Принцип «не навреди» — это то, что выучивают медики на самом первом своем уроке. И неудивительно – они в первую очередь не должны сделать хуже. Об этом и говорит перевод с оригинального языка «primum non nocere» - «прежде всего не навреди». Обычно авторство принципа приписывают Гиппократу. Это самый старый принцип медицинской этики. Но, кроме него, существует и ряд других наработок в данной сфере.
Вводная информация
Первоначально давайте разберемся, где же можно получить качественные сведения о предмете статьи. Изучение в рамках государственных курсов является наиболее предпочтительным, поскольку в данном случае обучение врачей осуществляется на базе медицинских училищ и университетов. Здесь всегда можно найти специалистов, которые доходчиво и профессионально донесут до учеников материал. Согласитесь, что врачи, обладающие огромным опытом и практикой, в недугах человека разбираются очень хорошо, а также в процессах их излечения. Актуальным в рамках данной статьи является вопрос биоэтики. Так называется область проблем. Причем они не только познавательные (то есть те, что требуют размышлений), но не обходятся без достаточно серьезных действий и решений. Непосредственный источник проблем, которые рассматриваются биоэтикой, - это стремительный прогресс биомедицинских наук и технологий, что стало очень характерно для последней трети двадцатого века. На первый взгляд это утверждение может показаться нелепым. Ведь оно затрагивает именно то, что задумывалось и делается сейчас с безусловно благими целями – облегчение страданий человека, повышение качества и продолжительности его жизни. И вот это есть источник проблем. Причем немалых – они вызывают серьезные дискуссии и многочисленные разногласия. Когда приходится их решать, то ответственным специалистам нужно руководствоваться не только традиционными аргументами, но и ценностными установками, принятыми моделями поведения и эмоциями.
Сейчас можно утверждать, что биоэтика как область исследований, моральных решений и общественных дискуссий только делает свои первые шаги. Следует отметить, что существует большое многообразие разных этических теорий. Наибольшее признание получила концепция, которая была разработана американскими специалистами Джеймсом Чилдрессом и Томом Бичампом. Она предусматривает выдвижение четырех основополагающих принципов. В совокупности она компактная, систематическая, удобная для восприятия и понимания.
Первый принцип: не навреди
Это самый важный момент в деятельности врача. Как уже ранее рассматривалось в полной версии изречения – «прежде всего не навреди». То есть это самое главное. Но в таком случае на первый план выходит следующий вопрос: а что понимается под вредом? В случае с биомедициной это применительно к деятельности врача и построению его взаимоотношений с пациентами. Тогда можно выделить следующие формы вреда:
- Вызванный бездействием, неоказанием помощи тому, кто действительно в ней нуждается.
- Причиненный корыстным и злым умыслом, недобросовестностью.
- Берущий свое начало в неверных, нерасчетливых или неквалифицированных действиях.
- Вызванный объективно нужными в конкретной ситуации действиями.
В первой ситуации проблема связана не только с моральной, но и юридической/административной стороной. Ведь неоказание помощи связано с невыполнением обязательств, которые предусмотрены законодательством или нормативной документацией. Допустим, что врач, находящийся на дежурстве, не выполняет определенные действия, в которых есть потребность у конкретного пациента. В таком случае он ответственен сначала за невыполнение обязанностей, а затем и за последствия, которые возникли из-за бездействия. Частично выручает эту ситуацию тот факт, что в нужное время врач просто помогал, тратя свои силы и время, другому человеку. Также совсем другое дело, если врач не пребывает при исполнении служебных обязанностей. В таком случае он спокойно может самоустраниться. Но с моральной точки зрения подобное бездействие является предосудительным. Например, в США профессиональная ассоциация за такие поступки иногда лишает лицензии, которая предоставляет право на занятие медицинской практикой.
Продолжаем рассматривать первый принцип
И сейчас перейдем к следующему пункту, поговорив о вреде, причиненном из-за недобросовестности. Это также больше интересует с административно-юридической точки зрения, нежели с этической стороны. Хотя морального осуждения такой подход, безусловно, заслуживает. В качестве примера можно привести ситуацию, когда врач просто ленится выполнять требуемую процедуру. Или же если и занят ею, то делает недостаточно хорошо.
Следующая форма вреда – этот тот, что наносится из-за недостаточной квалификации. Кстати, следующие слова будут полезны всем, кто, возможно, когда-то будет помогать другим людям. Помните про правило «не навреди»! Если рядом есть пострадавший человек, необходимо оказать ему помощь в рамках, относительно которых есть уверенность, что станет лучше. Делать что-то, имея только общее представление, да и еще не обладая достаточной квалификацией, – это значит усложнить ситуацию. Лучше передать человека в руки специалистов. Направить более квалифицированным сотрудникам для осмотра. Это очень важный момент, который включает в себя принцип «не навреди». Биоэтика также рассматривает, что человек, который получил квалификацию врача, но при этом не умеет делать нужных вещей, заслуживает морального осуждения.
И четвертая форма – это объективно необходимый вред. Например, при госпитализации это ограничение возможностей. Прописанные процедуры могут быть болезненны, например если нужно заново сломать кость, ибо в прошлый раз она срослась неудовлетворительно. Все это делается во благо. В таком случае принцип «не навреди» должен восприниматься как призыв к минимизации вреда. Допустимо только то, что необходимо.
Второй принцип: делай благо
Он является продолжением предыдущего и расширяет его содержание. «Делай благо» (в другом переводе «твори добро») – это уже не запрет, а установление своеобразной нормы, для достижения которой требуется совершение определенных позитивных действий. Принцип предусматривает использование не столько рациональных соображений, сколько чувств и эмоций, как то жалость, сострадание. В данном случае внимание концентрируется не на необходимости избежать вреда, а на активных действиях, позволяющих его предотвратить или исправить. Но поскольку требовать самопожертвования и крайнего альтруизма от человека крайне проблематично, то данный принцип воспринимается как своеобразный моральный идеал, а не обязательство. Хотя и не следует забывать, что цель здравоохранения – это обеспечение здоровья и жизни пациентов. Например, когда человечество поняло, как же следует предотвращать такие болезни, как чума и желтая лихорадка, то вполне естественным результатом являлось то, что были осуществлены позитивные действия. Они заключались в принятии специальных программ профилактики, которые позволяют минимизировать или даже аннулировать (как с оспой) хождение данных болезней. Тогда как если бы нужные меры не приняли бы, то это было бы морально безответственным.
Еще один аспект рассматриваемого принципа – это содержание творимого блага. Медицинский патернализм предусматривает, что врач может опираться исключительно на свои собственные суждения о потребностях пациента в консультировании, информировании и лечении. Она же (данная позиция) оправдывает принуждение, сокрытие информации и обман, если это делается во благо.
Третий принцип: уважение автономии пациента
В биомедицинской этике в настоящее время он один из основополагающих. Данный принцип ставит под сомнение исключительную и безусловную компетентность врача при определении блага для пациента. Предусматривается, что только автономная личность должна делать выбор. Но только там, где он есть. В таком случае необходимо еще и помнить об ответственности. Но при этом нелишним будет знать, какое же действие можно считать автономным. Тот, кто его осуществляет, должен действовать преднамеренно. Иными словами, у него должен быть определенный замысел, понимание того, что он совершает, отсутствие внешних влияний, которые могут повлиять на конечный результат. Например, когда доктор предлагает своему пациенту проведение определенной хирургической операции, то второму вовсе не обязательно иметь все необходимые для нее знания, чтобы сделать автономный выбор. Достаточно просто разбираться в сути дела. В конечном счете пациент может согласиться или нет на полученное предложение. Во первом случае он принимает намерения доктора, делая их своим собственным решением. Данный принцип кодекса медицинской этики опирается на представление, согласно которому человеческая личность является самоценной независимо от обстоятельств. Необходимо отметить, что об уважении автономии пациента говорить не приходится, когда речь заходит об особенных категориях. Это дети, пациенты с психическими заболеваниями, лица в состоянии наркотического или алкогольного опьянения и тому подобные.
Четвертый принцип: справедливость
Данный принцип медицинской этики, пожалуй, вызывает самые горячие споры. Он может быть сформулирован следующим образом: каждый может рассчитывать на получение того, что ему причитается. Охрана здоровья может быть рассчитана как на отдельного человека, так и на их группу, выделяемую на том или ином основании. Для малообеспеченных граждан предусматривается социальное пособие. Это соответствует справедливости. Если поддержку оказывают всем группам населения, то нарушается данный принцип. Кстати, его отличие от рассмотренных ранее заключается в том, что оценки, решения и действия врачей затрагивают не конкретного человека, а разных людей или даже целые социальные группы. Принцип справедливости обладает не абсолютной, а относительной силой.
Рассмотрим пример. Возникла ситуация с пересадкой донорского органа. При этом есть пациент, который занимает более далекое место в листе ожидания, но у него критическая ситуация. В таком случае можно поступиться обязательствами, которые вытекают из принципа справедливости и руководствоваться постулатом «не навреди». Ведь главная задача – это охрана здоровья и жизни людей! Хотя от соблюдения очереди можно отказаться и под влиянием принципа справедливости, в таком случае обращаются к критерию потребности и исходят из ее текущей остроты. При следовании данному принципу необходимо учитывать существующие взаимоотношения, формирующие социальную сеть между врачами, медсестрами, социальными работниками, администраторами и пациентами. Ведь при этом затрагиваются индивидуальные, групповые и государственные интересы, которые переплетаются с вопросами охраны здоровья.
Правило правдивости
Профессиональные врачи свою деятельность строят не только на основополагающих этических принципах. Они дополняют их другими нормами. Среди них особенную роль играют так называемые правила. Обучение врачей включает их наравне с принципами. И первым среди них идет правило правдивости. Оно утверждает, что собеседнику необходимо сообщать информацию, которая с точки зрения говорящего, является истинной. Иногда оно трактуется в форме запрета на сообщение лжи. Правдивость – это необходимое условие для нормального общения и социального взаимодействия. Философ Кант писал, что она является долгом человека перед ним же как моральным существом. И ложь себе равна уничтожению. Быть во всех ситуациях честным (правдивым) – это представлять священную, безусловно повелевающую и не ограниченную никаким внешними требованиями заповедь разума.
Следует отметить, что баланс ценностей нельзя предрешить априорно, создав какое-то правило. Но всегда необходимо помнить, что право говорить правду не является безусловным. Неприкосновенность частной жизни иных людей – это важнейшая норма и моральная ценность современных цивилизованных сообществ. Более предпочтительной считается позиция, предлагающая пускай и трудное, но правдивое общение с людьми, состояние которых можно охарактеризовать как критическое. Не обошлось здесь и без дилеммы. Например, следует ли ради чистоты моральных принципов и правил врачевания отказываться от терапевтически эффективного обмана запрещать использование плацебо.
О конфиденциальности и правиле информированного согласия
Врачебная тайна – это еще одна наработка, которая активно поддерживается для обеспечения безопасности и удобства пациентов. Конфиденциальность призвана предохранять врачей и пациентов от вторжения извне, которое не было санкционировано непосредственными участниками. В связи с этим важен один момент. А именно: информация, которая передается пациентом врачу, а также данные самого больного, полученные в ходе обследования, не должны передаваться без соглашения человека, состояние организма которого они характеризуют. Почему это так важно? Дело в том, что разглашение конфиденциальной медицинской информации может осложнить жизнь человека. Это проявляется в отношении окружающих, принимаемых ими решений и ряде иных случаев. Причем очень часто люди становятся рабами заблуждений. То есть они думают, что с определенным заболеванием связано что-то, на самом деле не имеющее никакого отношения к нему. Например, это утверждение, что вирус иммунодефицита передается через посуду. Но на самом деле он «путешествует» посредством человеческих жидкостей, и если поддерживать гигиену на должном уровне, то ничего не грозит.
Связано с конфиденциальностью правило информированного согласия. Оно необходимо для обеспечения уважительного отношения к пациентам или испытуемым в биомедицинских экспериментах как личностям со стороны медицинских работников. Также оно способствует минимизации угрозы их здоровью, моральным ценностям, социально-психологическому благополучию их-за безответственных или недобросовестных действий со стороны специалистов. Применение этого правила позволяет обеспечить активное участие пациента при выборе метода лечения, который оптимален не только с точки зрения медицинской эффективности, но и жизненных ценностей непосредственно самого человека.
О взаимоотношениях медиков и пациентов
Если кратко, то существует четыре модели врачевания. Они отличаются ведущим нравственным принципом, который берет на вооружение медицинский работник:
- Модель Парацельса. Она созвучна со вторым принципом «делай благо».
- Модель Гиппократа. Она созвучна с первым принципом «не навреди».
- Деонтологическая модель. Построена на мысли, что необходимо лекарю исполнить свой долг.
- Биоэтическая модель. Предусматривает уважение автономии пациента на первом месте.
Также следует отметить, что отношение между конкретным врачом и пациентом подлежат типизации в зависимости от сформированного характера нравственно-психологических связей. В качестве известного образца можно привести наработки Вича:
- Патерналистские модели. Предусматривает отношение врача к пациенту как к сыну. Отдельным вариантом является священная (сакральная) модель. Она предусматривает, что пациент воспринимает врача как бога.
- Не патерналистские модели. Здесь различают три вида. Первая модель – это инструментальная (технократическая). В таком случае нравственно-психологические взаимоотношения сводятся к минимуму. Как правило, именно ее можно наблюдать при посещении узких специалистов. Следующая модель – это коллегиальная. В таком случае предусматривается, что пациент и врач могут обсуждать актуальные вопросы здоровья и жизни практически как сотрудники медицины. И последняя модель – контрактная. Она наиболее популярна в платной медицине. Предусматривает четкое следование заключенному ранее контракту.
О клятве Гиппократа
А с чего все началось? Читателям наверняка интересно прочитать, что собой представляет клятва Гиппократа на русском языке:
Клянусь Аполлоном врачом, Асклепием, Гигией и Панакеей и всеми богами и богинями, беря их в свидетели, исполнять честно, соответственно моим силам и моему разумению, следующую присягу и письменное обязательство: считать научившего меня врачебному искусству наравне с моими родителями, делиться с ним своими достатками и в случае надобности помогать ему в его нуждах; его потомство считать своими братьями, и это искусство, если они захотят его изучать, преподавать им безвозмездно и без всякого договора; наставления, устные уроки и все остальное в учении сообщать своим сыновьям, сыновьям своего учителя и ученикам, связанным обязательством и клятвой по закону медицинскому, но никому другому.
Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости. Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла; точно так же я не вручу никакой женщине абортивного пессария. Чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь и свое искусство. Я ни в коем случае не буду делать сечения у страдающих каменной болезнью, предоставив это людям, занимающимся этим делом.
В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, неправедного и пагубного, особенно от любовных дел с женщинами и мужчинами, свободными и рабами. Чтобы при лечении, а также и без лечения я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной. Мне, нерушимо выполняющему клятву, да будет дано счастие в жизни и в искусстве и слава у всех людей на вечные времена; преступающему же и дающему ложную клятву да будет обратное этому.
Заключение
Вот и рассмотрено, что собой в общих чертах представляет биоэтика. Если интересуют подробности формирование такого мировоззрения, то можно посетить музей истории медицины. И в нем можно понаблюдать, как-же именно развивалось лекарское дело с самых древних времен.
Кстати, известно ли вам, когда день медицинского работника? Что ж, он будет весьма скоро – 16 июня. Зная, когда день медицинского работника, можно будет поблагодарить знакомых врачей за всю ту работу, которую они делают, спасая и поддерживая наши жизни.
