Локальный статус: описание истории больного

Написание истории болезни - один из этапов обучения студентов медицинских университетов и колледжей. Таким образом они учатся описывать конкретную нозологию со всеми симптомами, анамнезом. Узнают, как поставить диагноз, какие методы лечения применяются в конкретном случае.

Многие этапы написания истории болезни являются чисто академическими и не используются во врачебной практике. Но этого нельзя сказать про раздел под названием "Локальный статус". Данный этап является очень важным для постановки правильного диагноза. О нем и пойдет речь в этой статье.

Схема истории болезни

Прежде чем перейти к особенностям описания локального статуса при разных патологиях, разберем общую схему написания истории больного. Она состоит из таких главных частей:

1. Паспортная часть - указывается полное имя больного, пол, дата рождения, место проживания и работы.
2. Жалобы - подробно описывается, на что жалуется больной, интенсивность проявления симптомов.
3. Анамнез заболевания - включает в себя описание развития симптомов в динамике с момента начала болезни до госпитализации.
4. Анамнез жизни - узнают, какие заболевания, травмы и операции перенес больной, как он рос и развивался. Выясняют семейный и аллергологический анамнез.
5. Данные объективного обследования - постепенно указывается состояние всех органов и систем больного. Не задетые патологическим процессом системы описываются более кратко.
6. Локальный статус - раздел, в котором подробно характеризуется место возникновения патологического процесса.
7. Предварительный диагноз.
8. План обследования и полученные результаты.
9. Дифференциальный диагноз - предполагаемый диагноз сравнивается с двумя-тремя другими заболеваниями, имеющими похожую симптоматику.
10. Клинический диагноз - указывают основное, сопутствующее заболевания и осложнения, если таковые имеют место.
11. Лечение - указывают препараты, форму выпуска, способ введения и кратность приема в день.
12. Дневник наблюдений - отмечается состояние больного каждый день его нахождения в больнице.
13. Эпикриз - краткий пересказ истории болезни.
14. Дата, подпись.

Описание локального статуса

Раздел истории болезни, в котором описывается место возникновения патологического процесса, должен быть одним из наиболее подробных. Отдельные специфические особенности локального статуса в истории болезни разных состояний будут описаны в соответствующих разделах.

Какова общая схема написания этого раздела? При любой патологии он должен содержать следующие пункты:

• положение больного;
• состояние кожных покровов: цвет, влажность, эластичность, местная температура, наличие высыпаний или повреждений;
• положение конечности или туловища, если речь идет о травме или хирургической патологии;
• пальпация места развития патологического процесса;
• перкуссия (простукивание) этого отдела;
• аускультация (прослушивание), если имеет место повреждение легких, сердца или желудочно-кишечного тракта.

Техника проведения осмотра

При описании локального статуса врач первым делом осматривает место патологии. Чтобы осмотр был наиболее информативным, нужно придерживаться некоторых правил.

В зависимости от тяжести состояния больного, его осматривают в положении лежа, сидя или стоя. При этом обращают внимание не только на место патологии, но и сравнивают его с симметричными неповрежденными участками. Так как то, что патологично для одного человека, является абсолютной нормой для другого.

Осмотр больного проведен полностью только при полном его обнажении.

Описывая положение больного, указывают конкретный его вид:

• активное - свидетельствует о том, что повреждение не тяжелое и не отражается на поведении пациента;
• пассивное - определяется при тяжелых состояниях;
• вынужденное - пациент принимает конкретную позу, чтобы облегчить свое состояние.

Если положение описано как вынужденное, обязательно указывают, как именно расположен пациент. Так как это может натолкнуть на конкретный диагноз.

Важен также осмотр кожных покровов. Существуют специфические для конкретных заболеваний симптомы. Поэтому описанию состояния кожи также нужно уделять внимание.

При наличии покраснения или кровоизлияний указывается их количество, размер, форма, цвет и локализация. Если выявлены высыпания, конкретизируют их тип: петехии, экхимозы, папулы, везикулы и прочее.

Если выявлены отеки, описывают их консистенцию, скорость распространения, обширность, цвет и температуру кожи над ними.

Техника пальпации, перкуссии, аускультации

При пальпации места патологического процесса обращают внимание на такие особенности:

• изменение температуры кожи;
• наличие уплотнений или, наоборот, размягчений;
• болезненность при пальпации, а также куда отдает боль;
• наличие напряжения мышц;
• присутствие уплотнений в глубине тела.

Если врач нащупал уплотнение, он должен его детализировать. Необходимо указать локализацию, размер, болезненность, количество, консистенцию, однородность, характер его поверхности (бугристая или гладкая).

Перкуссия проводится двумя руками. Палец одной руки кладется на пораженный участок, а средним пальцем другой проводится аккуратное постукивание. Звук при перкуссии может быть укороченным, притупленным, тупым или звонким.

Аускультативно можно определить характер дыхания, тоны сердца, наличие шумов в легких, сердце и кишечнике, крепитацию в костной ткани при переломах.

Описание перелома

Описание локального статуса при переломе должно содержать такие элементы:

• характеристика деформации поврежденной конечности;
• наличие или отсутствие повреждения кожных покровов;
• наличие патологической подвижности конечности и крепитации;
• присутствие асимметрии конечностей;
• характеристика объема активных и пассивных движений;
• возможность движений в близлежащих суставах.

Например, при переломе правой ключицы локальный статус может выглядеть следующим образом: "Правый плечевой пояс опущен, наблюдается деформация в наружной трети ключицы. Здесь же незначительное подкожное кровоизлияние. При пальпации определяется патологические движения, при аускультации слышны звуки крепитации отломков кости. Больной не может отвести руку из-за боли. Наблюдается ротация правой руки внутрь. Движения в области плечевого сустава практически отсутствуют".

Описание ожога

При написании локального статуса по ожогу нужно обратить внимание на такие характеристики:

• локализация и обширность поражения;
• отслоился ли эпидермис (наружный слой кожи);
• есть ли струп, какой характер он имеет (влажный или сухой);
• цвет кожи;
• края раны;
• определяются ли пузыри, каково их содержимое;
• предположительная давность ожога.

В качестве примера приведем описание термического ожога на нижней конечности: "На коже в области правого голеностопного сустава виднеется ожог, который занимает 2/3 стопы. Примерно 4 % ожоговой поверхности находится под сухим струпом. Рана имеет неровные края, покрыта грануляциями. Из раны выделяется серозно-гнойная жидкость".

Описание раны

При написании локального статуса при повреждении кожных покровов описывают такие их характеристики:

• локализация повреждения;
• форма и размер раны;
• есть ли кровотечение;
• состояние краев раны;
• особенности кожных покровов вокруг повреждения: их цвет, отечность, болезненность.

Так, описание локального статуса резаной раны может выглядеть следующим образом: "На тыльной поверхности верхней трети правого плеча расположена рана. Она имеет неправильную форму, напоминающую веретено. Ее длина равна 6 см, ширина - 0,9 см. От правого конца раны отходят еще два надреза, расположенные параллельно. Их размеры составляют 1 и 1,2 см, соответственно. Глубина раны равна 0,5 см".

Описание абсцесса

Выделяют два вида гнойных процессов мягких тканей: абсцесс и флегмона. Последняя представляет собой обширное, разлитое гнойное воспаление. Оно не имеет конкретных границ и склонно к еще большему распространению. Абсцесс, в свою очередь, является ограниченным воспалением. Он отгорожен от окружающих тканей при помощи капсулы.

При описании локального статуса абсцесса указывают особенности осмотра (цвет кожи, наличие отека) и данные пальпации (болезненность, размягчение тканей, жар кожи). Также обязательно указывают размеры и локализацию абсцесса.

Пример описания абсцесса: "При нагноении мягких тканей ягодицы после инъекции отмечается покраснение и припухлость кожи над местом укола. Пальпаторно определяется болезненный инфильтрат с размягчением по центру. Температура кожи над ним повышена. Кожные покровы отечны".

Описание отека Квинке

Отек Квинке - это острая аллергическая реакция, которая возникает при повышенной чувствительности организма к определенным веществам. Это состояние возникает внезапно и может стать летальным, если вовремя не оказать помощь пострадавшему.

Локальный статус при отеке Квинке характеризуется припухлостью кожи, подкожной жировой клетчатки и слизистой оболочки. Наиболее часто он возникает в следующих участках тела:

• губы;
• лоб;
• щеки;
• веки;
• мошонка;
• кисти;
• тыльная часть стоп.

Если происходит отек гортани, больного беспокоит осиплость голоса, кашель. Возникает нарушение глотания и трудность вдоха. При отеке желудочно-кишечного тракта пациент жалуется на тошноту, рвоту, колики в кишечнике.

Обычно в студенческих историях болезни описывают отек гортани. Он возникает чаще всего и требует неотложных мер.

Заключение

Каждый студент медицинского колледжа или института должен уметь правильно писать локальный статус. Если при описании объективного статуса органов, не пораженных процессом, что-то можно упустить, то в данном случае все нужно описывать максимально подробно. От того, как хорошо врач охарактеризует место развития патологического процесса, зависит дальнейшая диагностика и лечение. Также это важно для наблюдения за заболеванием в динамике.