Некроз мягких тканей: что такое

Некроз мягких тканей - опасное осложнение различных заболеваний и травм, которое может привести к инвалидности и летальному исходу. Давайте разберемся, что это такое, каковы причины, симптомы, методы диагностики и лечения этого состояния.

1. Определение некроза мягких тканей

Некроз мягких тканей - это омертвение подкожно-жировой клетчатки и прилегающих тканей (фасции, мышц) в результате ишемии (нарушения кровоснабжения). При этом происходит неконтролируемое высвобождение токсичных продуктов распада клеток, что вызывает воспалительную реакцию и повреждение окружающих тканей.

Различают два основных механизма развития некроза:

Внутриклеточный отек, пикноз ядра, кариолиз и разрушение клеточных мембран
Тромбоз сосудов, нарушение кровоснабжения тканей и их инфарктирование

Если некротические очаги своевременно не удаляются, развивается гангрена с распространением гнилостной инфекции на обширные участки тела.

2. Причины и факторы риска

К факторам, повышающим риск развития некроза мягких тканей, относятся:

Сахарный диабет
Травмы, в том числе хирургические вмешательства
Гематогенное занесение инфекции
Длительное сдавление тканей (пролежни)

Наиболее частые непосредственные причины:

Инфицирование раны после операции или травмы
Распространение гнойной инфекции из перианальной области

Также некроз может развиваться при таких заболеваниях как панкреатит, дивертикулит, некротический энтероколит.

3. Симптомы и признаки

Основные проявления некроза мягких тканей:

Боль - часто непропорционально выраженная
Гиперемия и отечность кожи
Образование пузырей наполненных геморрагическим или серозным содержимым
Некроз подкожной жировой клетчатки по данным хирургического исследования

Помимо местных проявлений, отмечается общая интоксикация организма:

Лихорадка
Тахикардия
Артериальная гипотензия

Без экстренного хирургического вмешательства и массивной антибактериальной терапии развивается септический шок, прогрессирующая полиорганная недостаточность.

Смертность при некрозе мягких тканей достигает 30% даже при адекватном лечении

Таким образом, раннее распознавание этого грозного осложнения и незамедлительное начало терапии имеют решающее значение для выживаемости пациента.

4. Как диагностировать

Диагноз некроза мягких тканей основывается на:

Данных клинического обследования
Лабораторных признаках воспаления (лейкоцитоз, повышение СРБ)
Результатах лучевых методов визуализации
Обнаружении газа и некротических изменений при хирургической ревизии пораженного участка

Однако лечение нельзя откладывать до получения результатов всех анализов и исследований!

Наиболее информативные методы визуализации:

Рентгенография (признак - газ в мягких тканях)
Ультразвуковое сканирование
Магнитно-резонансная и компьютерная томография

5. Виды некроза мягких тканей

Различают два основных типа некроза мягких тканей:

Полимикробный (вызван ассоциацией аэробных и анаэробных бактерий)
Мономикробный (чаще стрептококки группы А или золотистый стафилококк)

По локализации также выделяют несколько вариантов:

Некроз промежности (гангрена Фурнье)
Некротический фасциит конечностей
Некротический целлюлит

6. Возможные осложнения

При отсутствии своевременного лечения некроз быстро прогрессирует с образованием обширных очагов омертвения.

Развивается гангрена конечностей и других пораженных участков тела, что часто требует выполнения обширных хирургических вмешательств вплоть до ампутаций

Гематогенное распространение инфекции приводит к развитию сепсиса, септического шока и полиорганной недостаточности.

7. Принципы лечения

Терапия некроза мягких тканей включает:

Экстренная хирургическая санация очага с широким вскрытием и дренированием
Массивная антибиотикотерапия
Интенсивная терапия органной недостаточности

Основой является неоднократная хирургическая обработка с разделением и удалением некротизированных тканей. Это позволяет предотвратить дальнейшее распространение и генерализацию процесса.

8. Профилактика

Для предотвращения развития некроза очень важны:

Своевременное лечение раневой инфекции
Адекватная антибактериальная терапия перед хирургическими вмешательствами
Профилактика и лечение пролежней у тяжелобольных
Контроль сахарного диабета

Пациенты с факторами риска должны знать типичные симптомы некроза мягких тканей и срочно обращаться за медицинской помощью при их появлении.

9. Новые методы лечения

Перспективными направлениями совершенствования терапии считают:

Применение гипербарической оксигенации
Использование отрицательного давления для лечения ран
Генно-инженерные биопрепараты, стимулирующие регенерацию

10. Клинический случай

Приведем пример из практики. Пациент К., 53 года, доставлен бригадой скорой помощи с жалобами на резкие боли и отечность в области правой голени. Из анамнеза: 2 недели назад перенес операцию аортокоронарного шунтирования. В послеоперационном периоде отмечалось нагноение послеоперационной раны.

При осмотре: состояние тяжелое. Кожа голени гиперемирована, отечна. Пальпаторно определяются крепитация, флуктуация. Лабораторно: лейкоцитоз, СОЭ 58 мм/час.

Был выставлен диагноз: некротический фасциит правой голени. В экстренном порядке выполнены некрэктомия и дренирование голени. Начато введение антибиотиков широкого спектра, проводится интенсивная терапия.

11. Ошибки при лечении

Наиболее частые ошибки при некротических инфекциях мягких тканей:

Запоздалая диагностика
Недостаточный объем хирургического пособия
Неадекватная антибактериальная терапия

Эти ошибки приводят к быстрому прогрессированию некроза и развитию гангрены конечностей.

12. Реабилитация после некроза

Восстановление после перенесенного некроза мягких тканей может быть длительным.

Необходим комплекс мероприятий:

Физиотерапия
Лечебная физкультура
Массаж
Психологическая реабилитация

Возможно проведение реконструктивных операций для восстановления утраченных тканей и функций пораженной конечности.

13. Особенности некроза у пожилых

В пожилом и старческом возрасте риск развития некроза мягких тканей повышается. Это связано с наличием сопутствующих заболеваний, снижением компенсаторных возможностей организма.

Клинические проявления могут стертые из-за снижения чувствительности. Это затрудняет своевременную диагностику.

Прогноз у пожилых пациентов значительно хуже. Летальность достигает 40-50% даже на фоне интенсивной терапии.

14. Прогноз при некрозе мягких тканей

Прогноз зависит от своевременности диагностики и адекватности лечения. При позднем обращении за медпомощью и обширных некрозах исходы часто неблагоприятны.

Даже при успешном лечении высок риск инвалидизации, значительного нарушения функций пораженной конечности.

15. Профилактика рецидивов

Чтобы избежать повторных эпизодов некроза, необходимо:

Диспансерное наблюдение у хирурга
Регулярный осмотр кожи и мягких тканей
Контроль хронических очагов инфекции
Отказ от вредных привычек

Пациенты с факторами риска должны быть особенно внимательны к состоянию кожи и мягких тканей.

16. Некроз и беременность

У беременных женщин повышен риск развития некроза мягких тканей, особенно в послеродовом периоде. Это связано с иммунологической перестройкой организма и травмами мягких тканей родовых путей.

Диагностика некроза у беременных затруднена из-за неспецифичности симптомов, которые могут трактоваться как проявления гестоза или послеродового эндометрита.

Лечение должно быть комплексным с привлечением акушера-гинеколога, хирурга и реаниматолога. Угроза преждевременных родов требует тщательной коррекции терапии.

17. Меры реабилитации

Восстановление после перенесенного некроза может занимать много месяцев. Необходимо:

ЛФК и массаж для улучшения трофики тканей
Физиотерапевтические процедуры (электрофорез, УВЧ и др.)
Психологическая реабилитация

При обширных потерях тканей проводятся реконструктивно-пластические операции для восстановления функций конечностей.

18. Новые перспективы лечения

Ведутся работы над созданием препаратов для стимуляции регенерации тканей на основе:

Стволовых клеток
Факторов роста (ветвления сосудов, фибробластов)
Тканевой инженерии с использованием биодеградируемых матриксов

Эти новые методы могут значительно улучшить результаты лечения и восстановления функций пораженных некрозом тканей.

19. Некроз и сопутствующие заболевания

Наличие хронических заболеваний значительно повышает риск развития и ухудшает течение некроза мягких тканей. Наиболее опасными в этом плане являются:

Сахарный диабет (нарушает микроциркуляцию, повышает восприимчивость к инфекции)
Ишемическая болезнь сердца (снижает адаптационные резервы миокарда при интоксикации и кровопотере)
ХОБЛ, бронхиальная астма (затрудняют проведение ИВЛ при развитии дыхательной недостаточности)

У таких пациентов прогноз значительно хуже, летальность может достигать 70% даже при адекватной терапии. Требуется тщательная оценка рисков перед хирургическим пособием.