Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, регулярно встречаются в клинической практике. И не стоит винить в этом врачей, они пытаются делать все возможное, чтобы отсрочить появление этих осложнений. К сожалению, избежать их мало кому удается.
Определение
Что вкладывают в понятие «инфекция, связанная с оказанием медицинской помощи»? Определение звучит следующим образом: это любые проявления заболевания микробной природы, которые наблюдаются у больного после лечения в стационаре, либо посещения больницы для лечения, либо в течение месяца после выписки из стационара.
Другое название этой группы заболеваний – внутрибольничная инфекция, или ВБИ. Считается, что инфекция появилась у пациента уже в больнице, если первые симптомы заболевания появились не ранее чем через двое суток от момента поступления. Обязательное условие – отсутствие у больного проявлений этой инфекции до помещения в лечебное учреждение.
Госпитальные инфекции необходимо отличать от ятрогенных и оппортунистических, так как они достаточно похожи, чтобы их путали. Ятрогенной считается инфекция, которая появилась по вине медицинского персонала в процессе лечения или диагностики. Оппортунистическая же появляется у людей, чем иммунитет не способен сдерживать в узде условно-патогенные бактерии.
Распространенность
Эпидемиология инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, если судить по оценкам Центра контроля заболеваний (ЦКЗ) неутешительна. В Соединенных Штатах из полутора миллионов заболевших в год умирали больше половины. В Европе этот показатель составляет двадцать пять тысяч, в России – тридцать тысяч. Но такие низкие цифры говорят не о качестве медицинской помощи, а о низком качестве статистических исследований.
Для внутрибольничных инфекций существуют свои принципы распространения, которые отличают их от остальных заболеваний подобного рода. Этими отличиями являются механизм и факторы передачи, специфика течения инфекции, роль персонала больницы в поддержании и увеличении количества заболевших. Также эти инфекции трудно поддаются лечению, так как микроорганизмы, обитающие в медучреждении, устойчивы к воздействию лекарственных средств.
Этиология
Возбудители инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, распространены по всему земному шару. На сегодняшний день известно более двухсот микробных агентов, которые в состоянии вызвать ВБИ. До эры антибиотиков это были анаэробные палочки, стрептококки и стафилококки. Сейчас установлено, что причиной инфекции могут быть ротавирус, цитомегаловирус, вирусы гепатита и даже ВИЧ.
Находясь длительное время на территории лечебного учреждения, микроорганизм подвергается естественному отбору и мутации, в результате которой появляются устойчивые штаммы, которым нипочем дезинфицирующие средства, кварцевание и антибиотикотерапия. В каждой отдельно взятой больнице, отделении и даже операционной живут свои "неповторимые" бактерии.
Источники и механизм передачи инфекции
Понятие "инфекция, связанная с оказанием медицинской помощи" подразумевает наличие трех китов эпидемиологического процесса:
- источника;
- способа передачи;
- восприимчивого человека.
Источниками ВБИ могут сбыть пациенты, которые длительно находятся в больнице и контаминированы ее микрофлорой, а также медицинские работники, ежедневно контактирующие с одними и теми же бактериями. Посетители дневных стационаров и родственники играют в распространении госпитальных инфекций второстепенную роль.
Механизм передачи может быть практически любой: фекально-оральный, воздушно-капельный, контактный или трансмиссивный. Факторами передачи являются инструменты, аппараты для дыхания и кровообращения, постельное и нательное белье, кровати, перевязочный и шовный материал, протезы, дренажи и влажные объекты. К ним относятся краны и раковины, сливы, инфузионные растворы, очищенная вода, растворы антисептиков, вода в вазах для цветов, конденсат в системе воздухоочистки и прочее.
Группы риска
Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи пациентам, чаще всего встречаются у людей с ослабленным иммунитетом. Конечно, у всех больных в той или иной степени снижены защитные функции организма, но есть лица, которые наиболее восприимчивы. К ним относятся:
- пожилые люди;
- недоношенные дети и новорожденные;
- пациенты, имеющие онкологические, аутоиммунные, аллергические заболевания;
- больные, перенесшие длительные операции;
- люди, которые проживали на экологически неблагоприятной территории.
Перечисленный контингент имеет больше всего шансов заболеть, находясь в лечебном учреждении, поэтому за ним требуется повышенный уход со стороны медперсонала.
Классификация
Какие есть виды инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи? Все зависит от того, по какому признаку их классифицировать. Например, если взять пути передачи, то выделяют: аэрозольные, алиментарные, контактно-бытовые, инструментальные, посттранстплантационные, заражение после уколов, переливаний крови, операций, эндоскопических процедур и другие. По течению, как и другие заболевания, ВБИ бывают острые, подострые и хронические, а также тяжелые, среднетяжелые и легкие формы.
Еще различают разную степень распространенности, которую могут принимать инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи. Классификация начинается с тяжелых случаев:
- Генерализованная форма: бактериемия, септицемия, септикопиемия, бактериальный шок.
- Локализованная форма.
- Инфекции кожи и подкожно-жировой клетчатки.
- Инфекции органов дыхания.
- Стоматологические формы.
- Инфекции органов пищеварения.
- Инфекции половой и мочевыводящей системы.
- Инфекции опорно-двигательного аппарата.
- Инфекции нервной системы.
- Инфекции сердечно-сосудистой системы.
Причины высокого уровня заболеваемости
Профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, направлена на снижение общего уровня заболеваемости. Но к сожалению, на сегодняшний день все меры предосторожности оказываются неэффективными. Главная причина этого - в появлении полирезистентной флоры.
В первую очередь это случается потому, что бактерии мутируют, изменяя свои свойства из-за нерационального использования антибиотиков и дезинфицирующих средств. Это идеальные условия для создания микрофлоры с вторичной мультирезистентностью.
Первичная резистентность - это природная способность данного вида микробов противостоять агрессивным агентам. Привычка врачей по любому поводу назначать антибиотики приводит к тому, что эффективность лечения снижается, а бактерии становятся невосприимчивы к лекарствам. Но не только медперсонал в этом виноват. В России люди привыкли самостоятельно назначать себе антибактериальные средства, но при этом не придерживаются инструкции по употреблению.
Принципы Флеминга
Существует три принципа Флеминга, которые рекомендованы международной организацией здравоохранения.
Первый принцип - назначать противомикробные препараты, только если возбудитель инфекции к ним чувствителен. Это позволит ограничить использование антибиотиков, заставит врачей всегда проводить исследования чувствительности флоры к лекарственным средствам, выдвинет на передний план лекарства с узким, направленным спектром действия.
Второй принцип Флеминга гласит, что нужно обеспечить эффективную концентрацию препарата в очаге поражения. Данное правило позволит уменьшить количество местно используемых антибиотиков и препаратов, назначаемых в профилактических целях. Кроме того, это даст возможность отменять лекарства сразу, а не постепенно, а также корректировать дозу и препарат, основываясь на исследованиях посевов биологических жидкостей пациента раз в семь дней.
Третий принцип - необходимо назначать антибиотики в такой дозе и вводить их таким образом, чтобы сократить до минимума негативные эффекты. Это позволит более рационально использовать лекарственные средства.
Формирование бактерионосительства
Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи не могут существовать без бактерионосителя, так называемого «нулевого пациента», который будет незаметным источников инфекции для всех остальных.
Бактерионосительство – это форма инфекции, которая появляется, если между хозяином и паразитом установилось равновесие на фоне отсутствия клинических проявлений. Иммунологические реакции при этом продолжают происходить. Если микроорганизм прошел в латентной форме через пять больных, то он изменяет свои свойства и становится более агрессивным.
Профилактическими мероприятиями в данном случае считаются:
- регулярная диспансеризация медицинских работников;
- бактериологическое исследование персонала больницы;
- своевременное выявление и лечение инфицированных врачей;
- ежедневный контроль над состоянием здоровья медиков.
Опасные диагностические и лечебные процедуры
Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (ИСМП) появляются не только после того, как больной провел некоторое время на стационарном лечении, но и после ряда диагностических и лечебных манипуляций, которые способствуют контаминированию больничной флорой. К ним можно отнести переливания крови, инъекции, операции по пересаживанию органов и тканей. Среди реанимационных мероприятий это интубации, ингаляционный наркоз, аппараты для поддержания жизнедеятельности, постановка катетеров. Также заражение может наступить после процедуры гемодиализа, ингаляции и бальнеологических процедур.
Классификация по Сполдингу
Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, могут передаваться через изделия медицинского назначения. Поэтому Сполдинг разделил их на три группы, взяв за классифицирующий признак риск заражения больничной флорой.
Первая группа – критические. К ним относятся хирургические инструменты, катетеры, имплантаты, иглы и жидкости для инъекций.
Вторая группа - полукритические: эндоскопическое и ингаляционное оборудование, приборы для анестезии, ректальные термометры.
Третья группа, соответственно, некритические. Это все остальные предметы: судна, тонометры, костыли, посуда, белье, подмышечные термометры.
Профилактика
Профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, основывается на рекомендациях Всемирной организации здравоохранения по предотвращению ВБИ. В хорошую профилактику должны входить три этапа:
- минимизация появления инфекции извне лечебного учреждения;
- исключение распространения инфекции, путем воздействия на звенья эпидемического процесса;
- исключение выноса инфекции за пределы больницы.
Для этого существует изоляция больных с опасными инфекционными заболеваниями в специализированные боксы с отдельным входом и выходом, который не сообщается с остальным отделением. Кроме того, в каждом отделении проводится текущая и генеральная санитарная обработка инструментария и поверхностей. Частота этих мероприятий зависит от необходимости: в терапевтических отделениях - реже, в хирургических, соответственно, чаще.
Лечение
Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, хоть и с трудом, но все-таки поддаются лекарственной терапии. В идеале врач назначает специфический антимикробный препарат узкого спектра действия, который рассчитан на конкретный вид возбудителя. Но в практической деятельности такое вряд ли возможно, потому что посев микрофлоры и анализ на чувствительность занимают неделю, а пациента нужно лечить уже сейчас. Поэтому врач вынужден назначить эмпирическую терапию, исходя из своих умозаключений. Выбор антибактериального препарата зависит от знания врача о том, какая микрофлора превалирует в отделении.
Для того чтобы у возбудителей не возникало устойчивости к препаратам, необходимо придерживаться ротации препаратов, то есть менять их каждые два-три месяца. Это поможет снизить резистентность и улучшит результаты лечения.
