Диф. диагностика анемий: суть и современные технологии

Заболевания человека для качественного лечения должны быть правильно диагностированы. Современные технологии позволяют сделать это довольно быстро, а методики – избежать ненужных затрат времени и ресурсов. Например, диф. диагностика анемий использует метод исключения для выяснения причины проблемы, чтобы уточнить ее и конкретизировать при помощи специальных анализов и исследований.

Самый главный «транспорт»

О связи «гемоглобин – железо» все узнают еще на уроках анатомии в средних классах школы. Именно она, одна из основ эритроцитов, являющихся компонентом крови – жидкой соединительной ткани организма человека. Кровь циркулирует по замкнутой системе сосудов начиная от крупных аорт и вен до мельчайших капилляров, пронизывающих практических все органы и ткани. Структура самой крови не так уж и сложна. В жидкой плазме находятся взвешенные компоненты:

• лейкоциты;
• тромбоциты;
• эритроциты.

Именно в эритроцитах находится гемоглобин, придающий крови красный цвет за счет содержания в своем составе атома железа.

Терапевтический анализ – диф. диагностика железодефицитной анемии – помогает специалисту установить причину, по которой снижается уровень гемоглобина. От верно проведенного анализа зависит адекватность диагноза и направление лечения. Одно из патологических состояний состава крови – анемия.

Состояние – анемия

Анемия имеет народное название, точно отражающее суть этого симптома многих заболеваний и состояний – малокровие. Причем подразумевается под ним не количественный показатель объема самой жидкости, а уровень гемоглобина. Анемия не является самостоятельным заболеванием, так как она симптом определенного вида патологии. Причем проблема может быть как в самой системе образования и транспорта крови, так и в работе, скажем так, сторонних органов. Здесь возникает одна серьезная проблема: классическая нозология для анемии – неподходящий способ определения. Но для видов анемий характерен один важный признак – уменьшение количества гемоглобина, связанного чаще всего с сокращением числа эритроцитов. Здесь ярко прослеживается зависимость гемоглобин–железо, так как в некоторых случаях анемия выявляется именно как железодефицитная. В других же случаях гемоглобин падает не только из-за сокращения железа в крови, об этом подробнее расскажем ниже.

Итак: дифференциальная диагностика анемий у детей и взрослых ставит своей целью выявить причину такой проблемы со здоровьем, как анемия.

«Метод Хауса»

Художественные произведения знакомят читателей, зрителей, слушателей со всеми сторонами жизнедеятельности человека, подчас очень далекими и малопонятными. Например, один из популярных сериалов «Доктор Хаус» интересно и ярко поясняет работу врача-диагноста. Причем метод дифференциальной диагностики у героев фильма – основной принцип работы.

Постановка верного диагноза – залог максимально качественного лечения в каждой конкретной ситуации. Для этого специалистами используется множество способов, методов и методик. Патологические состояния, такие, к примеру, как недостаточность гемоглобина, также остро нуждается в адекватной установке этиологии. Одним из качественных способов в этом случае является диф. диагностика анемий. Гипотеза, выдвигаемая специалистом, оценивается на рациональность, подтверждается или отвергается наблюдениями и анализами, что позволяет качественно вычислить причину патологического состояния пациента.

Сама методика отделения (дифференцирование) – действенная для диагностики многих патологических состояний, когда один симптом или симптомокомплекс может быть свидетелем большого количества проблем со здоровьем пациента. Например, дифференциальная диагностика железодефицитных анемий позволяет максимально точно исключить какие-либо другие виды недостаточности гемоглобина, что помогает в кратчайшие сроки назначить необходимые обследования для конкретизации заболевания и назначения качественной терапии.

Этапы диагностирования проблемы

Диф. диагностика анемий – не единственный метод поиска причины патологии. Любое заболевание при исследовании у конкретного пациента проходит несколько ступеней. Для недостаточности гемоглобина крови врач должен провести следующие этапы:

• диагностика синдрома, которая позволит определить патогенетический вариант;
• диагностика нозологии патологии, необходимая для выявления основы проблемы в виде заболевания или патологического процесса какого-либо органа или системы.

На этом этапе используется клинический анализ крови, который служит источником выявления самой проблемы анемии и ее уровня. На этом же этапе проводится исследование состава крови по ее компонентам – железа, трансферринов и ферритина. При необходимости при помощи трепанобиопсии или стернальной пункции – современных методов забора исследуемого биоматериала – берется на анализ костный мозг. При помощи таких исследований проводится диф. диагностика железодефицитной анемии и В12-анемии, позволяющая конкретизировать проблему для качественного поиска ее решения.

Исследование варианта анемии

Специалистами выработаны определенные современные методики качественной диагностики проблемы состояния здоровья у каждого пациента. Суть дифференциальной диагностики анемий состоит в последовательном исключении неподходящих вариантов проблемы, приводящее таким образом, к конкретному и правильному решению, а, значит, к подбору адекватной случаю терапии.

Какие же лабораторные исследования помогают установить диагноз? Следует сразу же сказать, что для проведения анализов используются современные аппараты и методы, что позволяет получить максимально точный результат.

Гематологические исследования позволяют определить:

• гематокрит (H tc);
• гемоглобин (Hb);
• группу крови и резус-фактор;
• лейкоциты (Le);
• количество эритроцитов (Er);
• средний объем эритроцитов (MCV);
• среднюю концентрацию гемоглобина (Hb) в эритроцитах (MCHC);
• среднее содержание гемоглобина (Hb) в одном эритроците (MCH);
• ретикулоциты (Rtc);
• скорость оседания эритроцитов (СОЭ);
• тромбоциты (Tr);
• цветовой показатель (ЦП).

Мазки крови, рассматриваемые под микроскопом, дают возможность определить есть ли в исследуемом образце клетки крови аномальных форм.

При исследовании таких компонентов крови, как плазма и сыворотка, определяются:

• билирубин;
• белки крови;
• концентрация железа;
• креатинин;
• лактатдегидрогеназа;
• мочевина;
• общая железосвязывающая способность сывортки (ОЖСС);
• трансаминазы;
• ферритин;
• щелочная фосфатаза.

Также для постановки диагноза пациенту назначается:

• анализ мочи, определяющий цвет, уровень кислотности рН, прозрачность, удельный вес, наличие белка, уробилина, эритроцитов, состав осадка;
• анализ кала на яйца глист, цвет, консистенцию, оккультные кровотечения.

Исследования костного мозга проводятся двумя методами:

• стернальная пункция проводится для определения цитоза, соотношения эритроидных и миелоидных клеток, морфологического исследования клеток;
• трепанобиопсия показывает клеточность костного мозга, морфологическое строение клеток.

Дифференциальная диагностика гипохромных анемий, впрочем, так же, как и абсолютного большинства других проблем, связанных с составом крови, использует не только выше перечисленные, но и другие, более подробные и узконаправленные обследования.

Алгоритм различения

Алгоритм дифференциальной диагностики анемий разработан для качественной и быстрой диагностики вида патологии крови, имеющегося у пациента. На первой стадии определяется тип анемии в соответствии с уровнем среднего объема эритроцитов:

• микроцитарная (+\- гипохромная; MCV < 80 fl);
• нормоцитарная (MCV 80-100 fl);
• макроцитарная (MCV > 100 fl).

Аббревиатура fl обозначает фемтолитр, равный мкм². Этот показатель довольно условен для характеристики анемии и лишь подсказывает диагносту, в какую сторону следует идти далее в поиске источника болезни.

Следующий этап – вычленение особенностей конкретного типа анемии. Они будут таковы.

Для микроцитарной анемии характерен дефицит железа или из-за сокращения его запасов, или как увеличение количества потребляемого элемента. Здесь уже специалист будет искать показатели таких состояний, как:

• хроническая железодефицитная анемия;
• анемия хронических заболеваний;
• талассемия – наследственное заболевание, характеризующееся снижением выработки одного из компонентов гемоглобина – полипептидных цепей;
• другие микроцитарные гипохромные анемии.

Нормоцитарную анемию далее дифференцируют по активности эритропоэза – увеличен он или снижен. В зависимости от полученного результата вычленяются:

• при пониженном эритропоэзе – гемолиз, что говорит о гемолитической форме анемии, и кровопотеря, требующая поиска источника кровотечения;
• повышенный эритропоэз служит свидетельством или болезни самого костного мозга или же заболевания какого-либо органа, участвующего в системе кровообращения – печень, почки, эндокринные патологии.

При установлении макроцитарной анемии следующий этап – различение по мегалобластам:

• наличие этих образований подразумевает мегалобластную анемию, которая может быть активирована недостатком фолиевой кислоты или витамина В12, а также действием токсинов, лекарственных препаратов, оказывающих воздействие на синтез ДНК;
• если в анализе мегалобласты не обнаружены, то речь идет о немегалобластной анемии, которая может быть вызвана алкоголизмом, болезнями печени, гипотиреозом, хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) или же миелодиспластическим синдромом.

Диф. диагностика анемий в таблице будет выглядеть вот так:

Недостаток основного элемента

Диф. диагностика анемий у детей и взрослых начинается с определения ее наличия как таковой. Ведь недостаточность гемоглобина – симптом многих патологических состояний организма и может быть вызван комплексом проблем. Одной из наиболее распространенных форм патологий крови является недостаток железа. Диф. диагностика железодефицитной анемии позволяет выяснить причину, по которой в красных кровяных тельцах нарушен синтез гема – железосодержащего пигмента. Ими могут являться:

• хронические кровопотери – желудочно-кишечные, маточные кровотечения, онкологические опухоли органов желудочно-кишечного тракта и мочевыводящей системы, гемосидероз легкого, геморрагический диатез различной этиологии, пароксизмальная ночная гемоглобинурия;
• повышенная потребность в железе, наблюдающаяся во время беременности, периода лактации, в младенческом возрасте, а также при ювенильном хлорозе;
• недостаток железа, поступаемого с пищей, что происходит при гастродуодените, гастрэктомии, инфекционных поражениях кишечника, а также может наблюдаться при определенных системах питания – вегетарианстве, голодании;
• нарушение транспорта железа, характеризующимся малым количеством или низкой функциональной активностью трансферрина.

Для проведения качественной диагностики метод дифференцирования является одним из наиболее эффективных и качественных. При постановке диагноза, касающегося железодефицитной анемии, специалист в первую очередь учитывает, что именно такой вид анемии является гипохромным в любом случае, но в то же время выявленная изначально гипохромная анемия может и не быть железодефицитной. И поэтому именно для такого диагноза, как гиперхромная анемия, диагностика требует тщательного различения, то есть дифференцирования. В этих целях используется мазок крови, рассматриваемый под микроскопом, и определение свободного эритроцитарного протопорфирина (норма 2,7-9,0 мкмоль/л). Мазок крови на стекле позволяет наблюдать базофильную пунктацию в эритроцитах. При железодефицитной анемии зернистость будет выглядеть мягкой, а вот при отравлении свинцом, к примеру, она более крупная и четкая.

Талассемия, являясь наследственной, также относится к гипохромной гемолитической анемии, проявляется она нарушением синтеза гемоглобина. В этом случае дифференцированию помогают семейный анамнез, определение фракций гемоглобина и признаки гемолиза. Отделить талассемию от железодефицитной анемии помогает и определение показателя RDW (показатель анизоцитоза эритроцитов). В случае если у пациента талассемия, то он будет нормальным, если человек страдает от железодефицитной формы малокровия то этот уровень будет повышенным.

Дифференциальная диагностика некоторых дефицитных анемий использует анализ на определение уровня рецепторов сывороточного трансферрина и уровня ферритина. Если он нормален на фоне недостатка гема, то речь идет об анемиях хронических заболеваний.

Недостаток кобаламина

Еще один тип анемий – так называемая В12-дефицитная анемия. Этот тип проблемы входит в группу мегалобластных анемий, основанных на нарушении синтеза ДНК и РНК. Основа развития этой анемии – дефицит кобаламина (витамина В12). Его определением занимается дифференциальная диагностика анемий. Причины появления данной проблемы следующие:

• атрофический гастрит при отсутствии внутреннего фактора и с нарушением всасывания В12;
• вегетарианство с недостаточным поступлением В12 с пищей;
• гастрэктомия или резекция тонкой кишки;
• гельминтозы (широкий лентец);
• злокачественная опухоль фундального отдела желудка;
• множественный дивертикулез с чрезмерным развитием микрофлоры кишечника;
• энтериты с нарушением всасывания.

В данном случае диф, диагностика анемий основной целью преследует отделение от заболеваний, при которых характерен мегалобластный тип кроветворения, а также от анемий с синдромами панцитопении и гемолиза. Она проводится с использованием следующих клинически значимых анализов:

• анализ крови общий для определения количества эритроцитов, их диаметра и объема, цветового показателя, уровня гемоглобина, количества лейкоцитов, ретикулоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы, а также скорости оседания эритроцитов;
• анализ мочи общий;
• анализ крови биохимический, который определяет содержание общего белка и белковых фракций, аминотрансфераз и билирубина;
• содержания в крови витамина В12 и фолиевой кислоты;
• ультразвуковая диагностика внутренних органов – печени, почек, поджелудочной железы, селезенки, желчного пузыря, почек;
• фиброгастродуоденоскопия;
• фиброколоноскопия.

Для уточнения диагноза В12-дефицитная анемия пациенту назначается стернальная пункция.

Дефицит фолиевой кислоты

Дифференциальная диагностика железодефицитных анемий позволяет провести очень подробное определение состояния здоровья организма человека в целом. Довольно часто помимо непосредственно недостаточности железа в крови человека, выявляются и другие формы анемии. К примеру, фолиеводефицитная анемия, характерным признаком которой является дефицит фолатов. Это заболевание относится к группе мегалобластных анемий, и болеют им в основном люди молодого и среднего возраста. Как ясно из названия проблемы, недостаток фолиевой кислоты в пище, недостаточное продуцирование этого элемента в самом организме человека, является основой столь серьезной проблемы. Специалистами отмечено, что диф. диагностика анемий, вызванных недостаточностью витамина В12 и фолиевой кислоты, имеет одинаковые алгоритмы проведения. Основной методики определения количества именно фолатов в крови, позволяющей поставить верный диагноз, на данный момент нет. Но эти два вида проблемы крови зачастую идут вместе. Это так называемая сочетанная анемия, имеющая много общих проявлений и путей лечения.

Патологии эритроцитов

В особую группу врачи выделяют заболевания, связанные с врожденной или приобретенной патологией крови, выражающейся усиленным распадом эритроцитов, а также их более короткой жизнью. Диф. диагностика анемий начинает анализ с общего состояния больного, так как его самочувствие напрямую зависит от снижения кислородсвязывающей способности крови, а также присутствием в организме продуктов распада эритроцитов. Поэтому человек постоянно ощущает слабость, головокружение, сердцебиение, озноб, лихорадку. Из-за того, что в плазме может находиться довольно большое количество свободного гемоглобина, то моча может окрашиваться в красный цвет – от светло-розового до почти черного – так как развивается гемоглобинурия.

Абсолютным показателем данного типа анемий при дифференцированной диагностике служит сокращенный период жизни эритроцитов, определяемый в результате проведения радиоизотопного исследования. К сожалению, данная методика относится к дорогостоящим обследованиям и применяется в редких случаях. Дифференцированная диагностика использует более доступный комплекс следующих наблюдений и исследований:

• гаптоглобин в сыворотке крови присутствует в недостаточном количестве из-за связывания со свободным гемоглобином;
• гемосидеринурия – как свидетельство превышения порога фильтрации через почечные клубочки свободного гемоглобина плазмы;
• гемоглобинурия;
• желтуха, как проявление повышенного количества свободного или «непрямого» билирубина в сыворотке крови;
• наличие антиэритроцитарных антител в результате серологической диагностики – как важного этапа установления нозологического диагноза (также этот анализ является основой дифференциального диагностирования приобретенных аутоиммунных гемолитических анемий (АИГА);
• повышенный уровень эритрокариоцитов в костном мозге (более 20-24%) –эритроидная гиперплазия костного мозга;
• ретикулов (незрелых эритроцитов) обнаруживается больше 2%;
• установленное клинически понижение уровня гемоглобина.

Анемии – серьезный симптом нарушений в работе тех или иных органов или систем организма человека. И чтобы правильно выяснить причину развития малокровия необходимо провести тщательное обследование. Метод дифференциальной диагностики позволяет довольно быстро, но в тоже время правильно установить причину, по которой появилась данная проблема. Это позволяет получить адекватное ситуации лечение.