Многие из нас не раз видели стариков со скрученными пальцами и опухшими суставами на руках. Таким людям тяжело выполнять даже очень простые действия – застегнуть пуговицу, удержать ложку с супом, набрать телефонный номер. Эти признаки ревматоидного артрита возникают не сразу, а через годы от начала заболевания. Недуг поражает не только суставы рук, но и ног. Если заболевание затронуло колени, человеку очень трудно передвигаться даже с тростью. Для него становится проблемой сесть, подняться по лестнице. Эти признаки ревматоидного артрита также свидетельствуют о поздней стадии заболевания. Не все знают, что от него даже можно умереть. Ежегодно в мире ревматоидный артрит уносит жизни около 50 000 человек. Рассмотрим, что вызывает данный недуг, какие у него признаки, как его нужно лечить.
Общая информация
Людям уже не одну тысячу лет известен ревматоидный артрит. Характерные признаки данного заболевания обнаруживаются на останках людей, живших 4500 лет до нашей эры. В наше время оно распространено по всей планете. Ревматиодным артритом болеют люди всех национальностей и этнических групп. Особенно часто оно встречается на территории Южной Америки и России. С чем это связано, ученые пока не выяснили. Но уже известно, что этой болезни женщины подвержены примерно в 3-5 раз чаще, чем мужчины.
Ревматоидный артрит некоторые считают недугом стариков, потому что у людей пожилого возраста он диагностируется чаще примерно в 5 раз, чем у молодых. В основном первые признаки ревматоидного артрита наблюдаются у людей в возрасте 40-50 лет.
Заболевание крайне редко развивается стремительно. Обычно оно протекает медленно, суставы разрушаются постепенно. Параллельно с патологическими изменениями в опорно-двигательном аппарате ухудшается работа многих систем организма, что без качественного лечения может привести к летальному исходу.
Причины
Многие люди уверены, что на развитие ревматоидного артрита (особенно на руках) влияет профессиональная деятельность, например, работа, при которой требуется длительное время выполнять манипуляции в холодной воде. Это мнение основано на том, что у таких работников чаще всего на кистях рук появляются симптомы ревматоидного артрита. Причины возникновения недуга, к сожалению, медиками пока точно не установлены. Неблагоприятные условия труда лишь способствуют его появлению. Однако ревматоидный артрит не относится к заболеваниям, возникающим из-за переохлаждения.
Есть версия, что оно связано с бактериальными либо с вирусными инфекциями, однако на практике она не подтверждается.
Многие ученые предполагают, что основа его появления – нарушение работы иммунной системы. У здорового человека вдруг лимфоциты, призванные защищать от всевозможных инфекций, начинают считать чужеродными агентами собственные абсолютно здоровые клетки, располагающиеся в синовиальной жидкости суставов. Это приводит к запуску механизма иммунной защиты.
Это является на сегодняшний день основной версией, объясняющей причины ревматоидного артрита. Симптомы недуга проявляются далеко не сразу. Какое-то время клетки пытаются работать в прежнем режиме, но запущенный механизм остановить нельзя. Можно лишь замедлить его активность. В этом заключается основная задача врачей, назначающих курс терапии страдающих ревматоидным артритом.
Факторы риска
Стартом для развития заболевания могут стать самые разные состояния и ситуации. Медики разделили их на три группы:
1. Наследственность. Она определяет генетическую предрасположенность человека к аутоиммунным реакциям. Известно, что первые визуальные признаки ревматоидного артрита наблюдаются у носителей антигенов группы MHC II, то есть HLA DR4 и HLA DR1. В дальнейшем рентген, как правило, подтверждает наличие разрушительного процесса в суставах у таких пациентов.
2. Инфекции. К этой группе относятся вирусы:
- Гепатита В.
- Опоясывающего лишая.
- Эпштейна - Барр.
- Простого герпеса.
- Парамиксовирусы (вызывают корь, паротит, респираторно-сенцитиальные инфекции).
- Цитомегаловирус.
- Ретровирусы.
Все они влияют на развитие ревматических недугов, выступающих в качестве осложнения основного заболевания.
3. Прочие факторы, которые могут стать пусковыми:
- Переохлаждение.
- Интоксикация.
- Стресс.
- Некоторые продукты и медикаменты.
- Гиперинсоляция (состояние, подобное тепловому удару).
- Регулярное переутомление.
- Другие факторы, приводящие к сбою в функционировании иммунной системы.
Ученые выяснили, что продолжительное кормление грудью (больше года) значительно снижает риск возникновения ревматоидного артрита.
Строение сустава
Первые симптомы ревматоидного артрита появляются в основном через несколько месяцев (у некоторых людей через годы) после возникновения заболевания.
Чтобы понять, как все это время развивается патологический процесс в суставе, нужно вспомнить его строение. Если не углубляться в детали, можно сказать, что сустав представляет собой подвижное сочленение двух костей, головки которых покрыты синовиальной оболочкой, хрящом и синовиальной капсулой. Между ними имеется небольшой зазор, наполненный суставной жидкостью. Ее роль – смазывать хрящ и оболочку сустава при движении, а также питать хрящи.
Синовиальная жидкость представляет собой сложное вещество, включающее много разных компонентов. До 40% ее состава приходится на синовициты. Это специфические клетки, выполняющие важные функции.
Синовициты есть двух типов – А и В. Клетки типа А - макрофагоподобные. Их роль – поглощать ненужные компоненты в синовиальной жидкости. Клетки В - фибробластоподобные. Они выделяют в синовиальную жидкость ряд веществ, которые смазывают суставные поверхности и питают хрящи.
Патогенез
Предположительно, когда происходит сбой в функционировании иммунной системы, синовициты получают ошибочную команду. Клетки В прекращают выделять полезные вещества и приобретают функции магрофагов. Клетки А начинают продуцировать в синовиальную жидкость цитокины, запускающие дальнейшие реакции в клетках В. Эти синовициты выделяют интерлейкин 1 и факторы некроза опухоли, что приводит к активации Т-хелперов.
Следующий шаг в развитии заболевания – скопление Т-хелперов в синовиальной оболочке и одновременно в синовиальной жидкости, где они начинают весьма активно выделять интерфероны – белки, которые должны продуцироваться при вторжении вируса.
То есть клетки ведут себя так, словно в сустав проникла инфекция.
На этом этапе уже могут проявиться первые симптомы ревматоидного артрита в виде болезненных ощущений при движении, небольшой припухлости сустава.
Заболевание продолжает прогрессировать. Активированные Т-хелперами макрофаги и моноциты выделяют в синовиальную жидкость целый ряд прововоспалительных цитокинов, включая ИЛ-8. Он становится причиной повышенной концентрации нейтрофилов, которые призваны путем фагоцитоза уничтожать чужеродные микроорганизмы (вирусы, бактерии).
Особенно опасен цитокин ИЛ-1, являющийся медиатором воспаления.
На этой стадии появляются более яркие признаки ревматоидного артрита у женщин и мужчин, такие как лихорадка, значительные боли в суставах.
Фактор некроза опухоли способствует появлению молекул адгезии, что влечет экссудацию и похудение больного.
В дальнейшем цитокин I 16 активирует В-лимфоциты. У больных в синовиальной жидкости и в крови возрастает концентрация IgG и IgM.
В результате всех этих сложных реакций и взаимодействий в суставе образуется паннус. Это ткань с признаками опухолеподобного роста. Она внедряется в хрящи и в поверхности костей суставов, где образует эрозии.
Эти деформации соответствуют 3 стадии ревматоидного артрита. Рентгенологический признак данного состояния отлично виден на рентгеновских снимках.
IgG, входящий в иммунный комплекс, образовавшийся в крови, взаимодействует с ревматоидными факторами. В итоге у больных активируется комплемент и повреждается микроциркулярное русло. Это является причиной возникновения висцеральных (проявляющихся во многих органах) признаков ревматоидного артрита.
Классификация
Различают несколько видов и форм ревматоидногго артрита, которые основаны на клинических показателях, лабораторных и аппаратных исследованиях.
По клиническим проявлениям выделяют четыре стадии:
- Очень ранняя (до появления первых симптомов проходит полгода и менее от начала заболевания).
- Ранняя (срок появления симптоматики от полугода до года).
- Развернутая (признаки становятся заметны через год после начала патологического процесса).
- Поздняя (через 2 года и позже начинают появляться первые признаки недуга).
По активности прогрессирования симптоматики выделяют 4 степени заболевания. При этом используют, так называемый, калькулятор DAS 28. Для расчетов учитывают количество опухших и болезненных суставов, активность развития патологии и функциональные возможности пациентов. В результате получают цифры в интервале от нуля до каких-то значений. Эти результаты и определяют степень ревматоидного артрита у пациента:
- 0 – ремиссия (согласно калькулятору DAS 28, значение ниже 2,6).
- 1 – низкая (значение от 2,6 до 3,2).
- 2 – средняя (результат расчета от 3,2 до 5,1).
- 3 – высокая (выше 5,1).
По иммунологической характеристике:
- Ревматоидный фактор определяется серо-позитивный или серонегативный.
- Анти-ЦЦП различают серо-позитивный и серо-негативный.
По функциональности конечностей ревматоидный артрит подразделяют на четыре класса:
- I – у больного сохранены профессиональная и непрофессиональная деятельность. Разумеется, обслуживает он себя сам.
- II – сохранена только непрофессиональная деятельность. Больной может сам себя обслужить.
- III – нарушены все виды деятельности, но пациент еще способен сам себя обслужить.
- IV – любые виды деятельности нарушены. Больной обслужить себя сам не может.
Симптоматика
По неизвестным причинам именно с мелких суставов пальцев в подавляющем большинстве случаев начинается ревматоидный артрит. Первым признаком может быть боль и припухлость пораженного сустава, что вызвано отеком синовиальных сумок. У некоторых людей на коже в месте поражения наблюдается покраснение и повышение температуры. У многих пациентов появляется суставный синдром, означающий скованность по утрам конечности, в которой поражен сустав. Скованность может длиться до получаса. Продолжительность такого состояния зависит от того, насколько активно протекает разрушительный процесс.
У большинства пациентов в начале заболевания может повышаться температура тела, присутствуют симптомы интоксикации, наблюдаются утомляемость, раздражительность.
Важным признаком ревматоидного артрита является то, что воспаление на двух конечностях протекает симметрично. Если поражен, например, сустав на указательном пальце правой руки, то очень скоро подобный процесс разовьется в суставе указательного пальца левой руки. Причина такого явления пока не определена.
Как правило, развитие разрушительного процесса протекает монотонно, медленно. После лечения наблюдаются остаточные явления.
Только у некоторых пациентов ревматоидный артрит манифестирует остро или подостро, что означает стремительное развитие симптоматики.
У многих людей болезненная реакция в суставах на изменение погодных условий (дождь, похолодание и так далее) также является одним из признаков ревматоидного артрита. Симптомы заболевания - это не только деформация суставов, но и нарушения во многих системах организма:
- В сердечно-сосудистой. Могут развиться перикардит, атеросклероз, васкулит, гранулематозной поражение сердечных клапанов. Это проявляется болями в сердце, одышкой, сухим кашлем, похудением, общей слабостью, поражением гортани, органов зрения, слуха.
- В дыхательной системе. Часто развивается плеврит, характеризующийся болями в груди при дыхании, наклонах, кашле.
- На коже могут появиться сетчатое ливедо, ревматические узелки.
- Нервная система тоже страдает, если у человека начался ревматоидный артрит. Какие признаки об этом свидетельствуют? Больной жалуется на покалывание в пораженной конечности, онемение, потерю чувствительности кожи, трудности при сгибании/разгибании. В отдельных случаях может развиться воспаление спинного мозга (цервикальный миелит).
- Мочевыделительная система. У пациентов с ревматоидным артритом часто развиваются нефрит, амилоидоз, НПВП-нефропатия. Эти осложнения проявляются отеками, дизурией, болями в пояснице. В моче обнаруживается белок, а в плазме его значения становятся аномально низкими.
- Анализ крови больных выявляет, что показатель гемоглобина сильно понижен, а тромбоцитов значительно увеличен, что создает опасность закупорки кровеносных сосудов. Кроме того, в крови наблюдается пониженное содержание нейтрофильных гранулоцитов, что провоцирует частое возникновение ангины, гингивита, стоматита, пневмонии, межмышечной флегмоны и других опасных заболеваний.
Признаки ревматоидного артрита у женщин и мужчин практически идентичны. Разница в проявлении заболевания у представителей обоих полов может быть обусловлена биологической природой. Так, у дам чаще наблюдается повышенная утомляемость, перемены настроения. Кроме того, у некоторых возникают проблемы при месячных (они становятся более обильными). У мужчин заболевание может повлиять на снижение физической и половой активности.
Женщин больше беспокоят эстетические проблемы деформации пальцев. Некоторых такое положение дел может довести до нервного срыва. Мужчины (пока не сильно болит) из-за деформаций суставов не очень расстраиваются.
Ювенильный ревматоидный артрит
Выше отмечалось, что данное заболевание наблюдается в подавляющем большинстве случаев у взрослого населения. Однако ревматоидный артрит может развиться в юношеском и даже в детском возрасте. В таком случае он называется ювенильным.
Причины возникновения заболевания у детей те же, что и у взрослых. Основные симптомы тоже похожи. Это:
- Повышение температуры.
- Симптомы интоксикации.
- Опухание суставов.
- Трудности в выполнении движений.
- Снижение веса.
- Симметричность поражения суставов (один из основных признаков).
Однако у маленьких пациентов наблюдается несколько иная генетическая картина. Так, у них очень редко выявляются лейкоцитарные антигены HLA Dw 4 и HLA DRw 4, зато часто выявляются антигены HLA TMo, HLA Dw 7 и 8. Это дает ученым право предположить нозологическую самостоятельность заболевания.
В большинстве случаев у детей ревматоидный артрит протекает остро и подостро. При этом дети редко жалуются на скованность в конечностях по утрам и на боли в суставах, даже если они опухшие. Наиболее характерны для маленьких пациентов повышенная утомляемость, температура, плохой аппетит, похудение.
У детей редко наблюдается поражение суставов пальцев, но чаще страдают шейный отдел позвоночника и височно-нижнечелюстные суставы.
Последствиями этого недуга у детей являются отставание в росте и в физическом развитии, изменение фаланг пальцев (укорочение или удлинение), недоразвитие нижней челюсти и других частей скелета, расположенных возле пораженных суставов.
Диагностика
Ревматоидный артрит диагностируется на основании внешних симптомов и признаков. За основу взяты 11 критериев, предложенные Американской ревматологической ассоциацией:
1. Скованность по утрам.
2. Опухание сустава.
3. Болезненность при движении (отмечается хотя бы в одном суставе).
4. Симметричность деформаций.
5. Болезненность в других суставах, появившаяся через какое-то время.
6. Рентгенологические признаки.
7. Подкожные узелки.
8. Ревматоидные факторы в сыворотке крови.
9. Изменения в суставной жидкости, присущие ревматоидному артриту.
10. Изменения в синовиальной оболочке.
11. Ревматоидные узелки.
Вероятный ревматоидный артрит диагностируют, если у больного имеются 3 признака.
Определенный – если 5.
Классический – если 7 и более.
Также выполняют анализы:
- Крови.
- Синовиальной жидкости (берут пункцию).
- Фрагментов синовиальной оболочки (путем биопсии).
- Делают рентген.
По рентгенологическим признакам ревматоидный артрит диагностируется в 4 стадиях:
- Первая. Обнаруживаются признаки остеопороза (на снимках явно видна прозрачность костей на концах). Однако этот признак не является специфическим, так как такие изменения присущи многим заболеваниям костей и суставов.
- Вторая. К признаку остеопороза добавляется сужение щели между костями.
- Третья. На снимках видны эрозии костей. Этот рентгенологический признак 3-й стадии ревматоидного артрита является специфическим для данного заболевания и указывает на то, что болезнь развивается уже давно.
- Четвертая. Анкилоз (это появившаяся в результате сращения костей неподвижность суставов).
Лечение
При наличии признаков ревматоидного артрита лечение назначают по нескольким схемам, что зависит от степени проявления заболевания и активности его развития. Классическая схема включает:
- Нестероидные противовоспалительные («Индометацин», «Бутадион», «Ибупрофен», «Напроксен», «Вольтарен» в таблетках). Эти препараты действуют быстро. Уже через две - три недели больные замечают значительные улучшения.
- Инъекции в сустав (Депомедрол», «Кеналог»). Препараты обладают пролонгированным действием.
- Кортикостероиды («Преднизолон»). Назначаются только на период, пока у пациента слишком ярко проявляется болевой синдром.
- Противоревматические базовые средства («Левамизол», «Д-пенициллин», соли золота). Их назначают, если нет улучшений после курса противовоспалительных средств.
- Если положительный эффект был достигнут, продолжают принимать противовоспалительные препараты длительное время (порой годы).
- Цитостатические иммунодепрессанты («Азатиоприн», «Циклофосфамид», «Хлорбутин»). Их назначают в последнюю очередь. При этом не реже 1 раза в неделю выполняют общий анализ крови. В некоторых случаях выполняют плазмаферез (забор крови, очистку и возвращение ее в кровоток).
Дозировку всех препаратов назначает врач индивидуально для каждого больного.
Большую помощь в лечении оказывают физиотерапевтические процедуры:
- ЛФК.
- Массаж.
- Парафиновые аппликации.
- Электрофорез.
- УВЧ.
- Индуктотермия.
- Радоновые ванны.
- Фонофорез.
- Микроволновая терапия.
При воспалении суставов используются болеутоляющие мази и гели «Вольтарен», «Дип Рилиф» и другие.
Широко применяются народные методы: компрессы, растирания спиртовыми настойками из акации, сирени, конского каштана и других растений. Также показаны ванночки с морской солью, ромашкой, крапивой. С их помощью можно улучшить состояние кожи вокруг воспаленного сустава, снять боль.
На 4-й стадии выполняется хирургическая коррекция суставов.
Профилактика
Считается, что ревматоидный артрит сокращает жизнь человека на 3-12 лет. Поскольку это заболевание носит аутоиммунный характер, не существует профилактических мероприятий, которые бы воспрепятствовали его появлению со 100% гарантией. Однако есть ряд мер, способствующих укреплению костей, что помогает противостоять развитию остеопороза. Это восстановление кальциевого баланса в организме, увеличение всасывания кальция в кишечнике и уменьшение выведения его из организма. Большую роль в данном случае играет диета, включающая продукты, богатые кальцием и витамином D (молоко, грецкие орехи, творог, сыр и другие).
Чтобы поддерживать достигнутый при лечении эффект, больным показано санаторное лечение, где они проходят курс поддерживающих физиотерапевтических процедур.
Поскольку есть версия, что ревматоидный артрит провоцируется внедрением в организм бактерий и вирусов, в качестве профилактики весьма полезно избегать инфекционных заболеваний. Если они случились, необходимо соблюдать все рекомендации врача, чтобы не возникло осложнений.
