Это образное выражение я подслушала у коллеги, и теперь постоянно использую, объясняя пациенткам, почему им так важно начинать лечение как можно раньше…
Первые недели беременности знаменательны тем, что эмбрион внедряется в стенку матки и начинает формироваться хорион, то есть будущая плацента. Это процесс, важность которого трудно переоценить, невероятно уязвимый и нежный. По сути, у взрослой женщины формируется новый орган, через который будет питаться растущий малыш. Весь первый триместр посвящен плацентации – примерно до 17-18 недели. Но не все эти недели равнозначны. Выделяют два так называемых критических периода, когда разрастание тканей происходит особенно активно и когда неблагоприятные факторы могут особенно навредить. Первый приходится на самые первые недели – 4-7 недель, когда зачастую женщина даже не знает еще о беременности или только-только узнала, но даже не успела попасть к врачу. А второй начинается в 13-14 недель и заканчивается в 17-18. Все, плацента сформировалась.
От того, что происходило в эти критические периоды и во время первого триместра в целом, зависит течение всей беременности. Будет ли плацента справляться со своей задачей? Или она начнет преждевременно стареть, нарушится кровоток, ребенок будет отставать в росте и массе? А может быть, неправильно сформировавшиеся сосуды плаценты будут все время в состоянии спазма, эта реакция распространится на все сосуды организма, и во второй половине беременности повысится давление, появятся отеки?
Повышенное свертывание крови – один из наиболее неблагоприятных факторов, мешающих успешной плацентации. И, как видно, именно в самые ранние сроки важно применять разжижающее лечение: ведь на 4-7 неделе закладывается базис плаценты, и в дальнейшем, если этот срок упущен, провести адекватную профилактику осложнений уже практически невозможно.
Когда же нужно успеть прийти к врачу?
Прежде всего, применение разжижающих препаратов в 1-м триместре, конечно же, требуется далеко не всем. Профилактика необходима только при наличии значимых факторов риска, либо при тяжелом анамнезе. Это следующие категории пациенток:
- имеющие подтвержденную истинную тромбофилию (антифосфолипидный синдром, дефицит антитромбина или протеинов С/S, мутация Лейден, мутация в гене протромбина);
- имеющие сопутствующие заболевания, такие как: артериальная гипертензия, сахарный диабет, системные заболевания (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, склеродермия), тяжелые заболевания почек (нефротический синдром), онкологические заболевания;
- перенесшие когда-либо любые сосудистые тромбозы (в том числе инсульты и инфаркты);
- имевшие ранее беременность, во время которой наблюдалась плацентарная недостаточность (рождение маловесного плода либо преждевременные роды из-за тяжелой плацентарной недостаточности), преэклампсия (высокое давление, белок в моче), отслойка плаценты.
Иногда женщина, беременная в первый раз, рассказывает, что ее мама, тетя или сестра перенесли преэклампсию во время беременности. Это тоже может быть основанием для назначения профилактики.
Ну и еще одна категория женщин – планирующие и другие программы вспомогательных репродуктивных технологий. Для них также разработаны рекомендации по назначению разжижающих препаратов в протоколе, чтобы повысить вероятность имплантации эмбриона и пролонгирования беременности.
Исходя из того, что лечение нужно начинать незамедлительно, как только беременность подтверждена, следует важная рекомендация: все женщины, имеющие вышеперечисленные заболевания и факторы риска, должны быть НА ЭТАПЕ ПЛАНИРОВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ! И я очень рада, что мою статью читают именно пациентки, а не врачи, потому что врачи в большинстве своем о важности ранних сроков знают, но – увы – слишком поздно встречаются с беременными. Чтобы не метаться, увидев положительный тест, и не тратить время на ожидание посещения врача, оптимально было бы получить назначения заранее. Не обязательно за месяц или два до планируемого зачатия – да хоть за год! Если вы видите, что относитесь к группе риска, - получить консультацию никогда не рано.
Возможно, гемостазиолог не просто пропишет препараты и объяснит, когда и как начинать их принимать, а попросит сдать дополнительные анализы (которые женщинам из перечисленных групп риска действительно нередко требуются). И тогда к беременности пациентка подойдет полностью обследованной, вооруженной информацией и с пониманием причин случившихся в прошлом осложнений.
Доказана ли эффективность такой профилактики?
На сегодняшний день, к сожалению, не было проведено полноценного клинического исследования, которое бы подтвердило пользу раннего назначения антикоагулянтов для профилактики плацентарных осложнений. Однако это не значит, что польза эта отсутствует.
Во-первых, те, кто реально работает с такими пациентками и видит их не единицами, а как минимум десятками ежегодно, вряд ли рискнут оставить хотя бы одну из них без ранней профилактики. Потому что многократно убедились на личном опыте и на опыте коллег, что без лечения проблемы будут непременно. А вот своевременно назначенные антикоагулянты позволяют нам буквально творить чудеса и помогать выносить беременность даже после тяжелых осложнений в прошлом.
Во-вторых, клинические исследования, на самом деле, проводились. И самое крупное из них было завершено и опубликовано в 2017 году. Женщинам групп риска назначались антикоагулянты с первого триместра беременности, и отслеживались исходы: были или нет у них в дальнейшем осложнения. Результаты исследования получились противоречивыми и вызвали жаркие споры в научном сообществе. В одних клиниках, участвовавших в испытаниях, была показана высочайшая эффективность профилактики, а в других – полное ее отсутствие. И суммарный анализ всех результатов выдал «среднее» значение – эффективность отсутствует, то есть частота осложнений не снижается. На это исследование ссылаются скептически настроенные врачи, которые склонны придерживаться пассивной позиции и не поддерживают назначение антикоагулянтов. Однако при детальном анализе проведенного исследования был выявлен его огромный недостаток: средний срок включения беременных в исследование составил… 10 недель беременности! Помните, о чем мы говорили выше? В 10 недель уже поздно, и проводимая профилактика действительно могла не принести результатов. А вот те клиники, в которых результаты были очевидными, возможно, как раз начинали лечение раньше…
Резюме
Принцип «лучше поздно, чем никогда» у пациенток групп риска, конечно, работает. Уж лучше мы вместе будем лечить во 2-м или 3-м триместре нарушение кровотока, чем оно будет тянуться всю беременность и приведет к рождению маловесного ребенка. Но еще лучше – если мы сделаем так, что оно не возникнет. Согласны?
