Туберкулиндиагностика у детей является одним из эффективных методов предотвращения эпидемии туберкулеза в нашей стране, снижение вероятности развития запущенных форм инфекций. Эта процедура в последние годы претерпела некоторые изменения. Основой такой диагностики являются туберкулиновые пробы, которые осуществляют при использовании специальных препаратов. Как проводится подобная диагностика сегодня, будет рассмотрено далее.
Общее определение
Туберкулинодиагностика у детей представляет собой совокупность специальных тестов и проб, направленных на выявление сенсибилизации в организме к антигенам МБТ. Раньше подобные тесты выполняют при помощи туберкулина. Сегодня применяются разные методики и препараты, что позволяет усовершенствовать диагностические процедуры, повысить процент достоверных результатов.
Туберкулин представляет собой сложное соединение, основным действующим элементом которого являются туберкулопротеины. Этот препарат способен вызывать в организме, инфицированном палочкой Коха (бактерия туберкулеза) гиперчувствительную реакцию замедленного типа. Этот препарат не способен вызвать заболевание, так как в нем не содержится живых микроорганизмов. Также туберкулин не способен спровоцировать развитие иммунитета к заболеванию. Зато он вызывает специфическую реакцию у заболевших людей.
Проведение туберкулинодиагностики позволяет выявить на ранних сроках туберкулез у детей, подростков. Эта процедура имеет место при проведении периодических осмотров в садах, школах и медицинских учреждениях. Выявив с ее помощью детей, у которых есть подозрение на развитие болезни, проводится дополнительная диагностика. Если будет подтверждено, что в организме развивается заболевание, проводится комплексное лечение. По его истечению проводится индивидуальная туберкулинодиагностика для конкретного ребенка.
Многие родители не понимают, зачем же тогда проводится вакцинация БЦЖ. Ее целью не является защита от инфекции. Вакцина способна только отграничить процесс развития туберкулеза на уровне лимфатической системы. Если произойдет инфицирование, что происходит, по данным статистики, у 70-80% населения в РФ, тяжелые генерализованные формы е смогут развиться только благодаря вакцине БЦЖ. Бактерия туберкулеза не сможет в этом случае поразить костную ткань, мозг. А вот известная всем реакция Манту является просто пробой, которая может выявить человека, инфицированного туберкулезом.
Цели и задачи
Стоит понимать, что целю туберкулинодиагностики является снижение количества заболевших, причем как среди детей, так и среди взрослых. Нередко случается так, что ребенок заражается туберкулезом от ближайших родственников. Например, от бабушки или дедушки, которые давно не проходили обследование, не делали флюорографию. Если у ребенка обнаруживается туберкулез, обследуется вся семья.
Цель туберкулинодиагностики – снизить как процент заболеваемости, так и смертности в стране от этой инфекции. Стоит отметить, что благодаря применению новых, современных подходов, удалось добиться высоких результатов. Стоит отметить, что с 2008 года заболеваемость снизилась на 1/3, а смертность – в 2,5 раза. Только за 2017 год количество случаев заражения снизилось на 9,4%, а смертность – на 17%. Для этого решался и решается ряд задачи туберкулинодиагностики:
- Выявление людей, инфицированных бактерией впервые, а также лиц с виражом в процессе проведения проб. Это позволяет выявить заболевших туберкулезом на ранней стадии заболевания.
- Формирование групп риска, в которые входят лица, у которых есть контакт с заболевшими туберкулезом, или уже переболевших инфекцией. Для этого требуется наблюдение у фтизиатра. Сюда относят также людей, у которых в ходе проведения проб наблюдается гиперергическая реакция или увеличение папулы по сравнению с прошлым годом на 6 мм и более.
- Отбор контингента для проведения вакцинации БЦЖ-М. Это дети в возрасте от 2 месяцев, которые не были привиты в роддоме, а также требующие ревакцинации в возрасте 7 лет.
- Определение эпидемиологической ситуации в регионе, в отдельных зонах, что позволяет определить риски инфицирования.
Раньше проведение туберкулиновой пробы было возможным только при введении подкожно проб Манту. Эта методика имеет ряд особенностей. Эти пробы проводят раз в год с момента, когда ребенку, привитому БЦЖ, исполнится 12 месяцев.
Реакция Манту
Сегодня разработаны специальные требования, которые выдвигают к проведению туберкулинодиагностики у детей. Приказ Минздрава № 124н от 21.03.17 «Об утверждении порядка и сроков проведения профилактических медицинских осмотров в целях выявления туберкулеза» регламентирует работу медиков.
Сегодня детям от года до 7 лет делают пробы при помощи реакции Манту. Она по своему принципу действия подобна аллергической реакции. После введения туберкулина под кожу, происходит реакция. Организм реагирует на введенную вакцину по-разному. Если у человека есть туберкулез, в том числе он является носителем инфекции, проба Манту будет увеличенной. В этом случае говорят, что реакция гиперергическая. Но объяснять подобный результат может также склонность к аллергии, наличие в организме хронических заболеваний. У некоторых детей гиперергическая реакция наблюдается из-за особенностей строения кожи, особенностей питания и т. д. Чем старше ребенок, тем больше вероятность получения ложноположительного результата. Поэтому в более старшем возрасте, начиная с 8 лет, проводится диаскинтест. Туберкулинодиагностика у детей в этом случае будет более точной.
При проведении пробы применяется термически и химически обработанная вакцина из вытяжки бактерий. Водный раствор вводят в верхние слои эпителия. Кожу на предплечье приподнимают. В ходе туберкулинодиагностики проба Манту выполняется по специальной методике. Вводится 0,1 мг раствора, что является абсолютно безопасной дозой для организма ребенка. Самочувствие не меняется при введении этой инъекции.
Если организм уже был знаком с бактерией, вызывающей туберкулез, реакция будет положительной. Если ребенку не делали вакцинацию БЦЖ, реакция будет отрицательной. Такое возможно, если ребенку по показаниям здоровья не делали эту процедуру. Некоторые родители не позволяют сделать вакцинацию, подписывая отказ от туберкулинодиагностики. У некоторых детей, которым сделали вакцину БЦЖ, может также быть отрицательная реакция. Это отклонение от нормы, что говорит о неправильном введении инъекции или специфической реакции на нее организма.
Если организм был знаком с туберкулезной палочкой (при вакцинации БЦЖ), в месте введения туберкулина появляется небольшая опухоль и покраснение. Это собираются из лимфатических каналов Т-лимфоциты. Через 3 дня оценивают результат пробы. Он должен соответствовать определенным нормам.
Трактовка результата Манту
Когда пройдет 3 дня после введение пробы, туберкулинодиагностика предполагает измерить размер папулы. Это делает врач, так как существует множество нюансов трактовки результата. Существует пять возможных результатов.
Если во время туберкулинодиагностики проба отрицательная, на руке не появляется уплотнения вообще. Это говорит о неэффективности введенной прививки БЦЖ. Ее повторяют.
Второй тип реакции называется сомнительной. Покраснение на предплечье совсем небольшое, не более 4 мм. Неопределенный результат также не является нормой, требует консультации у фтизиатра.
Положительная реакция – это норма. В этом случае размер папулы составляет 5-16 мм. Если ребенок был привит БЦЖ, это говорит о нормальной реакции организма. Но стоит помнить, что если такая проба не прошла в течение 7 дней, нужно обратиться к фтизиатру. Это может быть признаком инфицирования.
Гиперергическая реакция определяется в том случае, если папула имеет размер более 17 мм. Если при этом появляется нагноение, болезненность, а близлежащие лимфоузлы увеличены в размере, это может говорить о наличии в организме инфекции. Требуется углубленная диагностика.
Иногда случается, что реакция признается ложноположительной. Она похожа внешне на гиперергическую пробу, но вызвано увеличение папулы совсем иными причинами. Например, наличием хронического воспалительного заболевания или аллергической реакцией.
Стоит также отметить, что прививка при туберкулинодиагностике, сделанная неправильно или вакциной, которая хранилась или перевозилась несоответствующим образом, может дать ложноположительный результат. Чем старше становится ребенок, тем больше вероятность получения ложноположительный результат. Именно по этой причине сегодня применяют современные диагностические методы.
Другая методика диагностики
Рассматривая методы туберкулинодиагностики у детей, стоит отметить, что, кроме проб Манту, делают также диаскинтест. Они позволяют определить, есть ли в организме человека токсин, выделяемый бактериями туберкулеза. В туберкулине содержится несколько разных белков, на которые у многих детей сегодня есть аллергическая реакция. Отличить ее от гиперерической реакции порой очень сложно. Для этого проводится дополнительное углубленное обследование.
Поэтому в ходе проведения обследования применяется диаскинтест. Туберкулинодиагностика проводится при помощи препарата, в котором содержится белок, реагирующий только на развитие туберкулеза. Для создания такой вакцины был расшифрован ген микобактерии, которая вызывает заболевание. В результате был создан Диаскинтест, который также называется аллергеном рекомбинантным туберкулезным.
Это более совершенный вариант для проведения туберкулинодиагностики. Туберкулез в этом случае выявляется у детей на ранней стадии. При этом вакцина стоит относительно недорого, доступна для применения. Именно благодаря применению Диаскинтесту удалось снизить количество случаев заболевания.
Но стоит отметить, что пока детям делают прививку БЦЖ в возрасте 7 лет, до этого возраста приходится делать пробу Манту. Результаты туберкулинодиагностики в этом случае обязательно рассматривают в динамике, сравнивая с предыдущими результатами. Это позволяет решить, нужна ли повторная вакцинация ребенку или нет. Это позволяет отобрать детей, которые нуждаются в прививке БЦЖ еще раз.
Сегодня ситуация такова, что к 7 годам практически некого вакцинировать повторно. Практически у всех детей проба либо сомнительная, либо положительная. Это было подтверждено результатами исследования, проведенного в Приморском крае. Ревакцинации такие дети не подлежат. Поэтому после 8 лет сегодня практически всем делают пробы при помощи диаскинтеста. Его активно применяют сегодня при проведении соответствующих проб.
Особенности диаскинтеста
Современные методы туберкулинодиагностики у детей позволили медкам разработать проект стратегии, в соответствии с которой будет проводиться ликвидация туберкулеза к 2030 году. Количество заболевших будет сведено к минимуму. Туберкулез больше не будет глобальной проблемой. В этом в том числе поможет диаскинтест, а также прочие методы ранней диагностики.
Туберкулез передается воздушно-капельным путем. Она передается практически всегда от взрослого к ребенку. Дети болеют практически бессимптомно до определенного момента. От всех больных туберкулезом 10% - это случаи заболевания среди малышей разного возраста.
Присутствующая в воздухе палочка туберкулеза при попадании в организм инфицирует человека. Но в большинстве случаев организм человека способен справиться с патогенной микрофлорой. В этом случае вырабатывается иммунитет. Если болезнь не развилась, диаскинтест дает отрицательный результат.
Если в ходе обследования будет установлено, что реакция положительная, это говорит о присутствии в организме живой туберкулезной палочки. С ней нужно бороться. Для этого сначала назначается профилактическое лечение. Если этого не делать, может развиться патологический процесс. В этом случае лечение уже будет более серьезным.
У детей организм способен самостоятельно побороть инфекцию. Очаг туберкулеза в этом случае отграничивается, а затем образуется петрификат. Его еще называют кальцинатом, потому что вокруг тканей, пораженных болезнью, образуется капсула из кальциевых солей.
Это довольно небезопасное явление. Дело в том, что бактерии в такой капсуле не погибают. Они засыпают, ожидая подходящего момента для дальнейшего развития. В этом случае развивается вторичный туберкулез. Это случается если ребенок, например, заболеет какой-нибудь другой инфекцией. Иммунитет снижается, что дает старт для развития скрытого туберкулеза.
Такой процесс может длиться годами. Становясь взрослым, человек может иметь в организме очаг скрытой, спящей инфекции. При появлении, например, язвы желудка, сахарного диабета или иного серьезного туберкулез может начать развиваться. Такие пациенты входят в группу риска. Любое снижение иммунитета, которое может быть вызвано самыми разными причинами, приводит к старту патологического процесса и развитию туберкулеза.
Проведение туберкулинодиагностики у детей при использовании диаскинтеста позволяет выявить наличие живых микобактерий до того, как они перейдут в стадию петрификации. Так, например, в Ростовской области в последние годы проводили в школьных учреждениях только диаскинтест. Сейчас дети повзрослели, стали подростками и туберкулез у них не выявляют. Все дети группы риска прошли лечение еще до подросткового периода.
Если родители отказались от вакцинации
Проведение туберкулинодиагностики у детей имеет множество нюансов. Так, на сегодняшний день не все малыши прошли вакцинацию при использовании БЦЖ. Таких в нашей стране около 20%. Некоторым малышам эта процедура противопоказана по медицинским соображениям, а у других детей от вакцинации отказались родители.
В течение первого года жизни для таких детей делают пробу Манту. Рекомендуется все же сделать БЦЖ, если для этого нет противопоказаний. Если проба у непривитого ребенка положительная, значит, в его организме развивается инфекция. Ему нельзя делать БЦЖ. Его наблюдают у фтизиатра, проводят дополнительные обследования. Дальше ребенку делают диаскинтест.
Если вакцинация не проводится из-за отказа родителей, а также для детей с медицинскими противопоказаниями проводят правомочно специальный анализ крови. Он называется Т-СПОТ.ТБ. Подобное обследование можно проводить и при отсутствии симптомов туберкулеза. Это альтернативный подход, который планируется предложить родителям в качестве альтернативы устаревшей методики Манту.
Врачи советуют не отказываться от проверок на туберкулез в принципе. Независимо от метода диагностики, своевременное обследование позволят выявить патологию на ранней стадии. В это время лечение будет гораздо эффективнее и проще. В ходе применения проб Манту требуется исключить аллергическую реакцию. Но в современных реалиях у большинства детей она присутствует. Также нельзя проводить подобный тест детям с ожирением, которые недавно переболели инфекционным, воспалительным заболеванием. Пробы Манту не делают в период вспышек гриппа, а также при сезонном обострении хронических недугов. Слишком большой ряд причин, которые могут вызвать гиперергическую реакцию, не позволяет выполнить диагностику точно. Поэтому сегодня внедряются более современные, информативные методы.
Анализ Т-СПОТ.ТБ
Одним из современных методов туберкулинодиагностики у детей является анализ крови Т-СПОТ.ТБ. Сегодня обсуждается мнение, что нужно предоставить родителям право выбора между пробой Манту и представленным анализом.
Новая методика Т-СПОТ.ТБ была зарегистрирована в нашей стране в 2012 году. Для проведения анализа у пациента дерут кровь из вены. Далее в ходе лабораторного обследования определяют, как себя ведут Т-лимфоциты, реагируя на пептидные антигены микобактерии. Согласно некоторым данным, проведенные отечественными учеными исследования установили, что использование представленной методики минимум в 6 раз точнее, чем кожные пробы, а именно, проба Манту. При этом можно точно спрогнозировать развитие активного туберкулеза.
В настоящий момент анализ Т-СПОТ.ТБ не получил большого распространения. Мнения врачей разделились. Некоторые утверждают, что проба Манту позволяет выявить развитие туберкулеза даже на ранней стадии в 97% случаев. Это хороший результат, поэтому от этой методики пока не отказываются.
Хотя при более детальном рассмотрении можно сказать, что представленная методика имеет множество недочетов. Она дает ложноположительный результат, что не позволяет получить точную информацию о состоянии здоровья ребенка. В этом случае нужно проводить иные методики. Одной из них является именно Т-СПОТ.ТБ. В противном случае ребенку будет показано пройти мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ). Эта методика характеризуется достаточно высоким рентгеновским облучением, поэтому назначают ее с большой осторожностью.
Анализ крови же практически безопасная процедура. Она характеризуется высокой степенью надежности и информативности.
Информативность метода Т-СПОТ.ТБ
Представленная методика туберкулинодиагностики у детей характеризуется высокой информативностью. В 2006 году западные ученые проводили исследования методики Т-СПОТ.ТБ. При этом сравнивали информативность проб Манту с анализом крови. Исследование проводили при участии пациентов, которые уже заболели туберкулезом. Эта болезнь была гарантированно подтверждена у группы испытуемых.
В исследовании отмечалось, что некоторые из участников эксперимента болели также и ВИЧ-инфекцией. В ходе проведенной процедуры было установлено, что Т-СПОТ.ТБ выявил туберкулез у 100% взрослых и 77% детей. При этом пациентам делали и пробы Манту. У взрослых пациентов проба выявила заболевание в 89% случаев. Среди детей этот показатель был низким, составив всего 35%.
Проба Манту используется уже более 100 лет в ходе диагностики. Сегодня появились гораздо более совершенные разновидности тестов. Поэтому качество диагностики заметно улучшается. Но специалисты утверждают, чтобы перейти на другие методики, нужно накопить достаточно опыта. Поэтому представленные способы диагностики пока не применяются повсеместно. Только для ограниченных групп, для которых применение иных методик просто нецелесообразно, проходят подобную диагностику.
Особенности современных диагностических процедур
Отечественные медики сходятся во мнении, что не стоит слишком доверять доказательной медицине. Ученые могут сначала доказывать одно, а потом совсем другое. В системе здравоохранения могут применяться только проверенные методы. Также немаловажным при выборе методики массового скрининга является вопрос стоимости теста.
Методика Т-СПОТ.ТБ сегодня применяется в качестве дополнительного варианта для детей с ложноположительным тестом. Также эта методика является эффективной при диагностике людей с ВИЧ-инфекцией. Анализ крови позволяет получить достоверный результат даже при сниженном иммунном статусе пациента. Поэтому постепенно эта методика занимает свое место в отечественной медицине.
