Операции при помощи лапароскопии сегодня применяют гораздо чаще классических полостных методов. Преимуществ у этого метода гораздо больше, чем недостатков. Последние годы он используется и при аппендиците. Можно с уверенностью заявить, что удаление аппендицита лапароскопическим методом давно уже стало золотым стандартом лечения. Метод был применен при удалении аппендицита впервые около 30 лет назад. Вообще воспаление червеобразного отростка в хирургии – едва ли не самая распространенная патология. Часто именно с него начинается обучение ординаторов-интернов. Ценность данного способа в его функциональности – он может использоваться как в диагностике, так и в лечении.
На органах брюшной полости лапароскопия дает возможность хирургу детально изучить состояние всех внутренних органов и точной найти место воспаления. Сама длительность операции при этом сокращается.
Удаление аппендицита лапароскопическим методом не означает исключение классических разрезов вообще, у любого из методов есть плюсы и минусы.
Минусы классического разреза брюшной полости
К недостаткам полостных операций можно отнести:
- долгое сохранение послеоперационных болей;
- повышенная травматичность;
- длительный период восстановления;
- большая длительность заживления шва;
- осложнения – 8%.
При наличии всех технических условий лапароскопия становится, конечно, предпочтительней.
Когда показана лапароскопия?
Проведение лапароскопии показано при следующих патологиях:
- острый аппендицит;
- наличие хронического воспаления при сильных болях;
- мукоцеле;
- кисты;
- инвазия паразитами; доброкачественные опухоли брюшной полости;
- карциномы.
Если имеется осложнение в виде перитонита, абсцесса – проводится полостная операция. Кроме того, если у врача не хватило опыта во время лапароскопии, или были допущены технические ошибки, переходят на классический способ. Но хирург с опытом может провести аппендэктомию лапароскопически и при осложненной форме.
В России удаление аппендицита лапароскопическим методом проводится не так часто, как за рубежом. Но причины этого больше носят субъективный характер. К таковым можно отнести:
- восприятие глубины искажено;
- тактильные ощущение практически отсутствуют, что затрудняет работу хирургу;
- не всегда можно рассчитать силу приложения к инструментам, которыми манипулируют во внутренних органах;
- мало пространства для управления работой инструментов;
- затруднен процесс разрезания тканей, когда инструмент движется в противоположную сторону от руки.
Объективные причины также не исключаются:
- нет достаточной теоретической базы;
- метод считается повышенной сложности для всеобщего применения;
- и, наконец, не везде есть нужное оборудование.
Восстановление после лапароскопической операции
Период восстановления при удалении аппендицита лапароскопичесим методом короткий. Исключение движений полностью запрещается лишь на несколько часов. К вечеру больной уже может садиться в постели.
Утром пациенту разрешается дойти до перевязочного кабинета самостоятельно. Но заниматься спринтерством не надо, потому как полностью организм восстановится только через 2 месяца. За это время происходит полное заживление разрезанного кишечника. Категорически не положено поднимать и носить даже небольшие тяжести; только в пределах 1-1,5 кг. Любые усилия, ведущие к напрягу и повышению внутрибрюшного давления, исключены.
Выписка после операции
При методе лапароскопии она осуществляется уже на 3-4 день. На второй день после операции убирается дренаж. Во время стационарного пребывания обязательна инфузионная терапия и антибактериальная для исключения осложнений.
У части больных возможны болевые ощущения в местах проколов в течение 2-3 дней, тогда назначают анальгетики. Снятие швов проводят на 7-10 день, чаще в поликлинике по месту жительства.
Из-за небольших проколов процедура эта почти не ощущается. Возможно использование саморассасывающихся швов.
Диета в период восстановления
В первый день еда исключена, питье желательно тоже. На другой день разрешено только питье.
В последующие дни пища должна быть жидкой - каша-"размазня" и суп-пюре. Разрешаются продукты, которые не мешают моторике ЖКТ. Очень полезен овсяный кисель, дающий мягкий эффект обволакивания слизистой.
Разумеется, речь не идет об алкоголе. Легкие качественные напитки разрешены только спустя 2 месяца. Приготовление пищи только на паровой бане. Такое питание длится месяц. Полностью исключены:
- острые специи и майонез;
- капуста и бобовые;
- выпечка;
- копчености.
Можно любые напитки, но только домашнего приготовления.
Как ускорить процесс реабилитации
Период восстановления после операции лапароскопическим методом удаления аппендицита вполне возможно сократить легкими, но постоянными физическими нагрузками. Сами по себе они ускорят заживление и станут профилактикой многих осложнений. Начало таких нагрузок – обычные прогулки. Восстановление после лапароскопического метода удаления аппендицита укорочено так, что пациент вполне может выйти на работу уже через 7-10 дней.
Плюсы лапароскопии
К достоинствам данного метода операбельного вмешательства можно отнести:
- отличный косметический результат;
- процент спаек ниже;
- операция меньше травмирует органы;
- укороченная реабилитация и восстановление при лапароскопическом методе удаления аппендицита;
- получение возможности детального осмотра внутренних органов и при необходимости проведение других операций без дополнительных разрезов;
- меньший расход лекарств и, соответственно, экономическая выгода.
Минусы лапароскопии
Из недостатков на сегодня можно выделить следующие:
- необходимость дополнительного обучения персонала;
- очень дорогое оборудование;
- использование метода не всегда возможно.
Сегодня выделены группы больных, которым лапароскопия необходима. Например, при неясности диагностики или для женщин фертильного возраста, планирующих роды, у которых гинекологическая проблема схожа с клиникой острого живота.
Факт! Аппендэктомия без должного обоснования проводится в 47 % случаев, в перспективе она дает спаечные процессы и вторичное бесплодие.
Также лапароскопия проводится больному по его желанию (здесь уже нужно учесть не только все «за» и «против», но и квалификацию хирурга), женщинам с предпочтением косметического эффекта, при СД и ожирении, когда повышен риск осложнений, детям для предотвращения риска появления спаек.
Противопоказания к лапароскопии
Они аналогичны любым другим операциям:
- тяжелые почечные и печеночные заболевания;
- ССЗ в декомпенсации;
- беременность после 26 недель;
- нарушения свертываемости крови.
Кстати, гестация относится к относительным противопоказаниям, потому что не зарегистрировано случаев с негативным воздействием на плод закачанного воздуха при лапароскопии в брюшную полость.
К относительным противопоказаниям также можно отнести:
- перитонит;
- резкое ожирение;
- возраст после 60 лет;
- нетипичное расположение отростка.
Местные противопоказания:
- образование воспалительного инфильтрата вокруг отростка;
- спайки.
Абсцедирующий периаппендикулярный процесс может привести к разрыву при введении воздуха в полость живота. Помимо того, манипуляции в этом участке могут повредить магистральные сосуды и стенки кишечника.
Подготовка к операции
Острый аппендицит не терпит отлагательств, и затягивать время на подготовку больного никто не будет.
Делается только минимум анализов — исследования крови и мочи, УЗИ брюшной полости, кровь на РВ, ВИЧ, HBsAg, по показаниям — ЭКГ.
Если имеются сомнения в диагнозе – операция может отодвинуться для наблюдения в динамике.
Набор инструментов для лапароскопической операции
Для проведения операции понадобится:
- лапароскоп;
- видеокамера и монитор;
- источник света;
- инсуффлятор, игла Вереша с помощью которых нагнетается углекислый газ;
- электрохирургическое оборудование или лазер для рассечения тканей и коагуляции сосудов;
- ирригатор-аспиратор для удаления из брюшной полости крови, гноя, жидкости.
Кроме того, нужно иметь ножницы, щипцы, зажимы, четыре троакара разного диаметра, устройства для наложения швов или клипс.
Порядок операции
Применяют общий наркоз. Больной лежит на спине, стол несколько наклонен влево для отведения в сторону сальника и петель кишечника.
Тогда доступ к правой области более свободен. Введенным лапароскопом хирург сначала полностью осмотрит все внутренние органы – сальник, петли кишечника, желчный пузырь и печень, поверхность брюшины; у женщин – матку, маточную трубу и яичник.
Воспаленный отросток подлежит удалению. Для этого его и брыжейку пересекают, коагулируют или прошивают сосуды, отросток извлекается через троакар. При этом нельзя допускать его соприкосновения с другими органами. Отросток в специальном контейнере отправляется на гистологию.
В это время врачом повторно проводится ревизия брюшной полости для промывания поверхности брюшины антисептиками, на предмет кровотечения, аспирации патологических примесей: гноя, крови и фибрина.
Все это выводится через ирригатор. Дренажная трубка вставляется только по показаниям: периаппендикулярный абсцесс, перитонит.
В среднем вся операция занимает 30 минут. Если возникают осложнения, длительность увеличивается и может меняться последовательность. Например, при перитоните сначала удаляется выпот, а затем работают с отростком.
Через дренажную трубку также вводят антибиотики. После того как нужда в дренаже отпадает, его удаляют, и следов на коже не остается.
Период реабилитации
Послеоперационный период удаления аппендицита лапароскопическим методом зависит от степени воспаления. При воспалительных осложнениях и сепсисе реабилитация длится больше месяца. Риск летальности все это время сохраняется. На вопрос: сколько лежать в больнице при удалении аппендицита лапароскопическим методом, можно ответить точно: при отсутствии осложнений выписка производится на 3-4 день.
Что может помочь при реабилитации
Многие врачи настаивают на ношении бандажа – он позволяет создать нормальное положение органов и не дает развиться осложнениям.
Физические нагрузки – спортивные тренировки возможны только по завершении рубцевания швов. Нагрузку наращивают постепенно. Бассейн и море – показаны только при хорошем заживлении раны через месяц.
Ценовой показатель
Стоимость лапароскопической операции определяется используемым оборудованием, регионом проживания, наличием осложнений.
Например, обычная полостная операция обходится в 8000-12000 рублей, цена лапароскопии начинается от 18 тыс. Удаление аппендицита лапароскопическим методом в Москве обойдется в сумму более 20 тыс. рублей. Имеются и дополнительные расходы на лечение ЛС, пребывание на койке и пр.
Осложнения операций
Непредвиденные последствия удаления аппендицита лапароскопическим методом включают:
- неисправность аппаратуры;
- тифлит - ожог слепой кишки;
- ошибка при проколе и повреждение здоровых органов;
- появление эмфиземы - пузырьков воздуха под кожей;
- вторичное инфицирование швов;
- кровотечение внутри брюшной полости;
- грыжа белой линии;
- гипотония.
Если лапароскопия уже больному проводилась, ввиду наличия спаек могут повреждаться внутренние органы.
Отзывы
Отзывы при лапароскопическом методе удаления аппендицита и восстановления после операции пациенты дают только положительные. Это объясняется минимальными осложнениями, коротким периодом реабилитации и его относительной несложностью. На животе нет грубых шрамов, можно быстро возвращаться к работе. Есть и сожалеющие отзывы по удалению аппендицита лапароскопическим методом, но они в основном касаются того, что далеко не все клиники могут предложить лапаротомию. В целом операция намного предпочтительнее хирургическому разрезу.
Отзывы по удалению аппендицита лапароскопическим методом говорят о том, что такие операции просто спасают жизнь, при том, что больного очень быстро выписывают из больницы.
