Интубация трахеи - важная процедура в медицине критических состояний

Интубация трахеи - критически важная процедура, которая позволяет обеспечить проходимость дыхательных путей и проведение искусственной вентиляции легких у пациентов в тяжелом состоянии. От успешности интубации нередко зависит жизнь человека. Давайте разберемся, как правильно выполнить эту ответственную процедуру.

1. Показания для интубации трахеи

Интубация трахеи показана в следующих ситуациях:

  • Остановка дыхания
  • Нарушение проходимости дыхательных путей из-за отека, спазма, инородного тела
  • Тяжелая дыхательная недостаточность (частота дыхания > 35 в минуту, SpO2 < 90%, pCO2 > 50 мм рт.ст.)
  • Неэффективная вентиляция маской и мешком Амбу
  • Обструктивное апноэ во сне
  • Травма лица и шеи с нарушением дыхания

Например, интубация необходима при острой дыхательной недостаточности различного генеза: пневмония, отек легких, травма грудной клетки. Поможет интубация и при бронхоспазме у больных бронхиальной астмой. Показанием будет и кому любой этиологии с нарушением дыхания.

Основными критериями для принятия решения об интубации являются:

  • Частота дыхания - 35 в минуту
  • SpO2 < 90% на фоне кислородотерапии
  • Нарушение сознания (сонливость, возбуждение)
  • Цианоз
  • Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания
  • Неэффективная вентиляция мешком Амбу

Интубация трахеи противопоказана при повреждениях гортани и трахеи. С осторожностью следует проводить интубацию при коагулопатии.

2. Подготовка к интубации трахеи

Перед интубацией врач должен подготовить все необходимое оснащение:

  • Ларингоскоп с набором клинков разного размера
  • Эндотрахеальные трубки нужного диаметра
  • Жесткие и мягкие стилеты
  • Шприц для раздувания манжеты
  • Мешок Амбу, источник кислорода
  • Средства для фиксации трубки
  • Аспиратор, воздуховоды, ларингеальная маска (для сложных случаев)

Все оборудование должно быть исправно, в нужном количестве и заранее продезинфицировано.

Диаметр трубки рассчитывают по формуле: (возраст + 16) / 4. Для ребенка 2 лет подойдет трубка 6 мм, для подростка 14 лет - 8 мм. У взрослых используют трубки 8-9 мм.

Перед интубацией больного кислородируют маской, вводят препараты для седации и миорелаксации. Прикроватно должен быть пульсоксиметр, аппарат для измерения АД, ЭКГ-монитор.

Положение больного для интубации - на спине с валиком под лопатками. Голова максимально запрокинута, рот раскрыт.

Ассистент готовит ларингоскоп, трубку, шприц и держит их наготове. Также ассистент при необходимости будет помогать вентилировать больного мешком Амбу.

интубация трахеи

3. Техника интубации трахеи

Существует несколько методов интубации трахеи:

  1. Прямая ларингоскопия. Вводят клинок ларингоскопа в полость рта между языком и небом, оттесняя язык в сторону. Затем поднимают клинок, чтобы увидеть гортань. После визуализации голосовой щели аккуратно вводят трубку в трахею.
  2. Видеоларингоскопия. Используют видеокамеру на конце ларингоскопа, изображение с камеры выводится на экран. Этот метод дает хороший обзор, но требует навыка.
  3. Интубация "вслепую" по методике скорой помощи. Вводят загнутый стилет с трубкой вглубь ротоглотки, затем продвигают в трахею на ощупь.
  4. Назотрахеальная интубация через нос при травмах лица.

Главное при любом способе - четко видеть ориентиры гортани при введении трубки, иначе возможно попадание в пищевод.

Перед интубацией нужно максимально обеспечить доступ к дыхательным путям: положение больного, подъем головы, раскрытие рта. При затруднениях может помочь введение седативных препаратов и миорелаксантов.

Обязательно использование пульсоксиметрии и капнографии, чтобы контролировать сатурацию и подтвердить успешность интубации.

4. Фиксация трубки и подключение аппаратуры

После введения трубки в трахею ее необходимо надежно зафиксировать с помощью повязок или специальных фиксаторов, чтобы избежать смещения.

К коннектору трубки подсоединяют источник кислорода и аппарат искусственной вентиляции легких. Выбирают режим и параметры вентиляции в зависимости от состояния пациента.

Очень важно правильно настроить аппарат ИВЛ, чтобы избежать баротравмы легких. Дыхательный объем у взрослых составляет 6-8 мл/кг, частота дыханий 12-16 в минуту.

После подключения аппарата ИВЛ необходим постоянный мониторинг сатурации, газов крови, для своевременной коррекции параметров вентиляции.

5. Подтверждение правильности интубации

После проведения интубации необходимо убедиться, что трубка установлена именно в трахее, а не в пищеводе. Для этого используют следующие методы:

  1. Аускультация грудной клетки - должны равномерно проводиться хрипы с обеих сторон.
  2. Определение углекислого газа в конце выдоха с помощью капнографии - должен регистрироваться СО2.
  3. Эзофагеальный детектор - позволяет различить интубацию трахеи и пищевода.
  4. Фиброоптическая бронхоскопия - визуальное подтверждение положения трубки.

При возможности проводят рентгенографию органов грудной клетки, чтобы оценить расположение трубки и состояние легких.

6. Ведение пациента после интубации

После интубации трахеи пациента переводят на искусственную вентиляцию легких, которая требует тщательного мониторинга и коррекции в зависимости от состояния больного. Необходим контроль:

  • Показателей гемодинамики - АД, ЧСС
  • Параметров ИВЛ - дыхательный объем, сатурация кислорода
  • Газового состава крови - содержание кислорода и углекислого газа

Также проводятся:

  • Туалет полости рта, профилактика пролежней
  • Обезболивание и седация при необходимости
  • Профилактика нозокомиальной пневмонии
  • Кормление через назогастральный зонд

Положение трубки периодически проверяют, так как возможно смещение.

7. Возможные ошибки при интубации

Интубация трахеи - сложная манипуляция, и даже опытный врач может допустить ошибки:

  • Травма слизистой оболочки полости рта и зубов
  • Неправильное положение трубки в пищеводе вместо трахеи
  • Повреждение голосовых связок трубкой
  • Гипоксия и асфиксия при затянувшейся интубации

Чтобы избежать осложнений, необходимы:

  • Хорошая подготовка и тренировка навыков
  • Атравматичная техника манипуляций
  • Использование вспомогательных устройств
  • Тщательное подтверждение правильности интубации

При возникновении трудностей следует своевременно перейти к альтернативным методам обеспечения проходимости дыхательных путей.

8. Обеспечение проходимости дыхательных путей у детей

У детей есть ряд анатомо-физиологических особенностей, которые затрудняют интубацию:

  • Узкие дыхательные пути
  • Большой язык
  • Высокое расположение гортани
  • Склонность к ларингоспазму

Поэтому у детей предпочтительнее использовать:

  • Меньшие по размеру трубки
  • Прямые ларингоскопические клинки
  • Мягкие с вырезом стилеты
  • Методики без визуализации гортани

Допустима более высокая частота дыхания по ИВЛ и меньший дыхательный объем на кг массы тела.

Детям младше 1 года иногда ставят специальную ларингеальную маску вместо интубации трахеи.

9. Экстубация и уход после экстубации

Решение об экстубации принимают при улучшении состояния пациента, когда восстанавливается адекватное самостоятельное дыхание. Критерии готовности к экстубации:

  • StO2 > 90% при дыхании воздухом
  • Отсутствие дополнительной мышечной работы при дыхании
  • Стабильная гемодинамика
  • Адекватный кашлевой рефлекс и клиренс мокроты

Перед экстубацией проводят туалет трахеобронхиального дерева. Сама процедура проводится на выдохе, быстро, с санацией ротоглотки.

В течение часа после экстубации необходим мониторинг состояния пациента - уровня сознания, дыхания, гемодинамики. Пациента кислородируют через маску.

Возможные осложнения:

  • Гипоксия
  • Аспирация
  • Отек гортани
  • Бронхоспазм

Признаки осложнений после экстубации - повод для экстренной повторной интубации.

интубация трахеи

10. Профилактика осложнений интубации

Чтобы минимизировать риск осложнений, необходимо:

  • Проверять давление в манжетке, не допускать превышения 30 см вод.ст.
  • Менять фиксирующие повязки, следить за кожей
  • Проводить туалет полости рта
  • Следить за положением трубки
  • Избегать чрезмерного давления в дыхательных путях
  • Применять седацию и обезболивание по потребности

Ранняя экстубация, при возможности, также снижает риск осложнений.

11. Показания к трахеостомии

Трахеостомия показана в следующих ситуациях:

  • Длительная ИВЛ более 10-14 дней
  • Невозможность экстубации из-за низкого сознания
  • Обструкция верхних дыхательных путей
  • Невозможность обеспечить проходимость другими методами
  • Необходимость санации трахеобронхиального дерева

Трахеостомия облегчает уход, снижает риск повреждения гортани, улучшает комфорт пациента при длительной ИВЛ.

Однако сама процедура трахеостомии несет риски кровотечения, пневмоторакса, стеноза трахеи. Поэтому решение о ней принимают строго по показаниям.

Статья закончилась. Вопросы остались?
Комментарии 0
Подписаться
Я хочу получать
Правила публикации
Редактирование комментария возможно в течении пяти минут после его создания, либо до момента появления ответа на данный комментарий.