С момента открытия пенициллина Александром Флемингом в 1920 году антибиотики стали основным средством борьбы с бактериальными инфекциями. Сегодня именно благодаря им возможно избавление от множества болезней, которые еще столетие назад считались неизлечимыми и приводили к летальному исходу. С другой стороны, бесконтрольное и массовое применение антибиотиков стимулирует эволюцию патогенов и выработку ими резистентности к лекарствам. Один из возможных выходов из сложившейся ситуации - это рациональная антибиотикотерапия. Принципы такой терапии при различных заболеваниях и являются темой данной статьи.
Основы фармакологии
Для начала уточним, что антибиотиками мы называем вещества природного происхождения, которым присуща выраженная биологическая активность. За последние 50 лет ученые открыли тысячи антибиотиков, которые получают из бактерий, растений, животных прямым и синтетическим путем. На практике же мы имеем дело с ограниченным количеством веществ в связи с различным их спектром действия и наличием побочных эффектов. Успехи молекулярной биологии раскрыли механизмы воздействия антибиотиков на бактериальную клетку и ее оболочки, позволили расшифровать структуру этих веществ и поставить производство на рельсы промышленных масштабов.
Но если для разработки и внедрения препарата требуется в среднем 20 лет, то возбудители способны выработать к нему устойчивость всего за несколько лет. И появление штаммов микроорганизмов резистентных к существующим препаратам пугает.
Масштаб проблемы
Антибиотикорезистентность патогенов сегодня является одной из важных социальных и медицинских проблем. В февральском докладе 2017 года Всемирная организация здравоохранения привела список из 12 супербактерий, борьба с которыми рассматривается как основной приоритет. Их высокая устойчивость к воздействию антибиотиков приводит к увеличению их распространенности, серьезным последствиям для здоровья пациентов, различным уровням смертности. Принципы рациональной антибиотикотерапии – это одно из условий сохранения чувствительности патогенов к ним.
Бактерии – молодцы?
Хотелось бы сказать, что виной всему чрезвычайная способность к эволюционированию у возбудителей. Но огромная ответственность за повышение общей их резистентности к антибиотикам несет человечество.
Широкое производство таких препаратов удешевило их стоимость, что хорошо. Но и привело к бесконтрольному и нерациональному их применению, безрецептурный отпуск в аптеках и склонность пациента к самолечению привели к потере фармакологией целого ряда довольно успешных в свое время препаратов.
Если ситуация продолжится, человечество может столкнуться со штаммом возбудителя, перед которым мы окажемся безоружны. Именно поэтому рациональная антибиотикотерапия, принципы которой направлены на адекватное применение препаратов, становится не желательной, а необходимой.
Современные требования к антибиотикам
К данным лекарственным препаратам предъявляются следующие требования:
- Высокая степень активности в отношении одного или многих (широкого спектра) видов возбудителей инфекции.
- Отсутствие токсичности для организма человека.
- Широкий терапевтический диапазон: дозы и концентрации должны иметь большую шкалу вариаций, при этом даже значительное повышение концентраций препарата не должно быть токсичным.
- Хорошие качества в отношении накопления в тканях для оказания терапевтического эффекта.
Очевидно, что в разных клинических ситуациях антибиотики не могут быть одинаково рациональны. Одни будут полезны, другие - нет. Одни – опасны, другие – безвредны. Одни – экономически оправданы, другие – недопустимо затратны.
Рациональный и адекватный подход
Для каждой нозологии и конкретного пациента рациональная антибиотикотерапия различна, но общие направления сформулировать можно. К принципам рациональной антибиотикотерапии относят:
- Фармацевтический – назначение препаратов с учетом сроков годности и соблюдения норм хранения.
- Основанный на микробиологии принцип рациональной антибиотикотерапии гласит, что антибиотики назначаются в соответствии с резистентностью к ним конкретного патогена.
- Клинический принцип – выбор антибактериального средства, его дозы, способ ввода должны предусматривать минимальные повреждающие воздействия на организм пациента. А также учитывать возраст, пол и сопутствующие патологии.
- Эпидемиологический принцип рациональной антибиотикотерапии учитывает устойчивость патогена к среде, которая окружает больного (стационар, географический регион).
- Принцип адекватного комбинирования при использовании нескольких лекарственных средств.
- Эффективность действия антибиотика. Если в течении 2-3 суток нет положительной динамики, следует сменить препарат.
Рациональная антибиотикотерапия в хирургии
Особенность антибактериальной терапии при хирургических вмешательствах основана на предупреждении инфекций после них. Суть профилактики в данном случае сводится к достижению эффективной концентрации антибиотика в тканях до операции, во время операции и в течении 3-4 часов после нее. Для хирургии концепция антимикробного предупреждения основывается на следующих принципах:
- Вероятность микробного обсеменения раны к концу операции неизбежно составляет около 90 %.
- Эффективная концентрация антибиотика в тканях должна быть достигнута до хирургического вмешательства.
- Продолжение введения препарата по истечении суток после операции неэффективно.
Пневмония: особенности антибиотикотерапии
Рациональная антибиотикотерапия в пульмонологии связана со сложностью определения возбудителя. Выбор антибиотика осуществляется с учетом категории больного, всего их выделяют четыре:
- Нетяжелые пациенты с внебольничной пневмонией. Возбудитель с высокой долей вероятности – пневмококк, хламидии, микоплазма.
- Внебольничная пневмония у лиц старше 60 лет. Кроме предыдущих возбудителей, появляются с высокой долей вероятности гемофильные палочки и стафилококк золотистый.
- Тяжелые пневмонии, требующие госпитализации. Возбудители примерно те же, что и у предыдущей группы, но состояние больного среднетяжелое.
- Пневмонии, характеризующиеся тяжелой формой течения и требующие госпитализации больного в отделения интенсивной терапии. В данном случае, кроме пневмококков и стафилококка, вполне вероятно появление легионеллы и синергийных палочек.
Рациональная антибиотикотерапия при пневмониях должна учитывать весь комплекс симптомов и тяжесть течения болезни.
Дети – особый контингент
Рациональная антибиотикотерапия в педиатрии – это сложный вопрос в связи с формированием естественного иммунитета в детском организме. Все принципы антибактериального лечения для педиатра становятся очень важными. При этом особое внимание уделяется именно стартовой антимикробной терапии. При этом очень важным становится микробиологический аспект и выявление конкретного возбудителя.
Рациональный выбор антибиотика и протокола лечения определяют три главных фактора:
- Микробиология возбудителя заболевания.
- Чувствительность патогенов к антимикробному препарату.
- Распределение и распространение антибиотика именно в очаге воспаления (например, в бронхи или паренхиму легких).
У педиатров чаще всего выбор падает на антибиотик широкого спектра действия при минимальных терапевтических дозах. При не тяжелых состояниях преимущество отдается традиционным антибиотикам ("Ампиокс", "Гентамицин"), которые принимаются перорально. При тяжелых ситуациях педиатр не имеет права на ошибку и апробацию разных антибиотиков, начиная с не самых сильных.
Подведем итог
Правильное и рациональное применение антибактериальных препаратов – залог эффективного избавления организма от бактериальных патогенов. Своевременное лечение предотвратит переход болезни в хроническую форму, когда подобрать антибиотики становится труднее.
И хотя в общественном мнении имеются диаметрально противоположные точки зрения на целесообразность и рациональность применения антибиотиков, истина находится где то между крайними точками.
