Кардиогенный шок (КШ) является тяжелейшим осложнением инфаркта миокарда или острых поражений сердечной мышцы. Он включает резкое угнетение насосной функции миокарда, сопровождающееся падением артериального давления и развитием легочной гипертензии. Это крайняя терминальная стадия в развитии левожелудочковой недостаточности, острое нарушение в сердечной деятельности, которое зачастую неизбежно заканчивается гибелью пациента.
Типы заболевания
В патогенезе кардиогенного шока на первом месте стоит угнетение систолической функции сердца, что приводит к обеднению кровоснабжения. И развитие такого осложнения происходит несколькими путями. Например, с рефлекторным влиянием, со значительным ослаблением сердечной мышцы, с развитием гемодинамически значимой аритмии или с сочетанным поражением миокарда. Согласно указанным нарушениям сократительной способности выделяют такие варианты кардиогенного шока:
- рефлекторный шок, связанный с сильным раздражителем, чаще резкой болью;
- истинный КШ, вызванный прямым повреждением сердечной мышцы при инфаркте или остром миокардите, тампонаде сердца, разрыве сосочковых мышц или разрушении клапанов левого желудочка;
- аритмический вариант КШ, который развивается при желудочковой фибрилляции или тахикардии, идиовентрикулярном ритме, поперечной блокаде или выраженной брадисистолии;
- ареактивный КШ, связанный с многофакторным поражением сердца, например, при инфаркте миокарда и гемодинамически значимой аритмии.
Традиционная для кардиогенного шока классификация разработана и представлена в 1971 году советским кардиологом и академиком Е. И. Чазовым. И выделять клинический вариант шока очень важно, ведь это дает информацию о прогнозе для пациента. К примеру, рефлекторный шок отличается смертностью на уровне 10 % и сравнительно легко поддается коррекции.
При истинном шоке смертность составляет около 20-35 % в первые 4 часа от возникновения, и 40-60 % в ходе дальнейшей терапии инфаркта миокарда. При аритмическом и ареактивном варианте вероятность гибели пациента составляет 80-100 %, если не удается купировать аритмию или устранить хотя бы одну, вызвавшую кардиогенный шок, причину.
Клиническая картина
Кардиогенным шоком называется острое состояние, вызванное травматическим, ишемическим, аритмическим или комбинированным поражением миокарда. Он развивается по причине воздействия факторов, напрямую или косвенно угнетающих сократительную способность миокарда. Результатом такого влияния является резкое уменьшение объема крови, которое выталкивается левым желудочком на периферию, что приводит к падению артериального давления, нарушению микроциркуляции, нарастанию давления в легочной артерии и отеку легкого.
Гипотензия
Шок кардиогенного происхождения начинается с поражения миокарда. В данной публикации для демонстрации симптомов и клинических признаков в качестве примера рассмотрен истинный вариант шока. Он начинается с трансмурального инфаркта, затрагивающего более 50 % мышцы левого желудочка (ЛЖ). Этот участок сердца в сокращении не участвует, а потому систола желудочка становится менее эффективной. К примеру, в норме ЛЖ выталкивает из своей полости более 70 % объема крови, но при обширном некрозе этот объем падает ниже 15 %.
В результате падения систолического объема, периферия недополучает питательных веществ и кислорода, а от малого легочного круга не осуществляется отток крови. Тогда в большом круге давление из-за резко уменьшившейся систолической фракции выброса сильно падает, а в легочном круге значительно возрастает. На фоне развивающегося отека легкого уменьшается эффективность дыхания, кровь еще меньше насыщается кислородом, а состояние пациента непрерывно ухудшается.
Симптомы
Симптоматическая картина истинного кардиогенного шока, вызванного инфарктом миокарда, раскрывается быстро и представляет собой цепь событий, каждое из которых одно за другим утяжеляет состояние пациента. Изначально в острейшем периоде инфаркта пациента 20 и более минут беспокоит сильная жгучая или давящая боль за грудиной, после чего быстро нарастает чувство нехватки воздуха, появляется психическое возбуждение, развивается страх смерти, паника. Практически сразу кожа становится влажной, появляется испарина на лбу, бледнеет лицо, розовый окрас губ сменяется бледным, а затем синюшным (цианотичным).
Одышка и акроцианоз
Отдаленные от сердца участки тела, стопы, голени и кисти быстро становятся холодными, приобретают бледную или цианотичную окраску, развивается сильная одышка с частотой дыхания более 35-40 в минуту, учащается сердцебиение, но пульс на периферических артериях значительно ослабевает. Из-за нарастания гипоксии состояние пациента быстро ухудшается, он не может самостоятельно сидеть, падает на бок или на спину, нервно-психическое возбуждение проходит, развивается заторможенность, апатия. Он не может говорить, закрывает глаза, тяжело и часто дышит, держится за сердце.
Легочная гипертензия
При дыхании из-за быстро развивающегося отека легкого на фоне снижения почечного кровотока и легочной гипертензии появляются влажные хрипы. Далее развивается сухой кашель, чувство удушья, после чего откашливается белая пена. Этот симптом является сигналом высокого давления в легочной артерии, из-за чего плазма крови пропотевает внутрь альвеолярных полостей, а газообмен в легких еще больше снижается. Содержание кислорода в крови из-за этого еще больше падает, а признаки кардиогенного шока усугубляются, пациент перестает реагировать на обращения к нему.
Кровохарканье
Позже по мере нарастания отека в альвеолы легкого из-за дальнейшего повышения давления в легочной артерии попадают эритроциты. Тогда влажный кашель с белесоватой пеной сменяется кашлем с розовой мокротой (окрашена кровью). Дыхание пациента клокочущее, создается впечатление, что в его легких большое количество жидкости. И если по каким-либо причинам квалифицированная медицинская помощь при кардиогенном шоке оказана не была, то пациент достаточно быстро теряет сознание. Тогда же угнетается дыхание, и одышку сменяет состояние брадипноэ, частота вдохов и выдохов снижается до 10-15 в минуту и ниже.
Терминальная стадия шока
Дыхание постепенно становится поверхностным и позже полностью прекращается после развития асистолии или желудочковой фибрилляции. Пациент умирает (клиническая смерть). Время от момента развития инфаркта до гибели очень небольшое, хотя оно зависит от развития фатальных аритмий. Без аритмии КШ может протекать за 40-60 минут, хотя это время сильно зависит от изначального объема поражения миокарда. При быстром развитии асистолии, фибрилляции желудочков, поперечной блокаде, идиовентрикулярном ритме или электромеханической диссоциации, а также при желудочковой тахикардии смерть может наступить внезапно.
Действия окружающих
Очень важно при первых признаках инфаркта обращаться за медицинской помощью и госпитализировать пациента в отделение интенсивной терапии. Вполне возможно, что при инфаркте миокарда или кардиогенном шоке симптомы не будут правильно интерпретированы членами семьи пациента. Однако цена ошибки здесь минимальна, так как помощь при этих состояниях оказывают по схожему алгоритму.
Важно запомнить, что появление болей в сердце давящего и жгучего характера с одышкой, острые нарушения дыхания и потери сознания независимо от того, понимают ли окружающие причину происхождения данных симптомов, являются поводами для обращения за скорой медицинской помощью. Самостоятельно без наркотического обезболивания, кардиотонических препаратов, оксигенотерапии с пеногасителями, нитратов и осмотических диуретиков помочь пациенту невозможно. Без лечения он непременно погибнет при любом варианте течении КШ, тогда как терапия по стандартному алгоритму в условиях СМП и ОИТР дает пациенту неплохие шансы на выживание.
Догоспитальная диагностика
При таком состоянии как кардиогенный шок диагностика базируется на выявлении инфаркта миокарда или фактора, который мог бы провоцировать падение систолической функции сердца: гемодинамически значимая аритмия, отравление кардиотропными ядами, ранение и тампонада сердца, ТЭЛА, миокардит, разрыв сосочковых мышц левого желудочка, разрушение створки митрального или аортального клапана при эндокардите. Первичная диагностика основывается на оценке состояния пациента, выявлении динамики развития заболевания и ухудшения самочувствия, данных электрокардиографии, измерения АД, пульсоксиметрии.
Данные исследования уместны на догоспитальном этапе и представляют собой тот минимальный комплекс мероприятий, которые позволят уточнить причину шока и действовать этиотропно. К частности, ЭКГ в 100 % случаев позволит выявить гемодинамически значимую аритмию и в 98-100 % покажет наличие трансмурального инфаркта миокарда. Хотя при таком состоянии как кардиогенный шок неотложная помощь оказывается еще на этапе синдромального диагноза (шока неуточненной этиологии). Тогда налаживается инфузия кардиотоника, проводится оксигенотерапия, наркотическое обезболивание, антикоагулянтное лечение, гемодинамическая разгрузка малого круга кровообращения.
Догоспитальная неотложная помощь
Без лекарственных препаратов, кислородного ингалятора и наркотических обезболивающих сложно чем-либо помочь пациенту. При этом дать однозначные и лишенные условностей рекомендации лицам без медицинского образования и опыта купирования критических состояний здоровья, очень сложно. Потому единственной рекомендацией является быстрое обращение за медицинской помощью при развитии инфаркта миокарда, любых острых нарушений дыхания или сознания.
Главный фактор, который обусловливает прогноз при кардиогенном шоке, – неотложная помощь. Алгоритм СМП предполагает налаживание адекватной догоспитальной интенсивной терапии. С этой целью назначаются следующие препараты и виды лечения:
- внутривенная кардиотоническая терапия («Допамин» или «Добутамин»);
- оксигенотерапия 100 % кислородом 8-12 литров в минуту с этиловым спиртом в качестве пеногасителя;
- наркотическое обезболивание «Морфином» или нейролепанальгезия «Дроперидолом» с «Фентанилом»;
- антикоагулянтная терапия «Гепарином», «Эноксапарином» или «Фрагмином» внутривенно;
- гемодинамическая разгрузка при АД выше 100\60 mmHg (инфузия нитратов короткого действия, осмотический диуретик «Фуросемид 40 мг» внутривенно);
- купирование аритмии («Атропин» или чрескожная кардиостимуляция при брадиаритмии, «Новокаинамид» или «Амиодарон» при тахиаритмии, дефибрилляция);
- реанимация при клинической смерти пациента;
- экстренная госпитализация в ОИТР.
Указанные этапы при аритмическом или ареактивном течении шока редко удается выполнить из-за быстрой гибели пациента. Но в случае истинного или реактивного КШ они позволяют компенсировать нарушения здоровья и приступить к эвакуации. В ОИТР больничного стационара при инфаркте со стабильной гемодинамикой можно выполнить реканализацию коронарной артерии и восстановить сократительную способность некоторой зоны пораженного миокарда.
Следует понимать, что кардиогенный шок – это тяжелейшее осложнение инфаркта, при лечении которого на догоспитальном и госпитальном этапах имеется масса непреодолимых сложностей. Суть лекарственной терапии заключается во влиянии на процессы в организме пациента. В случае тяжелого шока у него не остается функциональных резервов, чтобы адекватно ответить на поступление лекарственного средства и стабилизировать гемодинамику. В этой ситуации строгое выполнение алгоритма оказания неотложной помощи может не дать эффекта в купировании шока и спасении пациента.
