В статье речь пойдет об одном из самых опасных осложнений послеоперационного периода – хирургическом сепсисе. Заражение крови гнойной инфекцией происходит из-за попадания в кровь вредных микроорганизмов. Вероятность развития сепсиса возрастает при значительном ослаблении защитных сил организма.
Данное заболевание возникает при наличии гнойного очага любой локализации. Спровоцировать хирургический сепсис способны абсцессы, флегмоны, фурункулы, мастит и прочие патологии. Клиническая картина при заражении крови зависит от формы и стадии болезни.
Значение термина
Вплоть до середины прошлого века борьба с этим заболеванием почти в 100 % случаев заканчивалась поражением медицины. И сегодня под сепсисом понимают тяжелый общий инфекционный процесс с высоким риском летальности. При заражении крови острой или хронической формы в организме стремительно распространяется бактериальная, вирусная или грибковая флора.
На данный момент диагностирование общей гнойной хирургической инфекции (сепсиса) проводят на ранних стадиях, что позволяет своевременно начать лечение и купировать процесс размножения условно-патогенных микроорганизмов.
Причины и возбудители сепсиса
Вызвать это заболевание может что угодно. Среди бактерий, которые чаще всего запускают гнойно-инфекционные процессы в организме, стоит отметить:
- стрептококков;
- стафилококков;
- протея;
- синегнойную палочку;
- кишечную палочку;
- энтеробактер;
- клебсиеллу;
- энтерококк;
- фузобактерии.
На фоне микотической инфекции хирургический сепсис развивается намного реже. Но в девяти из десяти случаев грибкового поражения крови причиной оказывается дрожжеподобный грибок кандида, который вызывает молочницу и ошибочно считается безобидным.
Как правило, вирусы не являются прямой причиной хирургического сепсиса. Возбудители данного типа не способны формировать гнойные очаги. При этом вирусы могут значительно ослабить иммунную систему, поэтому на бактериальные инфекции защитные функции организма не срабатывают.
Медиаторы воспаления
Без проникновения возбудителей хирургический сепсис сам по себе не возникает. В это же время бактериальное поражение не единственное условие для возникновения болезни. В большей мере не микробы провоцируют тяжелые нарушения и приводят к необратимым последствиям. Причина кроется в самозащитных механизмах организма, который реагирует на патогенную флору слишком выраженно. В результате реакция оказывается настолько сильной, что происходит поражение собственных тканей.
А поскольку любой инфекционный процесс сопровождается воспалением, не избежать выделения особых биологически активных веществ в кровь. Они называются медиаторами воспаления и препятствуют нормальному кровообращению, повреждают сосуды, вызывают сбой в работе внутренних органов.
Следовательно, в понятие патогенеза хирургического сепсиса заложено не только инфицирование организма. Это заболевание является воспалительной реакцией самого организма, возникающей в ответ на заражение бактериями. У одних людей она может быть выражена в слабой степени, у других – в более сильной, что зависит от индивидуальных особенностей. Именно поэтому при ослаблении иммунитета возбудителем хирургического сепсиса являются не только болезнетворные микробы, но и условно-патогенные микроорганизмы, которые в норме не причиняют никакого вреда (например, молочница), а при описанных условиях становятся инфекционным агентом.
Виды заболевания
Единой классификации хирургического сепсиса не существует. В своей практике врачи используют наиболее подходящий, по их мнению, показатель для определения вида болезни. Чаще всего заражение крови различают по этиологии, то есть по типу возбудителя, который бывает:
- грамположительным или грамотрицательным;
- аэробным или анаэробным;
- микобактериальным или полибактериальным.
В отдельные группы выделяют классификации хирургического сепсиса, спровоцированного представителями стафилококковых, стрептококковых, колибациллярных и пр.
Еще одно основания для определения разновидности болезни – это локализация первичного очага, входных путей инфекции. Если причиной заражения крови послужило вмешательство при гнойной ангине, говорят о тонзиллогенном виде сепсиса. Также выделяют отогенный, одонтогенный, уриногенитальный и другие виды болезни. Данный способ классификации хирургического сепсиса позволяет сделать предположение о происхождении заболевания. Если же входные пути инфекции неизвестны, сепсис называют криптогенным.
По течению болезни выделяют острый, хронический и молниеносный. Если при остром хирургическом сепсисе на спасение пациента есть приблизительно 3-4 дня, то при молниеносной форме – не более суток. Для хронической формы заболевания свойственны рецидивы и ремиссии на протяжении нескольких месяцев или лет.
Формы и стадии
Медики различают несколько степеней тяжести заболевания:
- первая – сепсис;
- вторая – тяжелый сепсис;
- третья – септический шок.
Главное отличие обычного сепсиса от тяжелого заключается в отсутствии дисфункции внутренних органов. При тяжелом сепсисе появляются симптомы органной недостаточности, которые при отсутствии лечения или его неэффективности нарастают, в результате чего вторая степень переходит в третью. Септический шок отличается от тяжелого сепсиса гипотензией, не поддающейся коррекции, и полиорганной дисфункцией на фоне тяжелого распространенного поражения кровеносных сосудов и метаболических нарушений.
На начальной стадии заражения крови, которую медики называют гнойно-резорбтивной лихорадкой, наблюдаются обширные гнойные очаги и температура тела выше 38 °С в течение семи дней после вскрытия гнойника. При этом результаты анализа крови могут быть в пределах нормы. Если медицинская помощь не будет оказана на данном этапе, заболевание перейдет в следующую стадию – септикотоксемию. В данном случае бакпосев крови покажет первые изменения. Для успешного лечения септикотоксемии требуется около двух недель. Контрольные анализы крови проводят для подтверждения излечения.
О переходе данной стадии в следующую, в септицемию, свидетельствует устойчивая лихорадка и положительные результаты бакпосева крови. В отличие от септикопиемии, очередной формы заболевания, отсутствуют метастатические гнойники.
Отдельно выделяют хронический сепсис, при котором посевы крови могут оставаться нестерильными на протяжении длительного времени. У пациента в анамнезе отмечается наличие гнойных очагов. Протекает хроническая форма заражения крови менее агрессивно, периодически отмечаясь повышением температуры, ухудшением самочувствия, а иногда и появлением новых метастатических гнойников.
Сепсис как осложнение заболеваний
Заражение крови может возникнуть на фоне практически любого инфекционно-воспалительного заболевания. Особенностью хирургической формы заболевания является то, что развивается она вследствие инвазивного вмешательства. Самые распространенные причины хирургического сепсиса:
- болезни мочеполовой системы;
- раны и гнойные поражения на коже, ожоги;
- остеомиелит (поражение костных тканей);
- тяжелые формы ангины, отита, гайморита;
- инфицирование во время операции, родов;
- терминальная стадия рака;
- СПИД;
- инфекционно-воспалительные процессы брюшной полости, перитонит;
- аутоиммунные заболевания;
- пневмония, застойные явления в легких.
Обнаружение первоначального заболевания, повлекшего за собой заражение крови, – большая удача. В зависимости от причины, применяются те или иные принципы лечения хирургического сепсиса. Клиника болезни также играет роль в диагностике сепсиса. Если в ходе лабораторного исследования никаких возбудителей в организме больного не обнаруживают, ставится диагноз «криптогенный сепсис».
Можно ли заразиться от больного
Пациенты с сепсисом не заразны и не представляют опасности для окружающих, в отличие людей с септической формой тяжелой инфекции (например, сальмонеллеза, менингита, скарлатины). В этом случае риск заразиться при контакте с больным намного выше. Но при септической форме врачи не ставят диагноз «сепсис», даже если симптомы болезни схожи с признаками заражения крови.
У некоторых пациентов возбудителем данного заболевания могут оказаться собственные кишечные бактерии. Они населяют стенки кишечника каждого здорового человека, поэтому такой вид сепсиса не относится к инфекционным. Кроме того, заразиться таким видом заболевания от другого человека невозможно.
Типичные симптомы
Клинику хирургического сепсиса можно распознать не только по тяжести симптомов, но и по скорости прогрессирования болезни. Недуг может развиваться молниеносно, в течение 1-2 дней, при этом в самый пик болезни может вовсе не быть высокой температуры: это связано с переменчивостью инфекционных агентов или длительным приемом антибиотиков. Течение хирургического сепсиса во многом зависит от первичного очага и типа возбудителя, но все же стоит отметить симптомы, характерные для любой разновидности заражения крови:
- сильный озноб;
- постоянное повышение температуры тела, имеющее волнообразный характер, что связано с распространением инфекции в крови;
- сильное потоотделение (больному приходится менять по несколько комплектов белья в течение суток).
Помимо основных симптомов сепсиса, которые считаются наиболее постоянными признаками заболевания, также могут иметь место:
- герпетиформные высыпания на губах и слизистых;
- кровоточивость поверхностных ран;
- нарушения дыхания;
- падение артериального давления;
- наличие уплотнений или гнойничков на коже;
- дизурия;
- бледный цвет кожных покровов и слизистых оболочек.
Пациент чувствует себя усталым даже после отдыха. В его взгляде отмечается безучастность, апатичность, безразличие ко всему окружающему. Также могут иметь место психические нарушения, когда беспричинная эйфория неожиданно сменяется ступором. У пациентов с сепсисом часто присутствуют кровоизлияния на коже конечностей, напоминающие полоски или пятна.
Сепсис у детей
Чаще всего сепсисом болеют новорожденные и малыши первого года жизни. По неофициальным данным, на каждую тысячу младенцев диагностируется от 1 до 8 случаев заражения крови. За последние десятилетия медикам удалось снизить показатели детской смертности, но пока они по-прежнему остаются высокими: из-за сепсиса погибает 13-40 % грудничков. При малейшем подозрении на это заболевание необходимо срочно провести диагностику и в случае подтверждения начинать лечение.
Хирургический сепсис у детей первого года жизни может развиваться не только как осложнение оперативного вмешательства. В группе риска - малыши с местным нагноением в области пупка, глубокой флегмоной и абсцессами разной локализации. Также повышен риск возникновения болезни у недоношенных младенцев. Причем у детей, родившихся раньше положенного срока, сепсис развивается молниеносно из-за совершенно незрелой иммунной системы. Заподозрить заражение крови у ребенка можно по следующим признакам:
- рвота и понос;
- отсутствие аппетита;
- потеря веса;
- обезвоживание;
- землистый цвет лица, сухость кожи.
Смертность среди детей первого года жизни действительно высока, но еще выше процент детей, которые, выздоровев, сталкиваются с серьезными последствиями сепсиса. Некоторые из них остаются инвалидами до конца дней, другие теряют сопротивляемость к респираторным заболеваниям, приобретают опасные легочные и сердечные патологии, отстают в физическом и психическом развитии от сверстников. Какими бы осложнениями ни обернулся сепсис, важно помнить, что без своевременного лечения антибиотиками и иммуномодуляторами ребенок не сможет выжить.
Диагностические мероприятия
При обследовании пациента с подозрением на хирургический сепсис в первую очередь учитывается клиническая картина и расположение пиемических очагов. Если внешние признаки указывают на заражение крови, проводится микробиологическое исследование с уточнением качественных и количественных показателей. В лаборатории также изучают состав отделяемого из ран, свищей, прочих биологических жидкостей (мочи, мокроты, спинномозгового вещества, экссудатов плевральной или брюшной полости).
Диагностика хирургического сепсиса и дальнейшее лечение заболевания должны проводиться хирургами и реаниматологами в условиях стационарного отделения интенсивной терапии.
Как бороться с заболеванием
Первым этапом является хирургическое лечение сепсиса, которое предполагает первичную или вторичную обработку раны, гнойного очага, своевременную ампутацию пораженных конечностей и т. д. Только после мероприятий по обеззараживанию раны врач делает выбор антибактериального препарата. При сепсисе чаще всего врачи делают выбор в пользу цефалоспоринов III поколения, ингибиторозащищенных пенициллинов и аминогликозидов II-III поколений. Как правило, курс антибиотиков при подозрении на заражение крови назначают экстренно, не дожидаясь результатов микробиологических исследований. При подборе препарата врач должен отталкиваться от следующих факторов:
- тяжесть состояния больного;
- локализация инфекционно-воспалительного процесса;
- функциональность иммунной системы;
- склонность к аллергическим реакциям;
- состояние почек.
Если в течение 2-3 суток наблюдается положительная динамика, антибактериальные препараты не меняют. При отсутствии клинического эффекта на протяжении этого времени врач должен внести коррективы в программу лечения, учитывая результаты микробиологических анализов. Если нет возможности провести исследование, то другие препараты назначают исходя из резистентности потенциальных возбудителей.
При хирургическом сепсисе антибиотики вводят внутривенно в максимальной дозе, соответствующей возрасту и весу больного. Режим дозирования зависит от уровня клиренса креатинина. Как только этот показатель достигнет нормальных значений, пациента переводят на внутримышечный и пероральный прием антибиотиков. Противопоказанием к использованию препаратов внутрь является невозможность полноценной абсорбции в желудочно-кишечном тракте и нарушение циркуляции крови и лимфы в мышцах.
Длительность антибактериальной терапии определяет специалист. После выздоровления врач даст пациенту основные клинические рекомендации. Хирургический сепсис – сложное и жизнеугрожающее заболевание, при котором важно достичь уверенного регресса воспалительных изменений и исключить вероятность повторной бактериемии, новых инфекционно-гнойных очагов, блокировать медиаторы воспаления.
Даже если пациент быстро идет на поправку, курс терапии при заражении крови не должен быть менее двух недель. Более продолжительное антибактериальное лечение требуется при стафилококковой форме, сопровождающейся бактериемией, при локализации септических очагов в костных тканях, легких и эндокарде. Пациентам с врожденным или приобретенным иммунодефицитом антибиотики прописывают на более длительный период, чем пациентам с обычным иммунным статусом. Отменить антибиотики можно через 5-7 дней после стабилизации температурного режима и ликвидации очага гнойной инфекции.
Особенности лечения
В пожилом возрасте сепсис особенно опасен. При выборе антибиотиков врач должен учитывать степень функциональности почек пациента. Препараты этой группы могут привести к снижению продуктивности выделительной системы, поэтому дозу лекарства сокращают.
При возникновении сепсиса у беременной женщины все лечебные мероприятия должны быть направлены на сохранение ее жизни, поэтому в данном случае все ограничения о применении противомикробных препаратов снимаются. Пациентке назначают лекарственные средства из тех же групп, что и остальным больным. У беременных женщин сепсис чаще становится осложнением инфекции мочевыводящих путей.
Подбор препаратов для детей зависит от возрастных противопоказаний и вида заражения крови. Например, у новорожденных заболевание провоцируют стрептококки группы В и кишечные палочки. Хирургический сепсис на фоне стафилококковой инфекции развивается при использовании инвазивных устройств.
И хотя медикам удалось сделать прорыв в лечении такого сложного заболевания, проблема высокой смертности не теряет своей актуальности. Особое внимание важно уделить тенденции по увеличению численности больных с гнойно-септической формой во всех цивилизованных государствах. Свою негативную роль в данном вопросе играет рост числа больных с сахарным диабетом, онкологическими и аутоиммунными заболеваниями.
