Кишечный шов: виды. Способы соединения кишечной стенки

Понятие "кишечный шов" является собирательным и подразумевает устранение ранений и дефектов пищевода, желудка и кишечника. Еще во время Крымской войны Пирогов Николай Иванович использовал за ушивания полых органов специальные швы. Они помогали сохранить пострадавшему орган. На протяжении многих лет предлагались всё новые модификации кишечного шва, обсуждались преимущества и недостатки различных его вариаций, что указывает на важность и неоднозначность данной проблемы. Эта область открыта для исследований и экспериментов. Возможно, в недалеком будущем найдется человек, который предложит уникальную методику соединения тканей. И это станет прорывом в технике накладывания швов.

Основные требования к кишечному шву

В хирургии существует ряд условий, которым должен соответствовать кишечный шов для того, чтобы его можно было применять в абдоминальных операциях:

1. В первую очередь, герметичность. Это достигается путем точного сопоставления серозных поверхностей. Они прилипают друг другу и плотно спаиваются, формируя рубец. Негативным проявлением данного свойства являются спайки, которые могут затруднить прохождение содержимого кишечной трубки.
2. Способность останавливать кровотечение, при этом сохраняя достаточно сосудов для кровоснабжения шва и его скорейшего заживления.
3. Шов должен учитывать строение стенок пищеварительного тракта.
4. Значительная прочность на всем протяжении раны.
5. Заживление краев первичным натяжением.
6. Минимальная травматизация органов ЖКТ (желудочно-кишечного тракта). Это подразумевает отказ от обвивных швов, использование атравматичных игл, а также ограниченное использование хирургических пинцетов и зажимов, которые могут повредить стенку полого органа.
7. Предупреждение некроза оболочек.
8. Четкое сопоставление слоев кишечной трубки.
9. Использование рассасывающего материала.

Строение стенки кишечника

Как правило, стенка кишечной трубки имеет одинаковое строение на всем протяжении с незначительными вариациями. Внутренний слой - слизистая ткань, которая состоит из однослойного кубического эпителия, на котором в определенных участках имеются ворсинки для лучшего всасывания. За слизистой находится рыхлый подслизистый слой. Затем идет плотный мышечный слой. Толщина и расположение волокон зависит от отдела кишечной трубки. В пищеводе мышцы идут циркулярно, в тонком кишечнике – продольно, а в толстом мышечные волокна расположены в виде широких лент. За мышечным слоем идет серозная оболочка. Это тонкая пленка, которая покрывает полые органы и обеспечивает их подвижность друг относительно друга. Наличие этого слоя обязательно учитывается, когда накладывается кишечный шов.

Свойства серозной оболочки

Полезным для хирургии свойством серозной (т. е. наружной) оболочки пищеварительной трубки является то, что после сопоставления краев раны она прочно склеивается в течение двенадцати часов, а через двое суток слои уже достаточно плотно срастаются. Это обеспечивает герметичность шва. Чтобы получить такой эффект, необходимо накладывать стежки достаточно часто, не менее четырех на одном сантиметре.

Для уменьшения травматизации ткани в процессе сшивания раны используют тонкие синтетические нити. Как правило, к серозной оболочке подшивают мышечные волокна, придающие шву большую эластичность, а значит, способность растягиваться при прохождении пищевого комка. Захват подслизистого и слизистого слоя обеспечивают хороший гемостаз и дополнительную прочность. Но важно помнить, что инфекция с внутренней поверхности кишечной трубки по шовному материалу может распространиться по всей брюшной полости.

Наружный и внутренний футляр пищеварительного канала

Для практической деятельности хирурга крайне важно знать о футлярном принципе строения стенок пищеварительного канала. В рамках этой теории выделяют наружный и внутренний футляры. Наружный футляр состоит из серозной и мышечной оболочек, а внутренний – из слизистой и подслизистой. Они подвижны друг относительно друга. В разных отделах кишечной трубки смещение их при повреждении отличается. Так, например, на уровне пищевода сокращается больше внутренний футляр, а при повреждении желудка – наружный. В кишечнике оба футляра расходятся равномерно.

Когда хирург зашивает стенку пищевода, то вкалывает иглу в косо-латеральном направлении (в бок). А прободение стенки желудка будет ушиваться уже в обратном, косо-медиальном, направлении. Тонкий и толстый кишечник прошивают строго перпендикулярно. Расстояние между стежками должно быть не меньше четырех миллиметров. Уменьшение шага приведет к ишемии и некрозу краев раны, а увеличение – к несостоятельности и кровотечению.

Краевые швы и прикраевые швы

Кишечный шов может быть механический и ручной. Последние, в свою очередь, делятся на краевые, прикраевые и комбинированные. Первые проходят через края раны, вторые отступают от ее края не сантиметр, а комбинированные сочетают в себе два предыдущих способа.

Краевые швы бывают однофутлярными и двухфутлярными. Это зависит от того, сколько оболочек соединяется одномоментно. Шов по Биру с узлами по наружной стенке и шов Матешука (с узлами вовнутрь) относятся к одномоментным, так как захватывают только серозную и мышечную оболочку. А трехслойный кишечный шов Пирогова, которым прошивают не только наружный футляр, но и подслизистый слой, и сквозной шов Жели являются двухфутлярными.

В свою очередь, сквозные соединения могут быть выполнены как в виде узлового, так и в виде непрерывного шва. Этот последний имеет несколько вариаций:

- обвивной;
- матрацный;
- шов Ревердена;
- шов Шмидена.

Прикраевые тоже имеют свою классификацию. Так, выделяют шов Ламбера, который представляет собой двустежковый узловой шов. Его накладывают на наружный (серозно-мышечный) футляр. Еще существует непрерывный объемный, кисетный, полукисетный, П-образный и Z-образный.

Комбинированные швы

Как понятно из названия, комбинированные швы сочетают в себе элементы краевого и прикраевого. Выделяют «именные» хирургические швы. Они названы в честь врачей, которые впервые применили их для операции на органах брюшной полости:

1. Шов Черни представляет собой соединение краевого и прикраевого серозно-мышечного шва.
2. Шов Кирпатовского – это комбинация краевого подслизистого шва и серозно-мышечного.
3. Шов Альберта включает в себя еще два специфических шва: Ламбера и Жели.
4. Шов Тупе начинается как краевой сквозной шов, узлы которого завязываются в просвет органа. Затем сверху накладывается шов Ламбера.

Классификация по количеству рядов

Существует также разделение швов не только по авторам, но и по количеству рядов, накладываемых один над другим. Кишечная стенка имеет определенный запас прочности, поэтому и механизм ушивания ран был разработан таким образом, чтобы не допускать прорезывания тканей.

Однорядные швы накладываются сложно, для этого необходима специфическая прецизионная хирургическая техника, умение работать с операционным микроскопом и тонкие атравматичные иглы. Такое оборудование есть не во всякой операционной, и не каждый хирург может справиться с ним. Наиболее часто используются двухрядные швы. Они хорошо фиксируют края раны и являются золотым стандартом в полостной хирургии.

Многорядные хирургические швы используются крайне редко. В основном из-за того что стенка органа кишечной трубки тонкая и нежная, и большое количество нитей будет прорезывать ее. Как правило, наложением многорядных швов заканчиваются операции на толстом кишечнике, например аппендэктомия. Хирург накладывает сначала лигатуру на основание червеобразного отростка. Это первый, внутренний шов. Затем идет кисетный шов через серозную и мышечную оболочку. Он затягивается и закрывается сверху Z-образным, фиксирующим культю кишки и обеспечивающим гемостаз.

Сравнение кишечных швов

Для того чтобы знать, в какой ситуации целесообразно применять тот или иной шов, необходимо знать их сильные и слабые стороны. Рассмотрим их подробнее.

1. Серо-серозный шов Ламбера при всей своей легкости и универсальности имеет ряд недостатков. А именно: не обеспечивает необходимый гемостаз; достаточно непрочный; не сопоставляет слизистые и подслизистые оболочки. Поэтому использовать его необходимо, комбинируя с другими швами.

2. Краевые одно- и двухрядные швы достаточно прочны, обеспечивают полное сопоставление всех слоев тканей, создают оптимальные условия для заживления тканей, при этом не сужая просвет органа, а также исключают появление широкого рубца. Но имеют они и недостатки. Шов проницаем для внутренней микрофлоры кишки. Гигроскопичность приводит к инфицированию тканей около него.

3. Серозно-мышечно-подслизистые швы обладают значительной механической прочностью, отвечают принципам футлярности строения стенки кишки, обеспечивают полный гемостаз и предотвращают сужение просвета полого органа. Именно такой шов предложил в свое время Пирогов Николай Иванович. Но в его вариации он был однорядным. Данная модификация имеет и отрицательные качества:
- ригидная линия соединения тканей;
- увеличение размеров рубца за счет отека и воспаления.

4. Комбинированные швы надежны, просты в исполнении, гемостатичны, герметичны и прочны. Но даже у такого, казалось бы, идеального шва, есть свои недостатки:
- воспаление по линии соединения тканей;
- медленное заживление;
- формирование некроза;
- высокая вероятность спаек;
- инфицирование нитей при прохождении через слизистую.

5. Трехрядные швы применяются в основном при ушивании дефектов толстого кишечника. Они прочные, обеспечивают хорошую адаптацию краев раны. Это позволяет снизить риск воспаления и некроза. Из недостатков этого метода можно назвать:
- инфицирование нитей за счет прошивания двух футляров одновременно;
- замедление регенерации тканей в месте раны;
- высокую вероятность появления спаек и, как следствие, непроходимости;
- ишемию тканей в месте наложения шва.

Можно сказать, что каждая техника ушивания ран полых органов имеет свои преимущества и недостатки. Хирургу необходимо ориентироваться на конечный результат своей работы - чего именно он хочет добиться этой операцией. Конечно, положительный эффект должен всегда превалировать над отрицательным, но последний полностью нивелировать не удастся.

Прорезывание швов

Условно все швы можно разделить на три группы: те, которые прорезываются практически всегда, прорезываются редко и практически не прорезываются. В первую группу попадает шов Шмидена и шов Альберта. Они проходят через слизистую, которая легко травмируется. Ко второй группе принадлежат швы, располагаемые около просвета органа. Это шов Матешука и шов Бира. К третьей группе относятся швы, которые не соприкасаются с просветом кишки. Например, Ламбера.

Полностью исключить возможность прорезывания шва невозможно, даже если он накладывается только на серозную оболочку. При равных условиях непрерывный шов прорежется с большей вероятностью, чем узловой. Эта вероятность увеличится, если нить проходит близко к просвету органа.

Различают механическое прорезывание нити, отторжение шва вместе с некротическими массами и прорезывание в результате местной реакции поврежденных тканей.

Современные рассасывающиеся материалы

На сегодняшний день самый удобный материал, которым можно выполнить кишечный шов, – это рассасывающиеся синтетические нити. Они позволяют соединить края раны на достаточно длительное время и не оставлять в организме пациента инородных материалов. Особое внимание уделяют механизму удаления нитей из организма. Натуральные волокна подвергаются воздействию тканевых ферментов, а синтетические нити расщепляются путем гидролиза. Так как гидролиз меньше разрушает ткани организма, то предпочтительнее использовать искусственные материалы.

Кроме того, использование синтетических материалов дает возможность получить прочный внутренний шов. Они не прорезывают ткань, следовательно, все неприятности, которые это может за собой повлечь, тоже исключаются. Еще одно положительное качество искусственных материалов в том, что они не впитывают воду. Это значит, что шов не будет деформироваться и кишечная флора, которая может инфицировать рану, также не попадет из просвета органа на его наружную поверхность.

Выбирая шов и материал, которым будет ушиваться рана, хирург должен ориентироваться на соблюдение биологических законов, обеспечивающих срастание тканей. Стремление унифицировать процесс, уменьшить количество рядов или применить неапробированные нити не должно быть целью. В первую очередь важна безопасность пациента, его удобство, уменьшение времени послеоперационного восстановления и болевые ощущения.