Вегетативное состояние человека, или иначе - апаллический синдром, - это продолжительное и не связанное со сном специфическое состояние, возникающее при выходе из комы. За счет сохранения функций промежуточного мозга, у человека остается весь набор условных рефлексов, в том числе, сохранение циклов сна и бодрствования. Считается, что в период нахождения в вегетативном состоянии человек не осознает себя и окружающие события, но так ли это на самом деле и что по этому поводу думают крупные специалисты медицины?
Аппалический синдром
Нередко можно даже в научных кругах услышать выражение, что «человек пришел в себя из затяжной (тяжелой) комы», однако такая постановка вопроса неверна в корне, потому что человек из длительной комы может выйти только в вегетативное состояние и никуда больше. Кома – это глубокая спячка мозга, но она не может быть постоянным фактором, она обязательно заканчивается.
При незначительных травмах головы или нетравматичных ситуациях выход из комы действительно возможен без всяких дополнительных промежуточных фаз. Но чем тяжелее и серьезнее было событие, повлекшее выпадение из сознания, тем, соответственно, тернистее будет путь возвращения.
Фазы вегетативного состояния
Условно вегетативное состояние человека после комы (что значит – после перехода из острого периода в выжидательный) делится на две последовательные фазы:
- персистирующую – когда аппалическая форма длится менее 30 дней и врачами даются самые оптимистичные прогнозы;
- перманентную – срок нахождения в овощеподобном положении свыше месяца.
Если сравнить вегетативное состояние человека с комой, то, конечно, это положение можно назвать относительным сознанием, однако всегда ли качество сознания «вегетатика» одинаково? Оказывается, нет.
Типы вегетативного состояния
Неоднородность той промежуточной стадии, в которой оказался беспомощный человек, тоже имеет свою классификацию, привести которую полностью в рамках одной статьи невозможно. Вот только основные случаи, описанные в медицине:
- периоды сон-бодрствование – вся жизнедеятельность больного заключена в основных рефлексах, не связанных с пониманием окружающейся действительности;
- акинетический или гипокинетический мутизм – пациент вполне понимает каждое слово из обращенных к нему, но не в состоянии выразить это внешне;
- тотальная афазия – в мозгу больного создаются собственные образы и события, не связанные с действительностью, ими он живет; реакции на окружающий мир отсутствуют;
- locked-in – одно из самых сложных для больного положений, когда он находится в полном сознании и даже пробует общаться, двигая глазами, но это происходит почти незаметно для окружающих.
О последнем случае вегетативного состояния человека поговорим позже подробнее.
Жизнь после комы – что такое «малое сознание»
Промежуточное состояние между комой и возвращением сознания не определено никакими срокам. Этот период может длиться месяцы, и тогда врачи говорят об «устойчивом» вегетативном процессе, а может завершиться лишь со смертью больного, и тогда речь пойдет уже о «хронической» форме. Правда, в последнее время эта классификация посткоматозных состояний дополнилась еще одним, названным «малым сознанием», когда больной начинает «просыпаться», но вспышками, сложно отделимыми от моторных рефлекторных движений, свойственных аппалическому синдрому.
Переход в «малое сознание» - это уже третье звено в цепочке, определить которое крайне важно, так как это буквально означает, дадут ли человеку шанс на выживание или нет. По нормам современной медицины, пребывание человека в коме или вегетативном состоянии больше года (после черепно-мозговой травмы) или свыше 3 месяцев (если причиной выпадения из сознания был инсульт или инфаркт) означает полное умирание всех функций, отвечающих за возвращение к нормальной жизни. То есть сохранение жизнеобеспечения работы сердца признается неоправданным, и пациента отключают от приборов.
Отделить «малое сознание» от рефлекторного «вегетативного» и по сегодняшний день не представляется возможным. Для примера, приведем статистику врачебных ошибок на момент разделения двух состояний – это 50%, то есть половина всех случаев поставленного диагноза. Подобная шокирующая статистика не может стать допустимой погрешностью медицины, поэтому на данный момент разработке методики для точного определения переходных фаз сознания больного после комы посвящено много научных трудов.
Причины
Среди причин, провоцирующих коматозную, а впоследствии - и вегетативную «спячку», выделяют травматичные и нетравматичные. К первым всегда относятся открытые или закрытые черепно-мозговые травмы от удара или падения, у вторых этиологический список гораздо шире:
- инсульт;
- токсическое отравление;
- следствие аллергии на наркоз или медицинская ошибка при введении анестезирующего препарата;
- инфекционные возбудители, проникшие в мозг;
- кислородное голодание (асфиксия);
- внутреннее кровотечение мозга;
- остановка сердечной деятельности, инфаркт.
По медицинской статистике, люди, вышедшие из вегетативного состояния после ишемического поражения мозга, только в 4% всех случаем могут вернуться к тому образу жизни, который они вели до комы. После черепно-мозговых травм именно ишемия является самой частой причиной перехода человека в аппалическую форму сознания.
Клиническая картина
Физикальная диагностика больного, позволяющая сделать выводы о нахождении последнего в вегетативном состоянии, должна выявить следующие факторы:
- больной не реагирует на обращенную к нему речь, а на боль или прикосновение отвечает рефлекторными движениями конечностей, стонами;
- полное отсутствие речи, в том числе и осмысленных звуков, имеющих целевое назначение;
- даже в тот момент, когда глаза пациента открыты, взгляд не фокусируется ни на окружающих людях, ни на предметах;
- дефекация и мочеиспускания происходят у больного непроизвольно.
При этом отмечаются и оцениваются врачами, как оставшиеся в неизменном виде, следующие функции организма:
- деятельность сердца и сосудов;
- работа органов пищеварения;
- дыхательная активность.
Также физикальная диагностика содержит элементы тестирования моторных функций – анализируется, как больной ест, пережевывая и глотая пищу, двигает конечностями в ответ на болевые раздражители. В норме при аппалическом синдроме такие действия, как подергивания веками, моргание, открывание глаз на световые вспышки или громкие звуки, смеживание век, зевание, присутствуют. Сохраняется рефлекс захвата предмета, которым прикасаются к раскрытой ладони больного, поджимание ног на притрагивание к ступням.
«Закрытый человек»
Синдром locked-in - одно из самых загадочных явлений вегетативного состояния человека. Что чувствует, что слышит и как воспринимает мир больной, попавший в капкан собственного тела, поведал всему миру бельгиец Ром Хоубен. Молодой человек оказался обездвижен после автокатастрофы и более 23 лет провел, подключенный к аппаратуре, как безнадежный «вегетатик», обязанный продолжением своей жизни тому же человеку, который ее и подарил, – матери.
Женщина все это время боролась за то, чтобы ее сына признали жизнеспособным организмом, однако профессору медицины Стивену Лорису удалось доказать большее – что все эти годы сознание больного сохраняло полную ясность. По словам несчастного, 23 года он пытался достучаться до окружающих, подавая им знаки, что все слышит и понимает, но их никто не замечал.
Синдром locked-in визуально даже более похож на кому, чем стандартное вегетативное состояния, и сколько человек может прожить в таком положении – едва сохраняя способность двигать глазными яблоками, не может сказать никто, но скорее, до тех пор, пока консилиумом и родственниками не будет принято решение отключить его от аппарата жизнеобеспечения. И еще один чудовищный факт, приведенный врачебной статистикой, – оказывается, около 40% всех коматозников, которые даже пищу не могут проглатывать самостоятельно и питаются через трубку, понимают все сказанное при них. Так неужели почти половина тех, кто кажется нам безнадежно утраченными, на самом деле отчаянно пытаются достучаться до окружающих из того слоя жизни, что мы называем вегетативным состоянием? Где душа человека, запертого в себе, и как понять, что это не кома?
Диагностика
Даже не взирая на большой процент допустимой погрешности, диагностика на уточнение состояния, в котором находится человек с подозрением на кому, проводится очень тщательно. В первую очередь всесторонне исследуется причина патологического выпадения из сознания, затем – проверка сохранившихся функций организма и рефлексов.
Аппаратная диагностика проводится посредством МРТ-оборудования или КТ, что позволяет рассмотреть уровень повреждения мозга и оценить поступающие электрические импульсы из различных отделов мозга. К моменту постановки окончательного диагноза зачастую привлекаются нейрохирург и реаниматолог. Если подтверждается аппалический синдром, больной полностью поступает в ведомство реаниматолога, который и занимается дальнейшим лечением человека в вегетативном состоянии.
Лечение
Любое лечение подразумевает возвращение больного в первоначальное положение, предшествующее болезни, однако в случае с «вегетатиками» такое возможно только на самых ранних этапах угасания мозговой деятельности. В противном случае, даже если пациента удается «поставить на ноги», полноценную жизнь вести он уже не сможет и придется смириться с потерей многих функций организма.
Препаратное лечение больного заключается в приеме общих поддерживающих и стимулирующих средств:
- ноотропов;
- витаминов;
- препаратов, улучшающих кровообращение;
- нейропротекторов.
Традиционный восстанавливающий курс включает в себя также массажи для предотвращения образования пролежней и для сохранения качества моторных функций, физитерапию. Более современный подход, практикующийся в некоторых клиниках, предусматривает магнитно-волновую стимуляцию и электростимуляцию мозга. Побочные эффекты при этом недостаточно значительны, чтобы опираться на них, отказывая человеку в возможности вернуться к нормальной жизни.
