Anamnesis vitae (анамнез жизни) – это информация о жизни индивида, которая позволяет понять некоторые особенности организм, а также имеет важное значение для установления характера патологии и выяснения факторов ее возникновения. Доктор собирает сведения об истории жизни больного путем его опроса, следуя определенному плану.
План сбора информации о жизни больного
Рассмотрим на схематичном примере, как написать анамнез жизни. Все сведения, полученные от больного, вносятся в историю болезни в определенном порядке, включающего несколько обязательных для заполнения разделов.
Биографические данные:
- место рождения – имеет особое значение, так как в некоторых районах распространены конкретные заболевания;
- в каком возрасте были родители, когда родился пациент;
- как протекала беременность – использование медикаментов в период вынашивания, перенесенные инфекционные болезни, угроза выкидыша и т. п.;
- родоразрешение - степень доношенности, какой по счету ребенок в семье и от каких родов;
- естественное, смешанной или искусственное вскармливание;
- условия жизни в детском и подростковом возрасте – регион, жилищные условия, семейные обстоятельства, питание;
- физическое и умственное развитие – какие особенности;
- половая зрелость – время наступления;
- факторы, которые послужили причиной патологии и условия, влияющие на течение и исход болезни – неполноценное питание, плохой уход, нарушение санитарных норм, слабое физическое развитие и др.
Перенесенные инфекции:
- дифтерия, ветряная оспа, скарлатина, краснуха, корь, паротит, их клиника и наличие последствий;
- простудные болезни;
- врожденные инфекционные заболевания и хронические очаги инфекции (например, кариес, гайморит), кроме того, выясняется были ли выезды в страны, неблагополучные по эпидобстановке.
Сведения о ранее перенесенных заболеваниях.
Данные о работе на вредных производствах.
Пагубные пристрастия – токсикомания, алкоголизм, табакокурение, наркомания.
Семейно-наследственный анамнез – выясняют состояние здоровья ближайших родственников. Например, если в семье присутствует больной туберкулезом, то есть вероятность инфицирования всех членов семьи. Кроме того, выявляется предрасположенность к фенотипическим заболеваниям. При имеющихся наследственных патологиях, которые передаются каждому новому поколению, выясняют вид носительства и степень выраженности гена, а также тип наследования.
Аллергоанамнез – есть ли аллергия у пациента или его родственников на медикаменты, продукты и др.
Каждый раздел описывается доктором подробно.
Сбор сведений о жизни
Приводя пример анамнеза жизни ребенка, стоит заметить, что он имеет некоторые особенности, которые связаны с его возрастом. Задача доктора очень подробно расспросить мать малыша о следующих периодах:
- пренатальный – внутриутробное развитие;
- интранатальный – от начала родов до рождения;
- ранний постнатальный – от рождения до самостоятельного кормления;
- сведения о жизни в младенчестве.
Важны все мельчайшие подробности, которые указывают, как осуществлялось развитие малютки. Проанализировать все вышеперечисленные этапы развития особенно важно при написании истории болезни. На примере анамнеза жизни малышей до трехлетнего возраста рассмотрим, какая еще собирается информация:
- об особенностях воспитания;
- о заболеваниях, которые малыш перенес в раннем возрасте, а также о наследственных патологиях;
- бытовые условия, в которых растет и развивается ребенок;
- вскармливание – искусственное, естественное или смешанное;
- какие прививки были сделаны и реакция на них;
- эпидемиологическая обстановка.
Сбор сведений о жизни детей раннего возраста
Пример анамнеза жизни ребенка раннего возраста:
- Какой по счету ребенок и от какой беременности. Описываются все предыдущие и указываются чем закончились.
- Течение беременности – были ли токсикозы, как проявлялись. Наличие хронических заболеваний, перенесенные инфекции, профвредности у матери, лечение в условиях стационара, прием лекарственных средств.
- Питание и режим дня во время ожидания малютки. Была ли женщина в декретном отпуске.
- Продолжительность и осложнения при родах, а также: когда и как закричал малыш, вес, рост, когда приложили к груди первый раз и как часто прикладывали, как сосал, на какие сутки выписали домой и вес при выписке.
- Развитие в первые три года жизни – физическое, статики и моторики, психическое.
- Поведение малыша в домашней и незнакомой обстановке. Отношение к окружающим его взрослым и детям.
- Продолжительность сна.
- Вид вскармливания, режим кормления, сроки прикормов. Рацион к началу заболевания.
- Назначался ли витамин D и когда.
- Когда появился первый зуб, как прорезывались другие и в каком порядке. Количество зубов к концу первого года жизни.
- Какие и когда были операции, заболевания.
- Вакцинация – какие прививки и реакция на них. Манту и результат.
- Аллергические реакции.
- Инфекционные контакты.
Сбор сведений о жизни детей старшего возраста
Пример анамнеза жизни ребенка 12 лет и старше:
- По счету какое дитя в семье.
- Развитие в раннем детстве.
- Поведение в домашней обстановке и коллективе. Школьная успеваемость, склонность к каким учебным предметам имеет.
- Пагубные пристрастия.
- Перенесенные оперативные вмешательства и болезни.
- Вакцинопрофилактика.
- Аллергоанамнез.
- Инфекционные контакты.
Семейный анамнез
Выше рассмотрены примеры анамнеза жизни ребенка в разном возрасте. Однако к ним относится и сбор сведений о семье. Доктор выясняет следующую информацию:
- Возраст и информация из паспорта обоих родителей.
- Состояние здоровья официальных опекунов и близких родственников с обеих сторон.
- Наличие в семье инфекционных, онкологических, психических, аллергических, нервных, эндокринных патологий.
- Вредные привычки родителей – табакокурение, алкоголизм.
- Профессиональные вредности.
- Составляется генеалогическая карта. Объем этого исследования определяет доктор.
Далее делается заключение, т. е. обрабатывается полученная в ходе опроса информация и выявляются негативные факторы, которые могли повлиять на развитие настоящего заболевания и отягощать его течение.
Некоторые особенности заполнения истории болезни
История болезни ребенка ведется с начала поступления пациента в учреждение здравоохранение стационарного типа. Это так называемый протокол обследования больного ребенка. В котором отражены основные виды исследований, заключения специалистов, предварительный, основной, дифференциальный и окончательный диагноз, различные сведения о больном, в том числе и анамнез жизни ребенка. Пример заполнения этой части истории болезни выглядит следующим образом. Информация для этого раздела есть в направлении, оформленном в поликлиническом учреждении, выписке из амбулаторной карты малыша или истории развития ребенка, в записях доктора при поступлении в стационар, где отражены результаты первичного осмотра. Для сбора анамнеза жизни малыша до трех лет доктор опрашивает его родителей:
- Количество беременностей, чем закончились, состояние здоровья и возраст детей. Если есть умершие, то выясняется причина смерти и возраст.
- Антенатальный период – состояние здоровья будущей мамочки в период вынашивания малыша, перенесенные болезни, фармакотерапия.
- Течение родов – преждевременные, срочные, их длительность, осложнения.
- Реакция малютки – когда закричал, громкий или слабый крик.
- Вес и рост при рождении.
- Когда приложили новорожденного к груди, как сосал, как взял грудь.
- На какие сутки мать с малышом были выписаны. Масса тела малютки при выписке.
- Болезни в период новорожденности.
- Развитие: физическое в первый год жизни, статики и моторики, психическое.
- Вскармливание, частота кормления грудью. С какого возраста введен прикорм. Характер питания к моменту настоящей болезни.
- Когда появились первые зубы, их количество к началу второго года жизни.
- Перенесенные заболевания, операции, травмы, осложнения и последствия.
- Прививки, указывается возраст, когда была проведена вакцинация и реакция на ее введение.
- Наличие аллергии.
- Инфекционные контакты.
Пример анамнеза жизни пациента старше трех лет:
- По счету какой ребенок в семье.
- Развитие в раннем детстве.
- Поведенческие характеристики.
- Перенесенные болезни, травмы, операции.
- Вакцинопрофилактика и туберкулиновые пробы.
- Аллергические реакции.
- Инфекционные контакты.
Пример анамнеза жизни в терапии
При сборе сведений у индивида с подозрением на патологию почек обращают внимание на следующую информацию:
- Утоняются факторы риска возникновения патологии почек – длительное проживание в неотапливаемом помещении, регулярные переохлаждения, работа на сквозняке или на улице.
- Перенесенные заболевания половой сферы, сахарный диабет, туберкулез.
- Выясняется, не связана ли работа с подъемом тяжестей, длительной ходьбой, ездой, так как это негативно отражается на течении болезней почек и провоцирует приступы почечной колики.
- Наследственность – были ли аномалии почек, амилоидоз, мочекаменная болезнь у родственников. Интересуются у женщин о беременности, т. к. она может быть провокатором нефропатии или обострения хронической патологии.
Сведения о больном стоматологического профиля
Анамнез жизни пациента для врача имеет важное значение, так как он позволяет с большей достоверностью оценить настоящее состояние больного и сделать прогноз терапии. Пример анамнеза жизни больного, поступившего в стоматологическую хирургию:
- Доктор опрашивает индивида об условиях быта, отдыха, труда, рационе, физической нагрузке.
- Сведения о здоровье родителей.
- Течение беременности и родоразрешения.
- Вредные привычки.
- Наследственные патологии в части врожденных пороков челюстно-лицевой области.
- Развитие в детстве, вид вскармливания, перенесенные инфекционные и другие заболевания, результаты терапии.
- Учитывается акушерский анамнез.
- Перенесенные заболевания, их течение, лечение и исход также учитываются.
При получении информации о семейном анамнезе анализируется наличие у родственников аутоиммунных и аллергических патологий, опухолей злокачественного течения, психических расстройств, сифилиса, туберкулеза.
Заполнение медицинской документации
Сбор анамнеза или по-другому опрос пациента начинается с вопросов, которые необходимы для заполнения истории болезни. На примере анамнеза жизни рассмотрим, какие сведения интересуют доктора:
- Некоторые сведения биографии о больном.
- Перенесенные в течение предыдущих периодов жизни заболевания.
- Пагубные пристрастия.
- Наследственные факторы.
Во всех из вышеперечисленных пунктов доктора будут интересовать те вопросы, которые непосредственно связаны с настоящим патологическим процессом. Поэтому в зависимости от профиля заболевания перечень вопросов может отличаться.
Схема сбора анамнеза
Благодаря четко разработанной схеме, каждый доктор при составлении истории болезни может воспользоваться примером анамнеза жизни взрослого:
- Где родился.
- Возраст родителей в момент рождения.
- Характер протекания беременности.
- Информация о родах.
- Тип вскармливания.
- Перморбидные состояния: рахит, гипотрофия и др.
- Физическое и умственное развитие.
- Сроки полового созревания.
- Причины, в результате которых возникла болезнь, условия, влияющие на ее течение, и исход.
- Детские инфекционные заболевания.
- Частота простудных болезней.
- Врожденные патологии, в том числе и инфекционные.
- Условия труда и наличие профессиональной вредности.
- Вредные пристрастия.
- Самочувствие близкой родни.
Сведения о жизни пациентов мужского пола
Какие вопросы при опросе доктор задает сильной половине человечества, рассмотрим на примере анамнеза жизни мужчины. План сбора информации для оформления истории болезни:
- Жизнеописание – место и год рождения, в какой семье родился, какой по счету ребенок, как развивался и рос.
- Образование.
- Служба в армии, участие в боевых действиях.
- Находился ли в местах лишения свободы.
- Имеются ли интимные проблемы.
- Семейное положение.
- Трудовой анамнез – с какого возраста и где начал трудовую деятельность, условия и режим работы, ночные смены, профессиональные вредности.
- Жилищные условия, сколько человек проживает вместе.
- Нахождение в неблагоприятных по экологии местностях.
- Рацион, режим питания.
- Пагубные пристрастия – с какого возраста курит, употребляет спиртосодержащие напитки или их подделки и в каком количестве, прием наркотических, токсических веществ.
- Заболевания, которые были диагностированы ранее, травмы, контузии, операции и ранения перечисляются в хронологическом порядке и с указанием возраста, когда они были. А также описывается длительность лечения, наличие осложнений. Если переливалась кровь или ее компоненты, то описывают была ли реакция на эту процедуру.
- Вакцинопрофилактика – какие прививки сделаны, когда, дата последней. Перенесенные инфекционные, венерические болезни, туберкулез, гепатит.
- Была ли аллергия и на какой аллерген, сезонность в случае ее наличия.
- Информация по листкам временной нетрудоспособности, их продолжительности за текущий год. Имеется ли инвалидность и какой группы, ее причина и дата установления.
- Самочувствие близкой родни. Имеется ли отягощенная наследственность, наличие онкологической, сердечно-сосудистой, эндокринной патологии, психических заболеваний, алкоголизма. Наличие в анамнезе попыток суицида, нарушения психического здоровья, туберкулеза или сифилиса.
- Пример анамнеза жизни эпидемиологический – возможный источник инфекции, путь заражения, иммунный статус. Выявляются контакты с инфекционными больными. Пребывание в эпидемически неблагополучной местности. Участие в охоте на диких животных, уход за ними и контакт.
- Половой анамнез – случайные связи, отсутствие защищенного секса, частота смены партнеров. Венерические и инфекционные патологии у партнеров.
- Использовались ли при лечении методы нетрадиционной медицины, иглорефлексотерапия, тибетская медицина, лечение у знахарей и шаманов, эффективность такого альтернативного метода лечения.
Пример анамнеза жизни женщины
Сбор сведения о жизни женщины имеет некоторые особенности, собирается по схеме:
- Жизнеописание, начиная с младенчества.
- Патологические состояния, которыми переболел индивид, начиная с детства, в том числе психические, венерические, онкологические, вирусные, нервные, эндокринные.
- Операции и травмы.
- Гинекологический анамнез – сколько было беременностей, родоразрешений, абортов, когда начались месячные, их регулярность, дата последней менструации, время, когда начался климакс.
- Наличие аллергии и тип аллергена.
- Было ли нахождение на больничном листе в течение текущего года, их длительность, есть ли инвалидность и по какому заболеванию.
- Были ли переливания крови и когда, причина.
- Семейное положение.
- Условия трудовой деятельности и быта.
- Вредные привычки – прием спиртосодержащих напитков, наркотиков, табакокурение.
- Наследственные патологии.
Как видно на этом примере, анамнез жизни женщины охватывает более широкий круг вопросов.
Заключение
Анамнез жизни – это своего рода история заболевания, дающая социально-биологическую характеристику индивиду. Результатом его анализа является постановка диагноза, а также прогноз. В нем содержится информация и о трудовой деятельности, и об условиях проживания. И если они происходят в неблагоприятной, в экологическом плане, регионе или в инфекционном очаге, то это поможет доктору быстрее определиться с диагнозом и выявить воздействие негативных факторов (стрессовых, химических и др.) на организм индивида. Врача в первую очередь будут интересовать сведения, которые каким-либо образом связаны с развитием болезни. Например, работа на вредном производстве снижает устойчивость организма индивида и существенно ослабляет иммунную систему. Таким образом, анамнез жизни позволяет оценить индивидуальные особенности организма, что несомненно важно для выбора методов терапии и профилактики осложнений.
