Внутрикостный доступ: описание процедуры, особенности, показания

В медицинской практике, чаще на догоспитальном этапе, встречаются неотложные состояния, угрожающие жизни больного, и требующие внутривенного вливания растворов или введения лекарственных препаратов. К сожалению, в некоторых случаях осуществить венозный доступ невозможно и приходится пользоваться запасным методом: внутрикостным доступом. На сегодняшний день набором для такого вида вливания оснащена любая машина скорой помощи. Помимо догоспитального этапа, этот способ активно практикуется в педиатрии и реанимации. Что это за метод? Как происходит проведение внутрикостного доступа, какие показания и противопоказания?

Костное кровообращение

Любая кость кровоснабжается и имеет венозные сплетения, которые являются дренируемой системой в центральное кровообращение. Главный плюс в том, что быстрота инфузии примерно равна скорости вливания через центральную вену и даже выше. Так через большеберцовую кость темп введения достигает до 3 литров в час, а через плечевую - до 5 литров. Теоретически, выполнение внутрикостного доступа с последующим вливанием может быть через любую крупную кость. Современные устройства созданы для различных точек доступа, включая грудину.

Абсолютные противопоказания

• Травма в проксимальном отделе кости по отношению к внутрикостному доступу. При проведении инфузии есть шанс выхода жидкости из сосудистого русла. Такой вариант течения событий может привести к компартмент-синдрому.
• Местный воспалительный процесс. При его наличии в точке доступа есть риск заноса инфекции в костную ткань с дальнейшим ее воспалением (остеомиелит).

Относительные противопоказания

Протез может стать помехой для внутрикостного доступа. При пополнении пункции может произойти его повреждение с дальнейшим ухудшением его функций, также произойдет поломка системы для пункции.

Точки доступа

На сегодняшний день имеются основные места, в которые чаще всего и проводится инфузия, так как многие устройства анатомически ограничены.

• Головка плечевой кости. Точка находится на сантиметр выше хирургической шейки и на 2 сантиметра латеральнее сухожилия бицепса. Введение иглы производится под углом 45 градусов.

• Большеберцовая кость. Нужное нам место находится в области большеберцовой бугристости. Ее можно найти на 1-2 сантиметра ниже надколенника и на 2 сантиметра медиальнее его. Игла вводится под углом 90 градусов.

• Грудина. Точка находится примерно на 2 см ниже яремной вырезки. Игла вводится под 90 градусов по отношению к грудине.

Виды устройств

Ручной троакар - один из самых дешевых и простых устройств в плане техники проведения внутрикостного доступа. В данном случае пункция производится вручную, поэтому для выполнения этой манипуляции требуется большой опыт практикующего. Введение иглы происходит вкручивающими движениями и требует достаточной физической силы при работе со взрослыми пациентами.

Быстрый стернальный доступ (грудной). Система, которая включает в себя пистолет, уже оснащенный клинками и инфузионными трубками. Для проведения внутрикостного доступа устройство направляют на нужный участок предварительно обработанной кожи, помогая второй рукой, так как должна быть достаточная физическая сила, чтобы проткнуть рукоять грудины.

Далее устройство смещается и внутрикостный катетер остается введенным. Если необходима аспирация крови, то перед этим следует ввести 10 мл физиологического раствора в систему. Для того чтобы вытащить устройство, следует отсоединить все инфузионные трубки, убрать защитный обтекатель и перпендикулярно грудине вытянуть внутрикостный катетер, прикрывая рану стерильной марлевой салфеткой.

Пистолет предназначен для доступа большеберцовой и плечевой кости. Производится обработка кожи непосредственно перед пункцией, под углом 90 градусов наводится пистолет в точку доступа. При уверенности в правильном положении, снять пистолет с предохранителя и ввести иглу. Появление костного мозга в канюле показывает правильное положение иглы. После пункции следует промыть систему 10 мл изотонического раствора хлорида натрия. Удаление доступа производится вращающимися движениями с последующим закрытием раны стерильной марлевой салфеткой.

Дрель - самый распространенный способ из всех из-за несложной техники внутрикостного доступа. Устройство состоит из маленькой дрели и иглы, что крепится к ней при помощи магнита. В набор входят иглы разных размеров для всех групп пациентов.

Для людей с ожирением существуют более длинные иглы для компенсации избытка жировых отложений. Проведение доступа начинается с выбора места пункции и обработки кожи. Конечность фиксируется второй рукой во время обеспечения внутрикостного доступа в момент прохождения иглы через кожу и мягкие ткани.

"Просверливание" происходит до тех пор, пока не произойдет понижение сопротивления. После этого откручивается дрель, канюля остается в кости, а появление костного мозга подтверждает правильность положения системы.

Далее присоединяется инфузионная система и, как обычно, промывается 10 мл изотонического раствора хлорида натрия. Удаляется сильным тянущим движением с вращением по часовой стрелке. При затруднении можно использовать иглодержатель.

Болевой синдром

Проведение внутрикостного доступа, особенно в большеберцовую кость, как правило, - болезненная процедура. Сама кость не имеет болевых рецепторов, поэтому пункция в большинстве случаев болезненная только при проколе кожи и подкожно жировой клетчатки. Однако при введении жидкости реагируют внутрикостные рецепторы и пациент, находясь в сознании, может испытывать достаточно сильную боль. При отсутствии аллергического анамнеза рекомендовано введение 2-процентного раствора лидокаина перед инфузионной терапией.

Осложнения

Осложнения после проведения внутрикостного доступа чаще всего происходят из-за неправильной техники его выполнения: может произойти такая ситуация, как кровотечение. Оно может привести к развитию компартмент-синдрома, являющегося причиной увеличения внутрифасциального давления, что в дальнейшем способно вызвать снижение кровообращения в тканях.

Также есть высокий риск развития остеомиелита (воспаление костной ткани). Он в разы повышается при постановке системы более чем на сутки. Следующим, более редким, но не менее опасным, является повреждение соседних структур. Например, при проведении доступа в грудине возможен вариант развития пневмоторакса, повреждения крупных сосудов с дальнейшим развитием внутреннего кровотечения.

Данная система является достаточно удобной и легкой для проведения, в какой-то степени даже легче постановки внутривенного доступа. Многие врачи не признают данный метод из-за риска развития осложнений. Но, как говорится, победителей не судят, ведь остеомиелит - это более гуманно, чем обрекать пациента на смерть.