Прогрессирующий надъядерный паралич: причины, симптомы, диагностика, лечение и последствия

Прогрессирующий надъядерный паралич (ПНП) или болезнь Стила-Ричардсона-Ольшевского — это неврологическое хроническое заболевание нейродегенеративного характера с поражением головного мозга. При этом преимущественно затрагивается его средний отдел, ядерно-корковые пути и некоторые подкорковые образования. Заболевание входит в группу паркинсонизм-плюс и выявляется в 4-7 % случаев этого синдрома.

Из истории

До середины XX века ПНП считался последствием эпидемического энцефалита. Но в 1963-1964 гг. канадские неврологи Стил и Ричардсон совместно с патоморфологом Ольшевским описали до сих пор неизвестное нейродегенеративное самостоятельное заболевание, которое не являлось и не было связано с предшествующим энцефалитом.

Исследователи представили 7 случаев патологии, которые объединяло наличие акинетико-ригидного проявления паркинсонизма, псевдобульбарных нарушений, надъядерной офтальмоплегии и деменции.

В СССР ПНП описан позже, только в 1980 г. на примере 2 пациентов, лечившихся в клинике нервных болезней МГМУ им. И.М. Сеченова в Москве. Частота заболевания по разным источникам колеблется от 1 до 6 человек на 100 тыс. населения.

После 80 лет показатель достигает уже 14,7 на 100 тыс. населения. Это говорит о том, что с возрастом риск возникновения патологии увеличивается. Манифестный период проявляется у патологии в возрасте от 55 до 70 лет, мужчины болеют в 2 раза чаще.

ПНП относится к таупатиям, куда входят также болезнь Пика и Альцгеймера, мультисистемная атрофия, кортикобазальная дегенерация. Поэтому эти перечисленные патологии и имеют некоторые общие симптомы. Всех их объединяет образование включений в нейронах патологического белка - тау-протеина. Это выявлено молекулярно-генетическими исследованиями.

В МКБ-10 прогрессирующий надъядерный паралич отнесен к разделу экстрапирамидных и других двигательных нарушений, к подразделу других дегенеративных болезней базальных ганглиев, кодируется как G23.1.

Причины

Этиофакторы, т.е. причины надъядерного паралича, запускающие указанные дегенеративные процессы, достоверно неизвестны. Болезнь носит спорадический характер, т.е. бессистемный. Надъядерный паралич не возникает после инфекций, травм, стрессов и других неблагоприятных моментов.

После 1995 г. были выявлены случаи семейных передач заболевания по аутосомно-доминантному признаку. Что означает это наследование? Человек получает от родителей одну копию нормального гена и одну измененного.

Этот измененный ген начинает доминировать с подавлением нормальной копии гена. В итоге развивается дегенеративное заболевание. Это дало основание предположить генно-наследственную природу заболевания. Фото надъядерного паралича представлено ниже.

Патогенез

При надъядерном параличе головного мозга возникает дефект гена 17q21. 31, который кодирует тау-белок. Что происходит с таким белком? Появляется его избирательная агрегация некоторых групп нейронов мозга. Эти клетки становятся нежизнеспособными, запускается программа их деградации и апоптоза (запрограммированная гибель). Деградация клеток касается, в первую очередь, среднего мозга, зубчатых мозжечковых ядер, подкорковых структур, расположенных между корой и продолговатым мозгом. Они участвуют в формировании двигательных реакций. К этим базальным ядрам относятся: черное ядро, бледный шар, таламус, РЭС и др. Кора поражается в меньшей степени.

Патоморфология надъядерного паралича головного мозга под микроскопом показывает, что в указанных нейронах образуются нейрофибриллярные клубочки. Макроскопически средний мозг уменьшается в размерах: сначала сагиттальных, а позже и других. Это говорит о его атрофии. Дегенерация покрышки среднего мозга (его дорсальная часть) ведет к тому, что связи между нейронами центра взора в коре и стволовой части головного мозга разрушаются. Сами ядра ЧМН, отвечающих за работу глазодвигательных мышц, не затрагиваются.

Таким образом, глазодвигательные нарушения в клинике обязательны и появляются одними из первых. В свою очередь, атрофия среднего мозга вызывает также дегенерацию корково-ядерных путей — отсюда появления псевдобульбарных нарушений (расстройства глотания и артикуляции). Исследования показывают пониженную концентрацию дофамина, что лежит в основе паркинсонизма.

Развитие симптомов прогрессирующего надъядерного паралича идет по нарастающей потому, что дегенерация нейронов в указанных частях ЦНС имеет необратимый и прогрессирующий характер. Нейрофибриллярные клубки, о которых упоминалось, в цитоплазме нейронов как раз и образуются т-белком (тау-протеином), который из нормального своего состояния переходит в патологическое состояние гиперфосфорилирования.

Для чего нужен этот белок? К его основным функциям относится:

1. Поддержание каркаса нервной клетки, т.н. цитоскелета нейрона.
2. Образование и рост аксональных отростков, которые служат для передачи импульсов.
3. Участие в восстановлении поврежденных нейронов.
4. Белок также регулирует транспорт пузырьков цитоплазмы с синтезированными нейропептидами внутри клеток.

При нарушенном тау-белке функции белка нарушаются, в результате у пораженного нейрона теряется биохимическая связь с другими нейронами, новые связи и их удержание также невозможны. Цитоскелет дестабилизируется, срок его жизни резко падает. Со временем такая нейродеградация начинает распространяться на другие части головного мозга.

Симптомы ПНП

Надъядерный мозговой паралич дебютирует позже, чем сама болезнь Паркинсона, в возрасте больного от 55 до 70 лет. Прогрессирующий надъядерный паралич раннего периода проявляет себя быстрой непривычной утомляемостью, снижением работоспособности, цефалгиями, головокружением, сужением круга интересов, который становится слишком обыденным.

Возникают нарушения сна - бессонница ночью и сонливость днем. В течение нескольких лет специфическими симптомами становятся:

• в 60 % случаев - постуральная неустойчивость с частыми падениями;
• дизартрия (33 %),
• брадикинезия (13 %),
• офтальмопарез (13 %).

Группировка симптомов

Таким образом, все проявления надъядерного паралича можно сгруппировать:

1. Глазодвигательные нарушения – они проявляются в виде паралича взора, сопровождается подъемом верхних век (ретракция) и у пациента возникает навсегда удивленный взгляд или даже изумленное выражение лица.
2. Появление паркинсонизма (акинетико-ригидная форма). Его проявления при ПНП имеют свои особенности: преобладает ригидность мышц шеи и плечевого пояса, из-за чего осанка становится характерно горделивой. Это не проходит бесследно – пациенты часто предъявляют жалобы на скованность в шее и спине; появляется олигобрадикинезия (замедленность движений); с самого начала все нарушения носят симметричный характер.
3. Рано появляется постуральная неустойчивость (равновесие становится трудно удержать в определенной позе или при смене ее). Вся эта патологическая симптоматика совершенно не реагирует на приме антипаркинсонических препаратов.
4. Также, в отличие от самого дрожательного паралича, при ПНП тремора покоя не бывает, явных вегетативных и тазовых расстройств тоже.
5. Нарушения ходьбы по типу подкорковой астазии (утрата способности стоять). Больные поэтому уже на ранних стадиях болезни вдруг теряют способность держать устойчивость при поворотах, изменении скорости передвижения, толчках или ходьбе по наклонной. Результатом становятся падения назад, причем, больной не может делать попыток равновесие удержать. Это характерно уже в первый год заболевания. При этом площадь опоры, длина шага, содружественность движений рук и ног движений меняются не сразу, долгое время они сохранны.
6. Характерными являются когнитивные нарушения, при которых поражения лобно-подкорковой зоны приводят к быстрому развитию деменции. Они проявляются в обеднении речи, абстрагировать и обобщать для больного становится недоступным. Становятся характерными апатичность, замкнутость, речевая активность снижается, появляется эхопраксия (непроизвольное повторение движений и поз окружающих его людей), полевое поведение. Что это такое? При полевом поведении поступки человека диктуются не его потребностями и целями, а случайными эмоциями и стимулами внешнего окружения. Человек становится марионеткой для любых внешних обстоятельств: его позвали — он пошел, ему показали — он увлекся, его задели — он завелся и пр.
7. Псевдобульбарный синдром – также результат поражения коры мозга в лобной области и ее проводящих путей. Считается довольно ранним проявлением надъядерного паралича головного мозга. Возникает нечеткость произношения слов из-за нечеткости звуков (дизартрия), нарушается глотание (дисфагия). Но сам глоточный рефлекс сохранен полностью. А вот бред и галлюцинации, иллюзии, аффективные нарушения и нарушения сознания – нехарактерны.
8. Характерна паркинсоническая атаксия (частичная или полная потеря координации произвольных мышечных движений). Она возникает из-за нарушенной координации положения туловища и ног относительно центра тяжести. Больной не может скоординировать движения своего туловища и ног со своим центром тяжести правильно, что и приводит к частым падениям назад.
9. Отличительной чертой прогрессирующего надъядерного паралича выступает офтальмоплегия, которая развивается после дебюта патологии уже через 2-3 года. Глазные яблоки начинают двигаться замедленно, и наступает паралич взора в вертикальной плоскости, в результате чего смотреть вниз больной не может. Прогрессирующий надъядерный паралич взора, т.е. офтальмопарез проявляется не только тем, что ограничения возникают при взгляде вниз, но и позже уже вверх. Позже, со временем, глазодвигательные нарушения развиваются и в горизонтальной плоскости. Моргание становится редким, из-за этого больные жалуются на чувство жжения и дискомфорта в глазах. Нередко все это сопровождается расплывчатостью зрения, блефароспазмами и нарушениями конвергенции. Характерно развитие феномена кукольных глаз, когда при любых движениях головы взор фиксирован только по средней линии. Ему предшествует прерывистость и «отставание» взора при слежении за движущимся объектом (при осмотре – неврологического молоточка), что дает возможность неврологу увидеть скачкообразные «догоняющие» движения глазных яблок. Амплитуда и скорость саккадических движений глаза падает.

При обследовании неврологом у больного при движениях молоточка в крайне-боковые отведения каждое последующее движение глазами дается пациенту с трудом, подвижность глаз ограничена (гипометрия).

Когнитивные функции

Они при ПНП нарушаются таким образом, что уже у 60% больных развивается деменция. В 30 % случаев такие нарушения вообще становятся первым признаком ПНП. Тяжесть когнитивных нарушений может превалировать над тяжестью двигательных нарушений. Но у 20 % больных он оказывается нарушенным умеренно даже тогда, когда больной уже прикован к постели. Меньше других среди когнитивных нарушений страдает память. Нарушается обычно быстрая, т.е. кратковременная память - на текущие события. Долгосрочная же остается достаточно сохранной.

Из видов памяти больше нарушена зрительная, слухоречевая страдает меньше. Наряду с нарушениями памяти, параллельно нарушаются внимание, критика и поведение.

Понимание речи не нарушено. Депрессии редки. Прогрессия патологии происходит гораздо быстрее, в результате чего уже на 4-5 год болезни больной оказывается прикованным к постели.

Осложнения

Поскольку нарушена координация движений и частыми становятся падения, при них возможны ушибы и переломы. По мере прогрессирования патологии олигобрадикинетический синдром через несколько лет приковывает пациентов к постели.

Если нет надлежащего ухода, у таких больных развиваются все прелести постельного режима – пролежни, контрактуры суставов, застойная пневмония. У таких больных нередко возникают ночные апноэ, что может приводить к смерти во сне.

В связи со снижением иммунитета, не является редкостью присоединение интеркуррентных заболеваний и инфекций - пневмонии, цистит, пиелонефрит, что становится для пациента серьезным осложнением. Существует в связи с этим и высокий риск сепсиса.

С прогрессированием паралича появляется поперхивание и возможна аспирация пищи. В итоге больной истощается. Продолжительность жизни обычно не превышает 10 лет.

Диагностика

Диагноз прогрессирующий надъядерный паралич (супрануклеарный) ставят по клиническим данным, даже при наличии многих инструментальных методик. При диагностике обязательными являются осмотр невролога и исследование когнитивных функций. При консультации невролога будут выявляться: симметричная олигобрадикинезия – это ведущий синдром. Также отмечаются ослабление мимики, установка шеи становится патологической - ретроколлис - горделивая осанка, паралич вертикального взора, сухожильные рефлексы повышены. Обязательно присутствует постуральная неустойчивость.

Используемые информативные дополнительные методики

МРТ при прогрессирующем надъядерном параличе – позволяет подтвердить наличие церебральной атрофии в передних отделах больших полушарий, покрышки среднего мозга и лобной области. Также МРТ поможет отдифференцировать опухоль мозга, БАС, энцефалит, инсульт, которые также могут сопровождаться паркинсонизмом и нарушениями когнитивного характера.

ЭЭГ - при ПНП ритм мозговых волн замедлен с доминированием D-волн в лобной или лобно-височной области. Стандартные исследования крови и мочи – не проводят ввиду их неинформативности.

Вероятными ранними критериями прогрессирующего надъядерного паралича для врачей являются:

• заболевание начинается после 40 лет;
• патология носит с самого начала прогрессирующий характер, позже выявляется и его необратимость;
• офтальмопарез;
• постуральная неустойчивость с падениями.

Для постановки окончательного диагноза может сыграть роль гистологически подтвержденные патогномоничные изменения в тканях головного мозга при ПНП.

Также необходимым является нейропсихологическое тестирование. Оно проводится такими узкими специалистами, как психиатр, нейропсихолог, которые используют в работе специальные тесты (шкалы MMSE, тест рисования часов). Это исследование выявляет степень нарушения когнитивных функций. Надъядерный паралич характерен заторможенностью мышления, повышенной истощаемостью как у любого органика. Интеллектуальные нарушения выражены умеренно.

Лечение ПНП

Эффективных методов лечения, которые смогли бы повернуть процесс дегенерации вспять, на сегодня не найдено. Осуществляется только симптоматическое лечение надъядерного паралича, смягчающее симптоматику, которое несколько облегчает состояние больного.

В лечении когнитивных нарушений возможно применение нейротропов - мемантина, ингибиторов АХЭ. Для улучшения состояния эмоциональной сферы применяют активирующие антидепрессанты ("Флуоксетин", "Пароксетин").

При лечении прогрессирующего надъядерного паралича для улучшения когнитивных функций используются также препараты амантадина (до 200 мг/сут). Дают временный частичный эффект лишь у 20 % больных.

Антидепрессанты типа СИОЗС и СИОЗСиН (обратного захвата серотонина) – некоторые неврологи считают, что эта группа средств смягчает постуральную неустойчивость и некоторые другие симптомы. Но их использовать для полноценного лечения невозможно, эффекта при ПНП нет.

Большинство неврологов считают необходимым видом лечения прогрессирующего надъядерного паралича применение в самом начале лечения группы дофамина – имеется в виду назначение леводопы.

У половины больных в этом случае, действительно, состояние определенным образом облегчается. Препараты леводопы назначаются в некоторых случаях в дозе до 2 граммов в сутки. Что облегчается? Проявления паркинсонизма, но радикального изменения олигобрадикинезии и нарушений походки нет. Даже самый лучший эффект при этом длится не более 2 лет.

Фармпрепараты противопаркинсонические других групп (ингибиторы МАО, дофаминомиметики, ингибиторы КОМТ) при лечении ПНП эффективности не дают.

Прогноз

Прогноз при прогрессирующем надъядерном параличе неблагоприятный, поскольку наблюдается безостановочное и необратимое нарастание и ухудшение клинических проявлений. Проводимая терапия носит только симптоматический характер. Некоторый ее эффект слишком кратковременный, не больше 2 лет, и то, весьма относительный.

Фактический постельный режим наступает уже через 5-7 лет. Смертельный исход при прогрессирующем надъядерном параличе наступает вследствие присоединения интеркуррентных заболеваний, что вполне объяснимо длительным постельным режимом. Это могут быть инфекции, аспирационные пневмонии, заболевания почек и пр.

Наиболее инвалидизирующий фактор – нарушения постурального характера, а позже, во время постельного режима, нарастают такие последствия малоподвижности, как пролежни и дисфагии.

Профилактика

Как таковой, ее не существует - просто в связи с отсутствием выявленной этиологии и ясного патогенеза заболевания. Сегодня заболевание и лечение его находятся в стадии изучения.