Жительница Глазго получила химические травмы после того, как ей по ошибке для лечения сухости глаз прописали крем от эректильной дисфункции. Женщина попала в больницу после того, как ей в аптеке вместо глазного геля «ВитА-ПОС» выдали крем «Витарос».
Все, что с ней произошло после этого, подробно описано в декабрьском выпуске журнала BMJ Case Reports.
«Витарос» вместо «ВитА-ПОСа»
В докладе содержится призыв к врачам в рукописных рецептах использовать прописные буквы, чтобы избежать ошибок.
Для лечения тяжелого случая сухости глаз и эрозии роговицы британка получила выписанный от руки рецепт на жидкий гель «ВитА-ПОС». Путаница произошла в аптеке, где ей выдали «Витарос» - крем для лечения эректильной дисфункции. После его использования у нее начали болеть глаза, ухудшилось зрение, покраснели и опухли веки.
Химический ожог глаза лечили в больнице антибиотиками местного применения, стероидами и мазями, которые за несколько дней улучшили ее состояние.
Похожие написания
Доктор Магдалена Эдингтон из Теннентского института офтальмологии в Глазго на основании этого случая опубликовала отчет в декабрьском выпуске BMJ Case Reports. В нем она написала, что ошибки в назначении лекарств являются обычным делом, и их вероятность увеличивается из-за похожих названий и одинаковой упаковки.
Однако в данном случае необычным было то, что ни один человек, в том числе пациент, терапевт и фармацевт, выдававший лекарство, не подвергли сомнению применение крема от эректильной дисфункции для лечения сухости глаз пациентки.
По мнению Эдингтон, это важное происшествие, о котором должны знать все врачи, чтобы повышать свои навыки безопасного назначения медикаментов.
Хотя сегодня многие рецепты в Великобритании оцифрованы, а не выписываются от руки, необходимо помнить, что лекарства с похожим написанием существуют, и те, кто их назначает, должны писать печатными буквами, чтобы избежать подобных инцидентов в будущем.
Миллионы ошибок
Данные, опубликованные в прошлом году, свидетельствуют о том, что британские терапевты, фармацевты и больницы за год в рецептах совершают 237 млн ошибок – по одной на каждые пять лекарств. К ним относится неправильное назначение, неверная дозировка и задержка в приеме.
Исследование показало, что большинство ошибок не имеет последствий, но в более чем четверти случаев оплошность могла причинить вред.
Цифровые рецепты снижают вероятность неверного прочтения
Заведующий аптекой Королевского фармацевтического общества Робби Тернер выразил сожаление о случившемся. По его словам, фармацевты очень серьезно относятся к ошибкам и прилагают все усилия для обеспечения безопасности пациентов, зная, какой вред это может нанести.
Перевод рецептов в электронную форму позволил устранить неверное прочтение, допускавшееся из-за неразборчивого почерка. Связь между фармацевтами и врачами делает лечение более безопасным и помогает уменьшить количество ошибок.
По словам профессора Хелен Стоукс-Лэмпард, которая является председателем Королевского колледжа врачей общей практики, большинство британских терапевтов в настоящее время используют цифровые системы, которые гарантируют правильное назначение лекарств и позволяют убедиться, что пациенты удовлетворены выбором препарата, дозировкой и продолжительностью лечения.
Эти системы существенно снизили вероятность ошибок при назначении, но все равно важно поддерживать открытые и быстрые каналы связи между врачами общей практики и фармацевтами, чтобы при возникновении каких-либо вопросов по поводу лекарств пациента на них можно было быстро получить ответ.
Тест на разборчивость почерка
В учебном пособии для врачей приведены рекомендации по почерку. Им советуют записать названия лекарств, и дать их переписать другому человеку, который не проходил медицинскую подготовку. Если он сможет точно воспроизвести весь список, то почерк является разборчивым. Вот эти лекарства:
- "Амиодарон".
- "Амилорид".
- "Амлодипин".
- "Карбамазепин".
- "Карбимазол".
- "Тироксин".
- "Цефтриаксон"
- "Цефтазидим".
В том же документе был приведен пример неверного прочтения рецепта, который привел к смерти пациента в 1995 году. Письменный рецепт на "Изордил" (изосорбид мононитрат) был неверно истолкован как "Плендил" (фелодипин). В результате осложнений пациент умер в течение недели.
