Эпиретинальная мембрана: расположение, функции, норма и отклонения

Эпиретинальная мембрана (сокращенно ЭРМ) — распространенное глазное заболевание, проявляющееся в формировании тонкого полупрозрачного пленочного образования на сетчатке в районе макулы, что приводит к нарушению четкости и искажению центрального зрения без затрагивания бокового. Доля встречаемости этой патологии в ряду офтальмологических нарушений составляет 7%. ЭРМ не приводит к полной слепоте.

Что такое ЭРМ

Эпиретинальная мембрана представляет собой тонкий слой волокнистого клеточного материала, по внешнему виду напоминающего целлофановую пленку. Такая структура состоит из фиброзной ткани и формируется в зоне желтого пятна, которое располагается в задней части глаза. Этот участок сетчатки отвечает за центральное зрение.

В медицине эпиретинальная мембрана имеет 2 синонимичных обозначения:

• целлофановая макула (названа так из-за визуального сходства с пакетной пленкой);
• эпимакулярная мембрана (ЭММ).

Эти понятия можно в равной степени рассматривать и как заболевание, и как гистологическую структуру, служащую его причиной.

Общая характеристика заболевания

Эпиретинальная мембрана — преимущественно возрастное заболевание. Чаще всего оно диагностируется у пациентов в возрасте от 65 до 70 лет и лишь в 3,7% случаев выявляется у людей моложе 60.

ЭРМ чаще всего образуется только в одном глазу, однако встречается и двусторонняя патология. Скорость развития заболевания очень медленная.

Структура и формирование ЭРМ

Эпиретинальная мембрана глаза состоит из волокнистой рубцовой ткани и формируется на витреомакулярной поверхности из клеток сетчатки и (или) расположенного под ней пигментного эпителия.

Структура ЭРМ состоит из 2 основных компонентов:

• клеток;
• внеклеточного матрикса.

В состав последнего входят способные к сокращению коллагеновые волокна типа I, II, III, IV и VI, а также фибронектин и ламинин. Соотношение компонентов зависит от стадии развития мембраны. Так, внеклеточный матрикс поздней ЭРМ состоит в основном из коллагена первого и второго типов, в большом количестве также присутствует шестой. Предполагается, что последний служит для прикрепления эпиретинальной мембраны к сетчатке.

Волокна коллагена образуют неоднородную сеть тонких внеклеточных фибрилл, ориентированных в произвольном направлении. Их диаметр варьирует от 6 до 15 нм. Именно коллагеновые фибриллы обеспечивают способность ЭРМ к сокращению, что в свою очередь приводит к сморщиванию поверхности сетчатки в области макулы.

Причины возникновения заболевания

По происхождению ЭРМ бывает идиопатической (неизвестного генеза) либо вторичной. В последнем случае образование фиброзной пленки имеет характер сопутствующей патологии и может сопровождать такие глазные заболевания, как:

• увеиты;
• тупые и проникающие травмы глаза;
• ретинальные разрывы;
• сосудистые заболевания сетчатки;
• онкологические образования;
• диабетическая ретинопатия;
• отслоения сетчатки;
• кровоизлияние в стекловидное тело.

В большинстве случаев эпиретинальная мембрана является идиопатической и не имеет никакой связи с другими глазными заболеваниями. Причиной образования пленки на поверхности желтого пятна в таком случае служат естественные (чаще всего возрастные) изменения в структуре стекловидного тела, которые приводят к выделению в его полость клеток из сетчатки и пигментного слоя. Оседая на макуле, они начинают секретировать коллагеновые волокна, формируя ЭРМ.

Патогенез

Клиническая картина ЭРМ связана обусловлена двумя факторами:

• пленка закрывает поверхность сетчатки, затрудняя доступ света и искажая его лучи, что снижает остроту и правильность зрительного восприятия;
• сокращение коллагеновых фибрилл влечет за собой сморщивание самой сетчатки, вызывая искажение центрального зрения.

Уровень симптоматических проявлений при ЭРМ зависит от степени развития заболевания. На ранних стадиях присутствие фиброзной пленки не имеет клинических проявлений, поскольку она тонка, а слой сетчатки еще не подвергся деформации.

Типичными симптомами прогрессирующей ЭРМ являются:

• снижение остроты центрального зрения;
• метаморфопсия;
• визуальное двоение предметов;
• помутнение зрения;
• размытие изображения;
• проблемы с чтением мелкого текста.

Метаморфопсия представляет собой искажение видимых контуров предметов. При таком дефекте прямые линии могут казаться искривленными или волнистыми. Такой эффект наблюдается, когда ЭРМ сильно стягивает поверхность сетчатки в районе макулы. При этом периферическое зрение остается без изменений.

В некоторых случаях прогрессирующая эпиретинальная мембрана может привести к серьезным патологическим нарушениям в сетчатке (отеку, отслоению, разрыву), а также к фиброзным изменениям.

Большинство ЭРМ тонкие, мягкие и практически не влияют на зрение. Такие структуры чаще всего обнаруживаются не на основе жалоб пациента, а при случайном осмотре. Клиническая симптоматика ЭРМ проявляется только в случае сморщивания поверхности сетчатки из-за сокращения коллагеновых фибрилл мембраны, что происходит сравнительно редко.

Стадии заболевания

Эпиретинальная мембрана глаза имеет 3 стадии:

• появление структурных нарушений сетчатки диаметром не более 400 микрон;
• увеличение диаметра патологических изменений (более 400 микрон);
• формирование колец Вейса.

Первая стадия не оказывает патологическое воздействие на фоторецепторы и потому не имеет симптоматических проявлений.

Болезнь характеризуется достаточно медленным развитием, в котором выделяют 2 этапа:

• а-период — соответствует возникновению маленького желтого пятна в центральной ямке, находящейся на внутренней стороне глазного дна;
• в-период — соответствует формированию на центральной ямке плоского кругового контура.

Чаще всего патологический процесс возникает только в одном глазу. В случае двусторонней патологии заболевание развивается асимметрично.

Диагностика

Первичное выявление ЭРМ обычно происходить при обычном осмотре глазного дна, во время которого офтальмолог видит это образование в виде блестящей сморщенной пленки, покрывающей макулу. На ранних стадиях заболевания такая структура может быть не видна.

Осмотр глазного дна может быть не эффективен при наличии помутнения прозрачных сред глаза (склеры, хрусталика). В таком случае при наличии подозрений на ЭРМ назначают УЗИ глаза.

Для оценки степени развития эпиретинальной мембраны и вызванных ей структурных нарушений назначают более глубокие исследования, к которым относят:

• оптическую когерентную томографию (ОКТ);
• флюоресцентную ангиографию — позволяет оценить степень отека макулы.

Аппаратную и визуальную диагностику ЭРМ обычно сочетают с проверкой зрения, которая включает обычную визометрию (выявление остроты) и решетку Амслера (определение степени метаморфопсии).

Лечение

Единственный способ лечения эпиретинальной мембраны глаза — это хирургическое вмешательство, которое подразумевает удаление образовавшейся фиброзной пленки с поверхности стекловидного тела. Научное название этой процедуры — витрэктомия.

Для того, чтобы осуществить удаление эпиретинальной мембраны, вначале необходимо получить доступ к поверхности сетчатки. Поэтому на первом этапе операции на склере глаза делают надрезы и удаляют стекловидный гель, заменяя его физраствором. Затем при помощи специальных инструментов от сетчатки отделяют эпиретинальную мембрану. Операция проводится под местным наркозом. Сделанные в склере отверстия зашивают.

В некоторых случаях для исключения рецидива наряду с удалением ЭРМ производят мембранный пилинг сетчатки. Однако, эффективность этой процедуры в отношении снижения риска повторного образования целлофановой макулы до сих пор является спорной.

Согласно профессиональным отзывам об эпиретинальной мембране глаза, целесообразность витрэктомии должен определять хирург на основе анамнеза и тщательного обследования. Однако, желания пациента также учитываются в этом вопросе. Так, если наличие ЭРМ не предполагает серьезных осложнений, а проблемы со зрением не критичны для больного, то последний сам определяет необходимость лечения.

Успех операции определяется тремя основными факторами:

• продолжительностью существования ЭРМ;
• стадией болезни;
• происхождением мембраны (лечение болезни идиопатического характера более успешно, чем вторичной ЭРМ).

Лечение эпиретинальной мембраны глаза медикаментозными методами не имеет никакого эффекта, поскольку препараты не могут изменить механические нарушения, вызванные фиброзной пленкой. Очки и контактные линзы в этом случае также бесполезны.

Используемые раньше препараты для лечения эпиретинальной мембраны в настоящее время не применяются ввиду их высокой токсичности для глаз.

Осложнения после операции

В большинстве случаев витрэктомия не имеет осложнений, и тем не менее хирургическое вмешательство назначается только в случае заметных нарушений зрения. В противном случае ЭРМ просто подвергается контролю посредством наблюдения пациента у офтальмолога.

Возможными осложнениями при витрэктомии могут быть:

• отслойка сетчатки (1 из 100 случаев);
• прогрессирование катаракты — помутнение линзы в глазу;
• эндофтальмит (1 из 1000 случаев) — послеоперационная инфекция, может привести к слепоте;
• повышение внутриглазного давления.

К рискам операции также можно отнести кровотечение, ухудшение зрения, рубцевание, возникновение ветхого века и осложнения, связанные с анестезией. В 10 процентах случаев после витрэктомии эпиретинальная мембрана образуется вновь.