Моноклональная гаммапатия является собирательным понятием, объединяющим ряд заболеваний, в основе появления которых лежит нарушение работоспособности В-лимфоцитов, приводящее к стойким патологическим секрециям одного клона иммуноглобулинов либо же составляющих их цепей.
Доброкачественный и злокачественный характер заболевания
Итак, моноклональная гаммапатия доброкачественной может быть тогда, когда клональные популяции клеток, которые секретируют аномальные иммуноглобулины, не проявляют тенденции к неконтролируемому размножению и росту или к хаотичному возрастанию продукции аномальных белков.
Патология может носить и злокачественный характер, когда клональные популяции, производящие аномальный белок, склонны к неконтролируемому постоянному росту, а вместе с тем и размножению. Как следствие обычно увеличивается секреция этого белка.
К злокачественным формам моноклональных гаммапатий относят, например, макроглобулинемию Вальденстрема, заболевание легких цепей и прочее. Злокачественная форма недуга в целом менее чувствительна к химиотерапии по сравнению с большинством прочих гемобластозов.
Причины патологии
Заболеваемость этим недугом повышается с возрастом (от одного процента у людей, которые находятся в возрасте 25 лет, до четырех процентов у лиц старше семидесяти лет). Моноклональную гаммапатию встречают в сочетании с другими патологиями, при которых причиной продуцирования М-протеина выступают антитела, формируемые в большом количестве в качестве ответа на продолжительный антигенный стимул.
Стоит отметить, что доброкачественные формы моноклональных гаммапатий зачастую развиваются в качестве последствия хронической чрезмерной стимуляции. Последняя как раз и приводит к усиленному размножению некоторых клонов плазматических клеток. К примеру, именно таким характером обладают доброкачественные гаммапатии, которые наблюдаются после пересадки костного мозга. Намного реже подобное фиксируется непосредственно после пересадки тканей или при наличии некоторых хронических инфекций.
Симптомы
Моноклональная гаммапатия нередко протекает у людей бессимптомно, правда, могут также встречаться и периферические нейропатии. Несмотря на то, что большинство примеров заболевания оказываются доброкачественными, в 25 процентах случаев этот недуг может прогрессировать в В-клеточные опухоли, а кроме того, в миелому либо же в макроглобулинемию.
Симптомы моноклональной гаммапатии не должны остаться без внимания.
Диагностика
Содержание иммуноглобулина в сыворотке оценивается с помощью проведения электрофореза. Иммуноглобулины могут двигаться в электрическом поле с различной скоростью и образуют в зоне гамма-глобулинов достаточно широкий пик. При развитии моноклональной гаммапатии (код по МКБ-10 - D47.2) содержание в сыворотке гамма-глобулинов обычно у людей возрастает, и на электрофореграмме в этом районе обнаруживают острый пик, который называют М-градиентом. Реже он может появляться в зоне бета- или альфа-глобулинов. Порог чувствительности данного метода составляет пять грамм на литр. Моноклональную форму М-градиента подтверждают выявлением одного вида тяжелых и легких цепей во время иммуноэлектрофореза. Таким образом, М-градиент оценивается количественно (с помощью проведения электрофореза) и качественно (посредством иммуноэлектрофореза).
В том случае, если моноклональный характер секреции был доказан, то в дальнейшем разумно применять только электрофорез. Величина М-градиента сообщает о массе опухоли. М-градиент выступает надежным, но специфичным для массового обследования опухолевым маркером. Он встречается не только в моноклональных гаммапатиях, но и при различных лимфопролиферативных патологиях. Например, подобное наблюдается при наличии у пациента хронического лимфолейкоза и клеточной лимфомы. Также это фиксируется на фоне злокачественных новообразований в виде хронического миелолейкоза, рака груди и толстой кишки, а кроме того, на фоне ряда аутоиммунных патологий (ревматоидный артрит, миастения, аутоиммунная гемолитическая анемия с холодовыми антителами). А также при прочих заболеваниях (цирроз печени, саркоидоза, паразитарные болезни, гангренозная пиодермия, болезни Гоше).
Редкое кожное заболевание под названием склеромикседема Готгрона тоже, как правило, сопровождается моноклональной гаммапатией. При этом недуге в дерме может откладываться положительно заряженный иммуноглобулин, который несет лямбда-цепи. Не исключается, что данные антитела могут быть направлены против некоторых элементов дермы.
Природа М-градиента при различных гаммапатиях неодинакова. Он представляет собой нормальные иммуноглобулины, аномальные или их фрагменты. Не исключена секреция отдельных цепей: легких либо тяжелых. В двадцати процентах случаев миеломным недугом секретируются лишь легкие цепи, появляющиеся в моче в виде белка Джонса. Некоторыми плазмоклеточными опухолями (в особенности, солитарными костными и мягкотканными плазмоцитомами) секретируется моноклональный белок меньше чем в трети всех случаев.
В процессе диагностики врачи отмечают, что частота секреции иммуноглобулинов при наличии миеломного недуга пропорциональна их обычному содержанию в сыворотке.
Лечение
Терапия моноклональной гаммапатии (по МКБ-10 недугу присвоен код D47.2) обычно не требуется, правда, учитывая повышенный риск гемобластозов, пациентов с этой парапротеинемией нужно регулярно обследовать. У 47 процентов больных парапротеинемия может сохраняться пожизненно (но не выступает причиной смерти). Среди шестнадцати процентов пациентов развивается миеломная болезнь, а у десяти процентов уровень парапротеина может увеличиваться до значений, которые превышают три грамма.
Также стоит отметить, что у трех процентов больных развивается первичный амилоидоз наряду с макроглобулинемией Вальденстрема, у такого же количества больных наблюдаются другие гемобластозы. Гемобластозы могут развиваться у семнадцати процентов больных спустя десять лет. Они развиваются у 33 процентов через двадцать лет непосредственно после установления диагноза о наличии моноклональной гаммапатии доброкачественного характера. Порой пациентов в рамках лечения подвергают химиотерапии.
Таким образом, первичное доброкачественное, хроническое и безсимптомное состояние не требует специального лечения моноклональной гаммапатии. Но пациентам необходим продолжительный контроль количества моноклонального иммуноглобулина в крови. То есть все лечение в данном случае сводится к тому, чтобы ждать и наблюдать.
Моноклональная гаммапатия неясного генеза
Такая гаммапатия нередко отличается потенциально злокачественной опухолью системы крови. Ниже приведены особенности этого типа патологии:
- При неясном генезе у пациента может наблюдаться доброкачественное состояние, которое будет предраковым.
- Риски перехода патологии в опухоль зависят от свойств количества и типа продуцируемого парапротеина, а кроме того, от соотношения тяжелых и легких цепей.
- Состояние может возникать в результате мутаций В-лимфоцитов, являющихся клетками в норме вырабатывающими иммуноглобулины, то есть белки, которые защищают от инфекций.
- Как правило, спустя двадцать лет гаммапатия неясного генеза может переходить в опухоль у сорока процентов пациентов.
- Этот тип гаммапатии никогда не лечат химиотерапией.
Характеристика и особенности гаммапатии, отличающейся неясным генезом
Итак, речь идет о биохимическом состоянии, когда в крови находится аномальный М-белок, являющийся неправильным фрагментом иммуноглобулина либо его легкой цепи, синтезирующегося одной линией плазмоцитарных клеток костного мозга. Неправильным его именуют, так как он не выполняет никаких полезных для организма функций, выступая браком в белковом производстве. В нормальном состоянии его концентрация в крови должна быть минимальная.
В большинстве ситуаций уровень М-протеина бывает низким и не увеличивающимся со временем. Но в некоторых ситуациях он может критически возрастать, переходя во множественную миелому или прочие моноклональные гаммапатии.
Патология, которая отличается неясным генезом, характеризуется медленным делением клона плазмоцитов и выделением М-протеина в низком количестве. Также на фоне этого заболевания отсутствуют признаки множественной миеломы, AL-амилоидоза или прочих лимфопролиферативных недугов.
Частота этой патологии в популяции составляет около одного процента и растет, как правило, с возрастом. После пятидесяти лет недуг обнаруживается у трех процентов населения, а среди мужчин, которые старше восьмидесяти, – у каждого двенадцатого. Моноклональные гаммапатии неопределенного значения составляют шестьдесят процентов всех патологий такого рода.
Причины
Причины такой формы гаммапатии, как это видно из названия, к сожалению, неясны. Известны лишь следующие факторы риска:
- Прежде всего, это возраст, так как чем он больше, тем выше вероятность развития недуга.
- Этим заболеванием преимущественно страдают лица мужского пола.
- Контакты с пестицидами, то есть риску особенно подвергаются сельскохозяйственные работники.
- Наличие множественной миеломы или моноклональной гаммаптии, отличающейся неясным генезом среди близких и прямых родственников.
На сегодняшний день в точности не установлено, вследствие чего образуется опухоль. Существует рабочая гипотеза о последовательном изменении в генах, которые кодируют образование иммуноглобулина и появление М-белка. Непосредственно между моноклональными гаммапатиями и множественной миеломой лежит долгий путь генетической перестройки в плазматической клетке. Патология с неясным генезом предполагает одну линию В-лимфоцитов, которые вырабатывают большее количество М-протеина. Множественной миеломой называют клона опухолевых клеток, который находится первоначально только в костях, а далее распространяется и в остальные органы.
Классификация патологии
Моноклональная гаммапатия неясного генеза в медицине делится на следующие вариации:
- Лимфоплазмоцитарную гаммапатию, которая крайне редко может переходить во множественную миелому, но способна трансформироваться в макроглобулинемию или прочие неходжкинские лимфомы.
- Плазмоцитарную гаммапатию, являющуюся клональной пролиферацией плазматических клеток.
Диагностика
В рамках проведения исследования при моноклональной гаммапатии неопределенного значения MGUS и сдачи лабораторных анализов пациентам необходимо пройти через следующие процедуры:
- Обязательная сдача общего анализа крови в целях выявления пониженного гемоглобина.
- Взятие почечных проб. В основном у больных исследуется креатинин для оценивания функций почек.
- Исследование микроэлементов крови, а именно анализируется кальций, являющийся показателем разрушения костных тканей.
- Проведение электрофореза белков крови наряду с иммунофиксацией белков.
- Определение иммуноглобулинов в крови.
- Установление свободных легких цепей в крови.
- Определение количества бета-2-микроглобулина.
Инструментальные обследования
В качестве инструментальных исследований внимание уделяется следующим процедурам:
- Рентгену костей скелета, таким образом, проводится исследование позвоночника, черепа, костей таза, бедренных и коленных суставов и так далее.
- Выполнение магнитного резонансного исследования, являющегося золотым стандартом в диагностике изменений в костях при моноклональных гаммапатииях. Стоит отметить, что при возникновении боли в любой из костей магнитная резонансная томография обязательна.
- Компьютерная томография в первую очередь нацелена на раннее обнаружение других опухолей крови, в которые может перейти это заболевание.
- Выполнение стернальной пункции или трепанобиопсии. Такая процедура необходима при наличии аномального индекса каппа-лямбды или одного из симптомов.
- Проведение денситометрии, то есть оценки плотности костных тканей.
Как проходит лечение моноклональной гаммапатии неясного генеза? Такая патология не требует лечения. Однако иногда это состояние «неполного здоровья» переходит в более серьезное заболевание, поэтому надо регулярно наблюдаться у гематолога. Могут пройти годы наблюдения до того, как случится такой переход.
У детей
Рассматриваемая патология является локализованным и, как правило, самолимитируемым заболеванием среди детей, которые находятся в возрасте от пяти до десяти лет, и молодых взрослых пациентов до тридцати. Зачастую поражаемыми органами при моноклональной гаммапатии у детей являются кости, а кроме того, легкие. Поражение костей нередко превалирует, но часто наблюдается и вовлечение эндокринных желез. Это заболевание крайне неблагоприятно протекает у детей, которые находятся в возрасте до двух лет.
Боли в спине
Боли в спине при моноклональной гаммапатии нередко возникают у тех пациентов, у которых отмечается рост опухоли в позвонке либо же в районе околопозвоночных мягких тканей. Подобные дискомфортные ощущения могут также возникать и при наличии признаков сдавления корешков или спинного мозга. В рамках исследования для устранения дискомфорта пациентам делают магнитную резонансную томографию, позволяющую выявить поражение спинного мозга, а кроме того, оценивать выраженность патологического состояния позвоночника.
Отзывы врачей и пациентов
В отзывах касательно поддержки пациентов с этим заболеванием врачи пишут о том, что проведение электрофореза белковых фракций служит незаменимым инструментом для осуществления скрининга и диагностики злокачественных форм моноклональных гаммапатий, сопутствующих иммунопролиферативным заболеваниям.
В комментариях пациентов по поводу этого заболевания отмечается, что очень важно провести раннюю его диагностику и профилактику. Специалистами подчеркивается, что широкое распространение биохимических анализов и электрофореза крови привело к возможности раннего выявления недуга.
Можно ли жить с моноклональной гаммапатией? Как сообщают пациенты, в случае обнаружения у человека данного заболевания, равно как и после подтверждения такого диагноза согласно современным требованиям, рекомендуется придерживаться определенного алгоритма наблюдения специалиста. В случае отсутствия жалоб у пациента на протяжении первого года проводится исследование количества парапротеина, что необходимо делать каждые три месяца. А магнитное резонансное исследование, по словам пациентов, делают каждые шесть месяцев. Если нарастания парапротеина не будет выявлено, то в дальнейшем исследования производятся раз в двенадцать месяцев.
Таким образом, моноклональные гаммапатии (а их также еще именуют иммуноглобулинопатиями или парапротеинемией) представляют собой неоднородную категорию заболеваний, характеризующихся пролиферацией клеток лимфоидного ряда, которые секретируют иммуноглобулины. Главной отличительной особенностью подобных заболеваний выступает продукция моноклонального иммуноглобулина, определяемого в сыворотке крови либо в моче.
