Тромбоэмболия легочной артерии: причины, диагностика, симптомы и лечение

Легочная эмболия – тяжелая форма поражения легочного круга кровообращения. Она развивается вследствие эмболизации ветвей легочной артерии пузырьком газа или костным мозгом, амниотической жидкостью, тромбом. И тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – самый частый вид обтурации (более 60 %) артерий малого круга кровообращения, хотя на фоне других сердечно-сосудистых заболеваний она отличается малой частотой (около 1 случая на 1000 человек). Но высокая смертность до первичного медицинского контакта и сложность в диагностике и лечении делают эту болезнь чрезвычайно опасной для пациента.

Что такое ТЭЛА

Тромбоэболия – это закупорка просвета кровеносного сосуда кровяным сгустком, тромбом. А в случае тромбоэмболии легочной артерии, клиника, диагностика и лечение которой будут рассмотрены в публикации, эта закупорка происходит в артериях малого круга кровообращения. Тромб попадает в легочную артерию по венам из большого круга кровообращения. В 95-98 % массивной ТЭЛА большой по размеру тромб образуется в венах ног или малого таза и только в 2-3 % - в венах верхней половины туловища и в бассейне яремных вен. В случае рецидивирующей ТЭЛА множество небольших тромбов образуются в полостях сердца. Наиболее часто это случается при фибрилляции предсердий или при тромбоэндокардите правых отделов сердца.

Тромбоэмболия легочной артерии – это клинический синдром, комплекс симптомов, возникающих вследствие попадания тромба в артерии малого круга кровообращения. Это чрезвычайно опасное для жизни заболевание, которое развивается и протекает внезапно. Различают массивную, субмассивную и рецидивирующую ТЭЛА, а также инфаркт-пневмонию – последствие активной ТЭЛА. В первом случае тромб настолько велик, что перекрывает легочную артерию либо в месте ее бифуркации, либо проксимально.

Субмассивная тромбоэмболия легочной артерии развивается вследствие обтурации долевой легочной артерии, а рецидивирующая – в результате частой эмболии мелких тромбов, перекрывающих просвет артерий небольшого диаметра. В случае массивной и субмассивной ТЭЛА клиническая картина (далее клиника) яркая и развивается сразу, а заболевание может привести к внезапной смерти. Рецидивирующая ТЭЛА характеризуется постепенным нарастанием одышки в течение нескольких дней и развитием кашля, иногда с откашливанием небольшого количества крови.

Закономерности развития ТЭЛА

Для развития ТЭЛА достаточно наличия источника тромбоза в любом участке венозного русла большого круга кровообращения или в правых отделах сердца. Изредка тромбы при парадоксальном движении через открытое овальное окно межпредсердной перегородки могут попадать и из левого предсердия. Тогда даже при левостороннем эндокардите возможно развитие ТЭЛА, хотя такие ситуации исключительно редки и считаются казуистическими. И с целью предоставления однозначной информации, которая не вызовет разночтений и не введет пациента в заблуждение, в данной публикации не будет затронута тема парадоксального движения тромбов из левых отделов сердца.

Как только в венах большого круга кровообращения или в правых отделах сердца образуется подвижный тромб, существует высокая вероятность его заноса в легочную артерию. Наиболее частым источником тромбов являются варикозные расширенные вены нижних конечностей и малого таза. В области венозных клапанов из-за застоя крови постепенно формируется пристеночный тромб, который изначально прикрепляется к субэндотелиальной выстилке вены. По мере его роста часть тромба отрывается и направляется к правым отделам сердца и легким, где вызывает тромбоэмболию легочной артерии или ее ветвей.

Механизм развития ТЭЛА

Через правое предсердие и правый желудочек тромб попадает в ствол легочной артерии. Здесь он раздражает рецепторы, вызывая легочно-сердечные рефлексы: учащение сердцебиения, увеличение минутного объема кровообращения. То есть на сигнал о раздражении рецепторов легочной артерии организм отвечает усилением сердечной деятельности, что нужно для проталкивания тромба в более узкие участки артериального русла и максимального уменьшения последствий катастрофы. Данный комплекс нарушений уже называется тромбоэмболией легочной артерии, симптомы и тяжесть которой линейно зависят от размера тромба.

На определенном участке легочного бассейна, несмотря на попытки сердечно-сосудистой системы протолкнуть тромб дальше, последний непременно застревает. В результате мгновенно развивается системный артериолоспазм, блокируется кровоток в пораженном участке легкого. При массивной ТЭЛА протолкнуть большой тромб в артерии малого калибра невозможно, а потому развивается тотальная обтурация.

В результате блокируется поступление крови в основные отделы легочного круга кровообращения, а потому к левым отделам сердца не притекает оксигенированная кровь – развивается коллапс большого круга кровообращения. Пациент мгновенно теряет сознание из-за гипоксии мозга и шока, провоцируется аритмическая активность сердца, развивается желудочковая экстрасистолия, или запускается фибрилляция желудочков.

Признаки массивной и субмассивной эмболии

Указанный выше пример демонстрирует острейшую тромбоэмболию легочной артерии, помощь при которой редко удается оказать. Как правило, подобные клинические ситуации случаются у послеоперационных или длительно иммобилизированных пациентов после первого вставания. Внешне это выглядит так: пациент встает на ноги, из-за чего ускоряется венозный отток от вен нижних конечностей и провоцируется отрыв тромба. По нижней полой вене он поднимается вверх и вызывает тромбоэмболию легочной артерии.

Пациент от боли и шока вскрикивает, теряет сознание и падает, развивается фибрилляция желудочков, прекращается дыхание, наступает клиническая смерть. Как правило, при ТЭЛА очень тяжело купировать фибрилляцию желудочков, так как она связана с гипоксией миокарда. Ее устранение при массивной эмболии практически невозможно, из-за чего помочь пациенту при тотальной обтурации и развитии аритмии невозможно даже при моментально выставленном диагнозе и начале терапии. Вдобавок скорость развития аритмии настолько высока, что клиническая смерть развивается еще до того момента, как находящиеся в одном помещении с пациентом люди успевают позвать на помощь.

Субтотальная ТЭЛА

В случае субтотальной ТЭЛА скорость развития симптомов значительно меньше, однако от этого опасность для жизни не снижается. Здесь обтурируется ветвь долевой легочной артерии, а потому изначально объем поражения значительно меньше. Пациент не теряет сознание резко, и аритмия не развивается внезапно. Однако из-за развития рефлекторных реакций артериолоспазма и появления симптомов шока состояние пациента резко ухудшается, развивается сильная одышка, нарастает тяжесть острой сердечной и дыхательной недостаточности.

При отсутствии лечения тромбоэмболии легочной артерии и невозможности тромболизиса вероятность летального исхода составляет около 95-100 %. Родственники пациента должны понимать, что такому пациенту требуется экстренная тромболитическая терапия, а потому медлить с обращением в СМП нельзя. Для сравнения, при тромбоэмболии ветвей легочной артерии, где обтурированы сосуды мелкого калибра, пациент может выжить и без медицинской помощи.

Именно выжить, ведь речь не идет о быстром восстановлении, а о выживании с текущими нарушениями в работе сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Тяжесть его состояния будет постепенно нарастать по мере усугубления одышки, кровохарканья и развития инфаркт-пневмонии. При появлении указанных симптомов необходимо немедленно обращаться в приемный покой больничного учреждения или в скорую медицинскую помощь.

Причины ТЭЛА

Любое явление, которое провоцирует развитие тромбоза вен нижних конечностей или малого таза, а также образование мелких тромбов в правом предсердии или на правом атриовентрикулярном клапане, способно вызвать тромбоэмболию легочной артерии. Причины ТЭЛА выглядят следующим образом:

• варикозная болезнь ног с флеботромбозом, острый тромбофлебит без приема антикоагулянтов;
• пароксизмальная или перманентная фибрилляция предсердий без антикоагулянтной терапии;
• инфекционный эндокардит правых отделов сердца;
• длительная иммобилизация пациента;
• травматичное хирургическое вмешательство;
• длительный курсовой прием пероральных контрацептивов;
• онкологическое заболевание почек, метастазы по нижней полой и почечной вене, онкогематологические болезни;
• гиперкоагуляция, тромбофилия, ДВС-синдром;
• недавние переломы таза или трубчатых костей тела;
• беременность и роды;
• ожирение, метаболический синдром, сахарный диабет;
• курение, высокое кровяное давление, малоподвижная жизнь.

Указанные причины способны привести к тромбоэмболии легочной артерии. Диагностика и лечение данных заболеваний, а также прием антикоагулянтов, позволяют исключить или значительно уменьшить риск ТЭЛА. К примеру, в стандарты лечения переломов в ходе реабилитации после их срастания, а также после проведенных хирургических операций и родоразрешения входят антикоагулянты.

Эти препараты также показаны при фибрилляции предсердий и инфекционном эндокардите с вегетациями на клапанах сердца. Такие состояния чаще вызывают тромбоэмболию мелких ветвей легочной артерии, а не массивную и субмассивную ТЭЛА. Однако это все же тяжелые заболевания, требующие медицинской помощи. Наиболее эффективными препаратами для профилактики являются новые оральные антикоагулянты (НОАК). Для их приема не требуется контроль МНО. Также они отличаются постоянным антикоагулянтным действием, которое не зависит от питания, как в случае с препаратом «Варфарин».

Диагностика на догоспитальном этапе

Независимо от квалификации медицинского персонала при массивной тромбоэмболии легочной артерии, клиника, диагностика и лечение могут вместиться в первые 30 минут, особенно в случае быстрого развития аритмии и клинической смерти. Тогда пациент быстро погибает, хотя сам диагноз сомнения не вызывает. Зачастую ТЭЛА выявляется на этапе СМП, а главными диагностическими симптомами являются:

• жалобы на резко возникшие сильнейшие давящие и колющие «кинжальные» боли в грудной клетке, после которых пациент вскрикивает и иногда падает без сознания;
• резко появившаяся одышка, тяжелейшее чувство нехватки воздуха и сдавливания в груди;
• учащение сердцебиения с развитием болей в сердце, неритмичное сокращение сердца;
• внезапное появление сначала сухого кашля на фоне полного здоровья, а затем с кровавой мокротой;
• резко развившийся цианоз (голубовато-синюшный цвет) губ, серый (землистый) цвет лица, набухание вен шеи;
• снижение артериального давления при массивной или резкое повышение АД при субмассивной и рецидивирующей ТЭЛА, обморок или потеря сознания.

Главная цель диагностики при подобных симптомах – исключить инфаркт миокарда. Если ЭКГ не имеет признаков трансмурального инфаркта, то с большой долей вероятности нынешнее состояние следует трактовать как ТЭЛА и оказывать соответствующую неотложную помощь. При ТЭЛА на ЭКГ может отмечаться: инверсия зубца Т и появление зубца Q в III отведении, появление зубца S в I отведении. Одним из диагностических критериев является расширение зубца Р и рост его вольтажа в начальном сегменте. Также изменения на ЭКГ являются «летучими», то есть могут изменяться в течение короткого промежутка времени, что косвенно подтверждает ТЭЛА и снижает количество убедительных критериев в пользу инфаркта миокарда.

При рецидивирующей тромбоэмболии легочной артерии симптомы, лечение и диагностика несколько другие, что связано с гораздо меньшим объемом поражения. Например, если при массивной ТЭЛА размер тромба составляет примерно 8-10 мм в ширину и от 5-6 до 20 см в длину, то при рецидивирующей в легкое попадает множество мелких сгустков размером 1-3 мм. Из-за этого симптоматика гораздо беднее и включает одышку легкой или средней тяжести, кашель, иногда с небольшим количеством крови, гипертензию. Эти симптомы некоторое время нарастают, имитируют пневмонию или прогрессирующую стенокардию, особенно если не сопровождаются кровохарканьем.

Лечение на догоспитальном этапе

Лечение включает оксигенотерапию 100 % кислородом, желательно ИВЛ, наркотическое обезболивание (морфин или фентанил, допускается нейролептанальгезия), антикоагулянтную терапию нефракционированным гепарином 5000-10000 ЕД, проведение тромболизиса «Стрептокиназой 250 000ЕД» с предварительным введением «Преднизолона 90 мг».

Помимо данного лечения тромбоэмболии легочной артерии, требуется инфузионная терапия и компенсация имеющихся нарушений: дефибрилляция при соответствующей аритмии и кардиотонические препараты при гипотензии. Указанное лечение отличается высокой эффективностью, но оно не поможет полностью растворить тромб – требуется госпитализация в отделение интенсивной терапии.

Важно понимать, что цена ошибки на догоспитальном этапе может не иметь решающего значения в плане прогноза для пациента. Например, в случае появления на ЭКГ изменений, характерных для инфаркта на фоне развивающейся ТЭЛА, также показано наркотическое обезболивание и антикоагулянтная терапия аналогичными препаратами. Вред может нанести лишь назначение нитратов, что ускорит падение АД.

Пациенту и сотрудникам СМП также нужно помнить, что при инфаркте миокарда с низким артериальным давлением (менее 100\50 mmHg) или подозрении на ТЭЛА нитраты принимать нельзя. Таким образом, оказание помощи пациенту при ТЭЛА практически аналогичное, как и при инфаркте миокарда с левожелудочковой недостаточностью на фоне гипотензии. Это значит, что у сотрудника СМП появляется дополнительное время для диагностики на фоне начатого эффективного лечения ТЭЛА.

Диагностика ТЭЛА на госпитальном этапе

Диагностика и лечение тромбоэмболии легочной артерии на госпитальном этапе отличается большей эффективностью, чем на догоспитальном. Отчасти это чисто статистический вывод, ведь по причине массивной тромбоэмболии зачастую даже не попадают в стационар из-за высокой догоспитальной смертности. А в случае субмассивной ТЭЛА, инфаркт-пневмонии и рецидивирующей тромбоэмболии легочной артерии болезнь «дает время» на качественную диагностику и лечение. Выявленные симптомы аналогичны таковым, которые имели место в ходе диагностики на догоспитальном этапе.

Исключение инфаркта по ЭКГ и появление признаков перегрузки правых отделов сердца сразу ориентирует врача в сторону ТЭЛА. Для подтверждения диагноза проводится рентгенография, экстренное лабораторное исследование: количественный анализ на Д-димеры, тропонин Т, КФК-МБ, миоглобин. При ТЭЛА значительно повышаются Д-димеры при нормальном показателе тропонинов (маркер инфаркта миокарда).

Золотым стандартом диагностики ТЭЛА является редко доступный метод ангиопульмонографии или перфузионного сканирования. Он способен достоверно подтвердить или опровергнуть диагноз тромбоэмболии, однако такое исследование невозможно в большинстве больничных учреждений, либо из-за тяжести состояния пациент погибает до его проведения. Помощь в диагностике также оказывает эхокардиография, УЗИ вен нижних конечностей, доплерография. Интраоперационно может проводиться катетеризация правого предсердия и определение давления, что подтвердит легочную гипертензию.

Госпитальная терапия

Госпитальное лечение ТЭЛА требует тщательного контроля состояния пациента в отделении интенсивной терапии. После подтверждения диагноза необходимо начать тромболитическую терапию тканевыми проактиваторами плазминогена – «Тенектеплазой» или «Альтеплазой». Это новые тромболитические препараты, основным достоинством которых является отсутствие дробления тромба. Они лизируют его как бы послойно, в отличие от «Стрептокиназы».

Тромболитическая терапия (ТЛТ) призвана растворить тромб, если это возможно. Однако при невозможности проведения ТЛТ может проводиться хирургическая тромбоэкстракция – тяжелейшая для пациента операция в условиях автономного кровообращения, к которой следует прибегать лишь в случаях, когда без вмешательства пациент непременно погибнет.

Важно отметить, что никакого столь популярного у населения СНГ понятия «вспомогательного укрепляющего лечения» в этой ситуации быть просто не может. Здесь важно не мешать персоналу и выполнять врачебные рекомендации. Тромбоэмболия легочной артерии – это заболевание, которое до недавнего времени в случае субмассивной или массивной эмболии всегда было летальным и инкурабельным.

Все мероприятия в ходе лечения сейчас направлены на эффективный тромболизис и интенсивную терапию: адекватную оксигенотерапию, кардиотоническую поддержку, инфузионную терапию, парентеральное питание. Кстати, ТЭЛА – это заболевание, где каждое назначение в буквальном смысле «написано кровью» из-за имевшей место ранее тотальной смертности. Потому любые эксперименты пациента и его родственников, а также немотивированные переводы из отделений и учреждений здравоохранения по настоянию следует исключить.