Кататоническая шизофрения: диагностика, лечение, новые методы и перспективы

Кататоническая форма шизофрении - редкое и загадочное расстройство. Оно проявляется в двигательных нарушениях, резких перепадах настроения и поведения. Хотя это состояние известно психиатрам уже более века, до сих пор нет единого мнения о причинах его возникновения и эффективных методах лечения.

История изучения кататонической шизофрении

Впервые термин "кататония" был предложен немецким психиатром Кальбаумом в 1874 году для описания своеобразных двигательных расстройств при некоторых психических заболеваниях. В дальнейшем такие известные психиатры, как Крепелин и Блейлер, стали рассматривать кататонию, как один из вариантов течения шизофрении.

К классическим проявлениям кататонического синдрома относятся ступор (обездвиженность) и возбуждение, чередующиеся состояния, а также симптомы, вроде восковой гибкости, мутизма, стереотипий и негативизма.

Однако со временем появились работы, указывающие на сходство кататонии при шизофрении и аффективных расстройствах. Это поставило под сомнение целесообразность выделения кататонического типа шизофрении.

Современные представления о причинах кататонической шизофрении

Несмотря на долгую историю изучения, точные причины возникновения кататонической формы шизофрении до конца не ясны. Сейчас активно изучается роль генетических факторов, нарушений нейромедиаторных систем мозга и структурно-функциональных изменений при данном расстройстве.

• Генетика. Выявлено несколько генов, мутации в которых ассоциированы с риском кататонии.
• Нейромедиаторы. Обсуждается роль снижения уровня ГАМК, дофамина, глутамата.
• Патология мозга. По данным нейровизуализации отмечаются множественные изменения структуры и функций разных отделов мозга.

Также предполагается влияние психотравмирующих факторов, инфекций, интоксикаций.

Дифференциальная диагностика

Для постановки диагноза кататонической формы шизофрении требуется сочетание общих психотических симптомов (бред, галлюцинации) с двигательными расстройствами. При этом важно отличать ее от других состояний, которые тоже могут проявляться кататонией.

В частности, кататонический синдром наблюдается при депрессии или мании. В таких случаях на первый план выходят аффективные нарушения.

Также в дифференциальный ряд входят черепно-мозговые травмы, инфекции, интоксикации, эпилепсия, энцефалопатии различного генеза. В этих случаях обычно есть соответствующие анамнестические указания или сопутствующая неврологическая симптоматика.

Методы диагностики

Для диагностики кататонической формы шизофрении применяется комплексный подход с использованием клинических, психометрических и инструментальных методов.

• Клиническое обследование включает сбор анамнеза, психопатологическое интервью, анализ медицинской документации, опрос родственников.
• Психометрические шкалы позволяют оценить выраженность отдельных симптомов и динамику состояния. Используются шкалы PANSS, BPRS, CGI и другие.
• Лабораторные анализы проводятся для исключения соматических и инфекционных заболеваний.
• Нейровизуализация (МРТ, фМРТ, ПЭТ) выявляет патологические изменения структуры и функций мозга.

Фармакотерапия

В настоящее время основу терапии кататонической шизофрении составляют психотропные препараты, прежде всего антипсихотики второго поколения и транквилизаторы.

• Антипсихотики (рисперидон, оланзапин, кветиапин) эффективны для купирования психотической симптоматики.
• Транквилизаторы (диазепам, лоразепам) быстро уменьшают двигательные расстройства.
• При резистентности назначают атипичные антипсихотики клозапин и солиан, а также ЭСТ.

Перспективными направлениями являются разработка препаратов, влияющих на дофаминергические и ГАМК-ергические системы мозга.

Немедикаментозные методы

Помимо фармакотерапии, важную роль играет применение немедикаментозных подходов: психотерапия, социально-трудовая реабилитация и другие.

• Индивидуальная психотерапия направлена на коррекцию эмоциональных расстройств и формирование комплаенса.
• Семейное консультирование обучает родственников взаимодействию с больным.
• Трудотерапия, социальные навыки, поддерживающая терапия улучшают адаптацию.

Перспективно применение транскраниальной магнитной стимуляции для усиления эффектов психофармакотерапии.

Профилактика обострений

Из-за хронического характера течения кататонической шизофрении важную роль играет вторичная профилактика рецидивов.

• Рекомендуется поддерживающая терапия антипсихотиками и регулярное наблюдение психиатра.
• Необходимо избегать факторов декомпенсации: стрессов, инфекций, отмены лечения.
• Психообразование больного и его родственников повышает приверженность терапии.

Поиск генетических и биохимических маркеров обострения открывает путь для персонифицированной профилактики рецидивов.

Особые группы пациентов

Есть категории больных, нуждающихся в особых подходах к терапии кататонической шизофрении.

• Дети. Используются атипичные антипсихотики, тщательный подбор дозы, комбинация с психотерапией.
• Беременные. Применяются препараты с установленным профилем безопасности; после родов возможна отмена или смена терапии.
• Пожилые. Учитывается полиморбидность и лекарственные взаимодействия, назначается монотерапия, минимально эффективные дозы.

К сожалению, эти группы часто исключаются из клинических исследований. Необходимы дополнительные данные об особенностях течения и подходах к терапии кататонической шизофрении у них.

Организация помощи в РФ

В России порядок оказания психиатрической помощи регламентируется соответствующими нормативными документами. При кататонической шизофрении она может оказываться в различных условиях.

• Стационарное лечение показано при острых и тяжелых состояниях, угрозе жизни.
• Дневной стационар возможен при компенсированном состоянии, сохранной критике.
• Амбулаторная помощь оказывает психиатр по месту жительства.

Помимо психиатра, в ведении пациентов участвуют психотерапевт и медицинский психолог.

Зарубежный опыт

Ведущие мировые руководства рекомендуют в качестве терапии первой линии при кататонии бензодиазепины, а также ЭСТ. Активно изучается роль антипсихотиков нового поколения.

Ряд клиник в США и Европе имеют специализированные отделения для лечения терапии резистентных форм психозов, в том числе кататонических состояний. Такой опыт представляет интерес для изучения и адаптации в российской практике.

Практические советы пациентам и родственникам

Пациентам с кататонической шизофренией и их близким важно знать особенности данного заболевания и возможные варианты получения медицинской помощи.

• При подозрении на развитие кататонии следует срочно вызвать бригаду психиатрической скорой помощи;
• В острый период требуется госпитализация больного, получение его согласия не обязательно;
• Вне обострения возможно амбулаторное или дневной стационар для поддерживающего лечения под наблюдением врача.

Родственникам пациента важно знать меры профилактики обострений и правила поведения в случае их развития.

Клинические рекомендации

В РФ действуют клинические рекомендации "Шизофрения", утвержденные в 2021 году. В них представлены общие подходы к диагностике, лечению и профилактике шизофрении.

Однако рекомендации не содержат отдельного раздела, посвященного частным формам заболевания, в том числе кататонической. Учитывая редкость этого подтипа, целесообразна разработка дополнительных методических указаний по ведению таких пациентов.

Нерешенные вопросы

Несмотря на многолетнюю историю изучения, кататоническая шизофрения до конца не изучена. Остается много нерешенных вопросов.

• Неясна природа и патогенез двигательных расстройств при данной форме;
• Отсутствуют валидные биомаркеры для диагностики и прогноза;
• Нуждаются в изучении немедикаментозные методы лечения;
• Нет персонализированного подхода к терапии с учетом особенностей пациентов.

Необходимы дальнейшие клинические и фундаментальные исследования для решения этих и других вопросов.

Перспективы изучения

Дальнейшие исследования кататонической шизофрении могут развиваться в нескольких направлениях.

• Уточнение роли генетических факторов, поиск новых генов-кандидатов с применением современных методов (полногеномное сканирование, биочипы и др.).
• Изучение патологии нейромедиаторных систем (дофаминергической, ГАМКергической) с использованием ПЭТ-лигандов.
• Поиск биомаркеров в биожидкостях (крови, ликворе) для диагностики и мониторинга состояния.

Разработка новых методов терапии

Многообещающие подходы включают:

• Создание лекарств, влияющих на патологически измененные при кататонии мишени в мозге.
• Развитие методов стимуляции мозга (транскраниальная магнитная стимуляция, электросудорожная терапия нового поколения).
• Совершенствование психосоциальной терапии и реабилитации с использованием цифровых технологий (виртуальная реальность, психообразовательные приложения и др.).

Персонифицированный подход

Актуальна разработка индивидуальных программ ведения пациентов с учетом:

• Клинической картины и тяжести состояния;
• Психосоциального статуса, коморбидных расстройств;
• Генетических вариантов, нейробиологических особенностей.

Это позволит оптимизировать фармакотерапию, выбрать оптимальные реабилитационные программы для конкретного пациента.