Болезнь Грейвса - аутоиммунное заболевание щитовидной железы. Характеризуется гипертиреозом, диффузным зобом и экзофтальмом. Чаще встречается у женщин 30-50 лет. Имеется генетическая предрасположенность. Развитию способствуют стрессы, инфекции, травмы. Многообразные симптомы связаны с избытком гормонов щитовидки.
Для лечения используются антитиреоидные препараты, бета-блокаторы, гормоны. Проводится радиойодтерапия. При неэффективности - операция. Осложнения - тиреотоксический криз, нарушения ритма. Прогноз при правильном лечении благоприятный. Рассмотрим подробнее причины, диагностику, консервативное и хирургическое лечение болезни Грейвса.
Причины и механизмы развития заболевания
Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса) - это аутоиммунное заболевание щитовидной железы, обусловленное избыточной секрецией тиреоидных гормонов. Заболевание имеет наследственную предрасположенность и развивается под воздействием провоцирующих факторов, таких как стресс, инфекции, травмы.
В основе патогенеза лежит нарушение иммунной толерантности организма и развитие аутоиммунной реакции, направленной против антигенов щитовидной железы. Образуются аутоантитела к рецептору ТТГ, которые стимулируют синтез и выброс гормонов щитовидной железой, вызывая ее диффузную гиперплазию.
Таким образом, причинами болезни Грейвса являются генетическая предрасположенность и иммунологические нарушения на фоне воздействия провоцирующих факторов. Ключевым звеном патогенеза выступает повышенная продукция аутоантител, стимулирующих функцию щитовидной железы.
Клинические проявления болезни Грейвса
Основными симптомами болезни Грейвса являются гипертиреоз, диффузное увеличение щитовидной железы (зоб) и экзофтальм. Так как гормоны щитовидной железы участвуют во многих физиологических процессах, избыток этих гормонов приводит к многочисленным нарушениям в организме.
Наиболее характерные симптомы болезни Грейвса:
- Повышенная возбудимость, раздражительность, бессонница
- Снижение массы тела при повышенном аппетите
- Учащенное сердцебиение, одышка при физической нагрузке
- Мышечная слабость, утомляемость
- Тремор конечностей
- Потливость, непереносимость жары
- Нарушения менструального цикла у женщин
При тяжелом или длительно текущем течении могут возникать сердечная недостаточность, остеопороз, поражения печени и почек. Возможно развитие эндокринной офтальмопатии. Прогрессирующая болезнь Грейвса может привести к летальным исходам.
Диагностика диффузного токсического зоба
Диагноз - болезнь Грейвса устанавливается на основании данных анамнеза, клинической картины и результатов лабораторно-инструментального обследования:
- При сборе анамнеза выясняют наличие жалоб на повышенную возбудимость, сердцебиение, потливость, похудание, нарушения сна. Отмечаются данные о перенесенных стрессах, инфекциях, травмах, наследственной отягощенности по аутоиммунным и эндокринным заболеваниям.
- При осмотре обращают внимание на увеличение щитовидной железы, экзофтальм, тахикардию, артериальную гипертензию, тремор пальцев рук, похудание, гипергидроз.
- Обязательными являются следующие лабораторные и инструментальные исследования:
- Определение уровня тиреоидных гормонов (Т3, Т4)
- Определение уровня ТТГ
- Определение антител к ТТГ и тиреопероксидазе
- УЗИ щитовидной железы с цветным допплеровским картированием
- Радиоизотопное сканирование щитовидной железы
- ЭКГ, холтеровское мониторирование
Результаты исследований при болезни Грейвса:
| Повышение уровня Т3 и Т4 | Снижение уровня ТТГ |
| Наличие аутоантител (АТ-ТТГ, АТ к ТПО) | Диффузное увеличение щитовидной железы |
| Усиленный кровоток по данным УЗИ и сцинтиграфии | Тахикардия по ЭКГ |
Совокупность характерных данных анамнеза, симптомов и результатов обследования позволяет достоверно диагностировать у пациента болезнь Грейвса.
Консервативное лечение мерказолилом и радиойодтерапия
Основу консервативной терапии болезни Грейвса составляет медикаментозное лечение антитиреоидными препаратами, в первую очередь тиамазолом (мерказолилом). Целью является подавление функции щитовидной железы для достижения эутиреоидного состояния:
- Начальная доза мерказолила составляет 30-40 мг в сутки, иногда до 60-80 мг. Далее осуществляется постепенное снижение дозы до поддерживающей 10-15 мг в сутки на протяжении 1-2 лет. Коррекция дозировки проводится под контролем гормонального профиля и клинических показателей. Необходим регулярный контроль картины крови.
- Дополнительно назначают β-блокаторы для контроля тахикардии, седативные препараты, глюкокортикоиды. Побочные эффекты мерказолила включают аллергические реакции, лейкопению.
- Методом выбора для пациентов с рецидивирующим течением, а также при наличии противопоказаний или непереносимости тиамазола, является радиойодтерапия. Она подавляет функцию щитовидной железы путем введения в организм радиоактивного йода I-131.
- Перед радиойодтерапией болезни Грейвса пациент получает антитиреоидные препараты для достижения эутиреоза, после чего вводится радиоактивный препарат в капсулах. Средняя активность дозы составляет 550 МБк (15 мКи).
Осложнениями радиойодтерапии могут быть развитие гипотиреоза и обострение офтальмопатии. Эффект лечения наступает постепенно в течение нескольких месяцев после приема препарата.
Хирургическое лечение диффузного токсического зоба
Показаниями к оперативному лечению болезни Грейвса являются: аллергические реакции или лейкопения на фоне приема тиамазола, большие размеры зоба (III-IV степень), тяжелые нарушения ритма сердца, выраженное увеличение зоба на фоне терапии тиамазолом.
Перед операцией необходимо достичь стойкой компенсации заболевания консервативными методами, иначе в послеоперационном периоде возможно развитие тиреотоксического шторма - резкое обострение симптомов гипертиреоза.
Существуют следующие виды оперативных вмешательств:
- Субтотальная резекция щитовидной железы - удаление 80-85% ткани
- Тотальная тиреоидэктомия - полное удаление щитовидной железы
- Гемитиреоидэктомия - удаление одной доли щитовидной железы
Наиболее часто выполняется субтотальная резекция. Преимуществами данного подхода являются сохранение части ткани щитовидной железы и меньший риск развития стойкого гипотиреоза в послеоперационном периоде.
После субтотальной резекции у 20-30% пациентов сохраняется эутиреоидное состояние и отсутствует необходимость в постоянной заместительной гормонотерапии. У остальных больных требуется пожизненный прием препаратов левотироксина.
Тотальная тиреоидэктомия показана при тяжелых, угрожающих жизни формах болезни Грейвса, а также при наличии подозрения на злокачественное перерождение узлов в щитовидной железе. Данное вмешательство всегда требует последующей заместительной терапии тиреоидными гормонами.
Гемитиреоидэктомия может применяться при одностороннем поражении щитовидной железы для снижения объема оперативного вмешательства. Эффект от этой операции менее стабилен и предсказуем.
Наиболее оптимальным хирургическим методом лечения диффузного токсического зоба при болезни Грейвса в настоящее время считается субтотальная резекция щитовидной железы, обеспечивающая стойкий эффект с минимальным риском осложнений.
Лечение офтальмопатии и других осложнений
Одним из наиболее опасных осложнений болезни Грейвса является эндокринная офтальмопатия, характеризующаяся поражением ретробульбарной клетчатки и экстраокулярных мышц с последующим развитием экзофтальма.
Для лечения офтальмопатии используется комплексный подход:
- Глюкокортикостероиды перорально и ретробульбарно
- Моноклональные антитела (ритуксимаб, тепротумумаб)
- Лучевая терапия орбиты малыми дозами
- Хирургическое лечение при выраженном экзофтальме
Препаратом выбора считается тепротумумаб. Он подавляет аутоиммунное воспаление и активность офтальмопатии в 80% случаев. Возможные побочные эффекты включают реакции в месте инъекций, мышечную слабость.
Другими тяжелыми осложнения болезни Грейвса могут быть сердечно-сосудистая недостаточность, гепатит, остеопороз. Требуется проведение патогенетической и симптоматической терапии данных состояний на фоне лечения основного заболевания.
При развитии осложнений болезни Грейвса ведение пациентов должно осуществляться с привлечением узких специалистов - офтальмологов, кардиологов, гепатологов и др.
Особенности течения и терапии у беременных
Беременность у женщин с болезнью Грейвса сопряжена с высокими рисками для матери и плода. Наблюдается ухудшение течения основного заболевания, возрастает вероятность развития тиреотоксического криза и преждевременных родов.
Основой терапии во время беременности является прием антитиреоидных препаратов. Предпочтение отдается пропилтиоурацилу, поскольку тиамазол проникает через плацентарный барьер и может оказывать угнетающее действие на функцию щитовидной железы плода.
- Доза препаратов подбирается индивидуально под контролем ТТГ и свободного Т4 с целью поддержания их уровня в пределах референсных значений для беременных.
- В III триместре рекомендуется снижение дозы антитиреоидных препаратов или полная отмена из-за риска развития гипотиреоза плода непосредственно перед родами.
- β-адреноблокаторы назначаются по показаниям для контроля материнской тахикардии. Противопоказан прием йодидов и йодсодержащих препаратов.
- Радиойодтерапия болезни Грейвса во время беременности и грудного вскармливания категорически противопоказана!
Ведение беременных с болезнью Грейвса требует осторожного подхода к назначению и дозировке лекарственных препаратов при обязательном контроле функции щитовидной железы матери и плода.
Профилактика обострений и рецидивов
Для предотвращения обострений и рецидивов болезни Грейвса важно придерживаться рекомендаций врача, соблюдать режим приема препаратов и проходить регулярные обследования. Кроме того, положительный эффект дают:
- Исключение факторов, провоцирующих обострение - стрессов, инфекций, приема йодсодержащих препаратов, переохлаждения и перегрева
- Здоровый образ жизни - рациональное питание, физическая активность, отказ от вредных привычек
- Поддержание психоэмоционального равновесия - релаксация, аутотренинг, медитация, йога
- Прием иммуномодуляторов и адаптогенов по рекомендации врача
Своевременное выявление и лечение сопутствующих заболеваний, в том числе аутоиммунных, также снижает риск обострений. Кроме того, важно избегать чрезмерных физических и эмоциональных нагрузок.
Прогноз при своевременном лечении
При соблюдении рекомендаций врача и своевременном начале терапии прогноз при болезни Грейвса в целом благоприятный. При адекватном лечении удается достичь стойкой ремиссии, однако полного излечения пока не существует.
- У 75-80% пациентов на фоне приема тиреостатиков, таких как мерказолил, удается компенсировать функцию щитовидной железы и купировать симптомы тиреотоксикоза. После отмены препаратов у части больных развивается стойкая ремиссия, у других возможны рецидивы гипертиреоза.
- После радиойодтерапии ремиссия достигается у 70-90% пациентов, рецидивы развиваются значительно реже. Однако существует риск развития гипотиреоза и необходимость пожизненной заместительной терапии тироксином.
- При хирургическом лечении также отмечается высокая частота стойкой ремиссии, но есть вероятность рецидива болезни Грейвса на оставшейся ткани щитовидной железы. Кроме того, после операции часто требуется пожизненный прием препаратов тироксина.
Несмотря на хороший прогноз, полное выздоровление после болезни Грейвса наступает не всегда. Пациентам необходимо регулярно наблюдаться у эндокринолога, соблюдать рекомендации и пристально следить за состоянием здоровья, чтобы вовремя выявлять и купировать обострения заболевания.
Выводы
Болезнь Грейвса представляет собой аутоиммунное заболевание щитовидной железы, характеризующееся диффузным токсическим зобом, гиперпродукцией гормонов и развитием тиреотоксикоза. Заболевание чаще развивается у женщин в возрасте 30-50 лет, отмечается наследственная предрасположенность.
- В основе патогенеза лежит поражение щитовидной железы Т-лимфоцитами и аутоантителами, что приводит к гиперфункции органа. Развивается триада симптомов - диффузное увеличение щитовидной железы, гипертиреоз и экзофтальм.
- Диагностика включает лабораторное и инструментальное обследование, позволяющее подтвердить наличие тиреотоксикоза и аутоиммунного процесса.
- Лечение начинают с назначения тиреостатиков, чаще мерказолила, для подавления функции щитовидной железы. Альтернативой является радиойодтерапия или оперативное лечение.
При адекватной терапии прогноз благоприятный, удается достичь стойкой ремиссии. Однако полное излечение наступает не всегда, возможны рецидивы заболевания. Необходимы регулярное наблюдение у эндокринолога и соблюдение всех рекомендаций для профилактики обострений болезни Грейвса.
