;
• ограниченная физическая активность;
• систематические консультации кардиолога и ревматолога;
• отказ от вредных привычек;
• обязательное лечение таких инфекционных очагов, как кариес и воспаление миндалин.

Вторичная профилактика предусматривает предотвращение развития болезни. Для этого специалист (ревматолог, кардиолог или кардиохирург) назначает медикаментозные препараты, направленные на такое действие:

• улучшение кровоснабжения тканей сердца;
• расширение кровеносных сосудов;
• увеличение числа сокращений сердечной мышцы;
• снижение высокого артериального давления.

Также врач по показаниям назначает гликозиды, мочегонные средства и антибиотики.

Работа сердца во многом зависит от наличия врожденных и приобретенных патологий. Не все люди знают, что простые инфекционные заболевания могут спровоцировать развитие порока сердца. Если диагностирована недостаточность митрального клапана 1 степени, то заболевание требует последующих консультаций у специалиста и выполнения всех рекомендаций. Можно сказать, что при правильном своевременном лечении жизнь человека можно продлить.