Лечение любого заболевания начинается с первичного общеклинического обследования, необходимого для получения общего представления о больном, состоянии его здоровья и для установления связи между отдельными пораженными органами с патологиями других органов в организме. Основными методами обследования считаются: сбор анамнеза, осмотр больного, аускультация, перкуссия и пальпация. Эти методы обследования информативны, просты, доступны и абсолютно безвредны для больного.
Перкуссия – это метод, позволяющий выявить нарушения в размерах и конфигурации внутренних органов, определить их местоположение. Представляет собой постукивание по поверхности тела и оценку возникающих при этом звуков, так как здоровые и пораженные ткани звучат по-разному. Тесно связан с пальпацией - методом последовательного ощупывания больного.
Цели перкуссии и пальпации
Проведение перкуссии имеет две основные цели:
- узнать об изменениях в органах, о содержании воздуха в них и наличии или отсутствии плотных элементов;
- определить границы, форму и величину органов.
Ощупывание помогает:
- определить чувствительность органов и тканей и их топографию;
- оценить температуру кожных покровов, пульсацию сосудов, перистальтику кишечника;
- диагностировать бронхо-легочные патологии;
- выявить форму и характер деформации, новообразования.
Виды перкуссии, пальпации: способы проведения
Различаются два основных вида перкуссии:
- Непосредственная перкуссия предполагает поколачивание одним или несколькими пальцами по поверхности тела пациента.
- Опосредованная перкуссия проводится с помощью какого-либо предмета, приложенного к телу, по которому и производятся постукивания.
Есть несколько способов непосредственной перкуссии:
- способ Яновского Ф. Г., который заключается в использовании мякоти концевой фаланги указательного или среднего пальца правой руки;
- способ Образцова В. П., при котором указательный палец, являющийся ударяющим, соскальзывает с тыльной стороны третьего пальца;
- способ Ауенбрюггера, предполагающий постукивание сложенными и полусогнутыми пальцами по груди (сегодня используется редко);
- скользящая перкуссия - это метод проведения обследования с помощью мякоти нескольких пальцев руки, позволяющий очень точно определить границы органов.
Опосредованная перкуссия также может быть проведена несколькими способами:
- пальцем по плессиметру;
- молоточком по плессиметру;
- пальце-пальцевым способом.
Опосредованная перкуссия – это наиболее эффективный современный метод обследования, так как при помощи плессиметра получаемый звук становится громче и отчетливее.
В зависимости от глубины погружения пальцев или кистей рук в ткани различают:
- Поверхностную пальпацию. Это способ ориентировочного, предварительного обследования. Используется для определения температуры, влажности, чувствительности и плотности тканей. Симметричные поверхностные поглаживания помогают определить характер поверхности, выявить какие-либо образования или уплотнения в коже, подкожной клетчатке, обнаружить напряжение мышц в конечностях, спине, животе. Поверхностная пальпация может проводиться как одной, так и двумя ладонями. Пальцы при этом вытянуты, давления на ощупываемую поверхность быть не должно.
- Глубокую пальпацию, использующуюся для оценки состояния органов и тканей, расположенных в глубине тела.
Для ощупывания различных мышц, суставов и других областей используются различные варианты глубокой пальпации:
- Для исследования мышц, костей под слоем мышц, суставной щели используется пальпация с глубоким погружением кончика одного или нескольких пальцев.
- Органы брюшной полости исследуется при помощи глубокой скользящей пальпации.
- При исследовании печени, опухоли брюшной полости и при асците используется баллотирующая или толчкообразная пальпация.
- Для выявления скопленной жидкости в коленном суставе врач может воспользоваться толчкообразным давлением несколькими пальцами.
- Исследовать матку, яичники, опухоли малого таза, лучезапястные, коленные и локтевые суставы поможет бимануальная пальпация, проводимая двумя руками.
Интенсивность перкуторного удара: виды перкуссии
Сила перкуторного удара влияет на распределение колебательных движений по поверхности и в глубину, на интенсивность тона и на количество воздуха, которое приводится в колебательные движения.
- глубокую (сильную или громкую);
- поверхностную (слабую или тихую).
Глубокая (сильная) перкуссия обеспечивает колебание тканей по поверхности до 5 см, в глубину - до 6 см. Акустическая сфера поверхностной (слабой) перкуссии в два раза меньше, чем сильной. В зависимости от объемов пораженного участка, глубины расположения и от цели обследования врач может пользоваться или более, или менее сильной перкуссией.
Перкуссионные звуки: разновидности
- Ясный легочный звук прослушивается при постукивании по грудной клетке непосредственно над поверхностью легких.
- Бедренный, или тупой звук возникает при постукивании над плотными безвоздушными органами и тканями.
- Тимпанически оформленный звук выявляется при перкуссии воздухосодержащих органов, например, гортани, трахеи или кишечника.
Клиническое применение перкуссии
По назначению выделяют два вида перкуссии:
- Сравнительную, которая предполагает нанесение одинаковых по силе перкуторных ударов в симметричные части исследуемой области. Часто используется при обследовании легких.
- Топографическую, определяющую границы и размеры органов и проецирующую эти границы на поверхность тела. Топографическая перкуссия требует проведения поверхностной слабой перкуссии и использования короткого удара.
Перкуссия сердца позволяет определить величину, форму и положение самого органа и сосудистого пучка. Сердце является органом мышечным, безвоздушным, наполненным кровью, поэтому при выстукивании зоны абсолютной тупости звук получается тупым. Слева и справа оно прикрыто легкими - органом, содержащим воздух, а значит, и звук в этой области будет притупленным. Обычно перкуссия сердца проводится в стоячем или сидячем положении с опущенными руками, дыхание при этом должно быть спокойным.
Перкуссия печени, как органа плотного, дает тупой звук при выстукивании. Перкутировать следует сверху, где звук будет ясным, и следовать вниз до появления тупого звука. Смена звука объясняется тем, что печень частично прикрывается легким. Перкуссия печени обязательно должна проводиться в горизонтальном положении. Топографическими ориентирами служат ребра и условные вертикальные линии грудной клетки. После перкусии следует пальпация, или ощупывание органа, которое позволяет определить изменения в консистенции, форме и на поверхности печени, болезненные места, позволяет локализовать нижние границы органа.
Определить положение легких в грудной клетке и по отношению к другим органам поможет топографическая перкуссия легких. Норма перкуторного звука над легочной тканью - ясное звучание. Именно в этой области звук при выстукивании самый ясный во всем организме. Пальпация грудной клетки позволяет определить ее форму, болезненные места, резистентность и голосовое дрожание. Ощупывание производится двумя руками одновременно. Выявленный болезненный участок ощупывается тщательнее. Если грудная клетка при определении резистентности легко сдавливается, то это свидетельствеут о ее поддатливости и эластичности, что считается нормой. Сдавливать можно как спереди и сзади, симметрично разместив руки, так и с боков, где грудь более податлива.
Особенности перкуссии детей
Перкуссия у детей, особенно первого года жизни, требует от врача аккуратности, так как органы таких пациентов малы, стенки грудной клетки тонкие, а кожа очень нежная.
При обследовании легких необходимо уделять особое внимание положению ребенка, в котором грудная клетка будет расположена симметрично. Опосредованная перкуссия применяется при обследовании детей старшего возраста, для маленьких детей же используется непосредственная. Спина выстукивается в положении стоя или сидя со скрещенными ногами, боковые поверхности грудной клетки - в положении сидя, с руками, вытянутыми перед собой или сведенными на затылке, а грудь – в лежачем положении.
Перкуссия может быть только тихой: пальце-пальцевой или непосредственной. Высокий и ясный перкуторный звук для детей раннего возраста считается нормой. На время плача он может поменяться на тимпанический.
Перкуссия: общие правила
- Помещение должно быть теплым и тихим.
- Положение врача – удобное.
- Положение больного зависит от возраста и тяжести состояния. Взролый человек может стоять или сидеть спокойно в максимально расслабленном положении. Грудничка в вертикальном положении должна держать, прижимая его к себе, мама.
- Перкутируется обнаженное тело.
- Руки врача – теплые, сухие и чистые.
- Перкуторный удар должен быть легким, одинаковой силы, коротким, упругим.
- Ноготь на пальце, проводящем перкуссионные удары, должен быть коротким.
Пальпация и перкуссия – это врачебные методы обследования внутренних органов, позволяющие объективно оценить их состояние и положение, требующие от врача аккуратности и внимательности.
