Коклюш: осложнения, развившиеся в результате болезни

Коклюш - острое инфекционное заболевание дыхательных путей, вызываемое бактериями Bordetella pertussis. Характеризуется приступообразным спазматическим кашлем, который может длиться от нескольких недель до нескольких месяцев. Болезнь опасна развитием осложнений, особенно у детей в возрасте до 1 года.

Для диагностики коклюша проводят анализ крови, мокроты, бактериологическое исследование мазков из носоглотки. Также используют метод полимеразной цепной реакции для обнаружения ДНК возбудителя в биоматериале.

Тяжелое течение у детей до года

У грудных детей коклюш часто протекает особенно тяжело. У них инкубационный и катаральный периоды укорачиваются до 1 недели, а период спазматического кашля может затянуться до 2 месяцев. Приступы кашля настолько сильные, что могут приводить к остановке дыхания (апноэ) на 30 секунд и более. Из-за кислородного голодания головного мозга возможны нарушения сознания и судороги.

У грудничков нередко развивается гипоксемия - снижение уровня кислорода в крови. Это связано с тем, что малыши не успевают полноценно вдохнуть во время короткой паузы между приступами кашля. Кислородное голодание в свою очередь может стать причиной различных осложнений:

• Отек легких
• Острая дыхательная недостаточность
• Пневмония

Опасны для грудничков и неврологические осложнения. Из-за гипоксии у ребенка могут возникнуть судорожный синдром, менингоэнцефалит, энцефалопатия. В тяжелых случаях коклюш у новорожденных и недоношенных детей может закончиться летальным исходом.

По статистике, смертность от коклюша среди детей первых месяцев жизни достигает 2%. У грудничков в возрасте до 2 месяцев этот показатель еще выше и составляет около 4%. Для сравнения, среди детей от 1 года до 4 лет смертность составляет менее 0,2%. То есть риск летального исхода при коклюше у младенцев в 20 раз выше, чем у детей постарше.

Таким образом, коклюш опасен прежде всего для детей до года, особенно первых месяцев жизни. У них он нередко протекает с тяжелыми и опасными для жизни осложнениями. Поэтому важно оберегать младенцев от заражения, в том числе с помощью вакцинации и изоляции источников инфекции в семье.

Осложнения коклюша

Коклюшная инфекция в большинстве случаев протекает относительно легко и не причиняет серьезного вреда организму. Однако у маленьких детей, особенно грудного возраста, нередко развиваются осложнения, которые могут представлять угрозу для жизни.

Осложнения при коклюше можно разделить на несколько групп:

• Респираторные осложнения
• Неврологические осложнения
• Сердечно-сосудистые осложнения

Респираторные осложнения развиваются из-за поражения дыхательных путей и легких. К ним относятся:

• Острая дыхательная недостаточность
• Ателектазы легких
• Пневмония
• Отек легких

Острая дыхательная недостаточность возникает при тяжелых приступах кашля, когда ребенок не может нормально вдохнуть и насытить кровь кислородом.

Ателектаз - это спадение участка легкого из-за закупорки бронха слизью или заполнения альвеол выделяемым при кашле воздухом.

Пневмония развивается при присоединении бактериальной инфекции на фоне воспаления и повреждения легочной ткани. Особую опасность представляет долевая пневмония, при которой воспаляется целая доля легкого.

Отек легких возникает из-за нарушения оттока лимфы и крови. В легких скапливается жидкость, что резко нарушает газообмен.

К неврологическим осложнениям коклюша относятся:

• Энцефалопатия
• Менингит
• Судорожный синдром

Энцефалопатия развивается из-за кислородного голодания головного мозга во время приступов кашля. Проявляется нарушением сознания, судорогами, повышением внутричерепного давления.

Менингит - воспаление мозговых оболочек, обычно вызванное присоединением вторичной бактериальной инфекции.

Судорожный синдром проявляется в виде клонических или тонических судорог, также вызванных гипоксией мозга.

К сердечно-сосудистым осложнениям коклюша относятся:

• Легочная гипертензия
• Легочное сердце

Легочная гипертензия - повышенное давление в легочной артерии, обусловленное спазмом сосудов на фоне гипоксии.

Легочное сердце развивается вследствие длительной легочной гипертензии и характеризуется гипертрофией и дилатацией правого желудочка сердца.

Таким образом, осложнения коклюша могут поражать дыхательную, нервную и сердечно-сосудистую системы. Наибольшую опасность представляют респираторные осложнения, приводящие к кислородному голоданию и последующему поражению головного мозга и сердца. Своевременное распознавание и лечение осложнений крайне важно для предотвращения летальных исходов, особенно у детей первых месяцев жизни.

Диагностика коклюша

Диагностика коклюша включает в себя сбор анамнеза, физикальное обследование и лабораторно-инструментальные методы исследования. Основные этапы диагностики:

1. Сбор жалоб и анамнеза
2. Физикальное обследование
3. Лабораторная диагностика
4. Инструментальная диагностика
5. Дифференциальная диагностика

При сборе анамнеза выясняют наличие контактов с больными коклюшем, давность появления симптомов, характер кашля. Уточняют эпидемиологический анамнез, наличие прививок.

При осмотре отмечают общее состояние, температуру тела, данные ЛОР-органов, аускультацию легких. Обращают внимание на характер кашля и возможные осложнения.

Лабораторная диагностика включает:

• Общий анализ крови
• Общий анализ мочи
• Мазок из зева и носа на бордетеллу
• ПЦР-диагностика
• Серологическое исследование крови

Общий анализ крови позволяет оценить воспалительные изменения. В анализе мочи могут быть признаки интоксикации.

Для экспресс-диагностики используют мазки со слизистой носоглотки. Позволяет выявить возбудителя при микроскопии.

Методом ПЦР в мазках обнаруживают ДНК коклюшной палочки. Высокочувствительный метод.

В крови определяют уровень антител к бордетелле. Позволяет установить фазу заболевания.

Инструментальная диагностика помогает оценить состояние легких и выявить возможные осложнения:

• Рентгенография органов грудной клетки
• Компьютерная томография легких
• Пульсоксиметрия

R-графия выявляет инфильтративные изменения при пневмонии, ателектазы.

KT дает более детальную картину состояния легочной ткани.

Пульсоксиметрия позволяет оценить уровень кислорода крови.

Дифференциальный диагноз проводят с заболеваниями, которые также проявляются приступообразным кашлем:

• Острая респираторная вирусная инфекция
• Бронхиальная астма
• Хронический бронхит
• Инородное тело бронхов

Таким образом, диагностика коклюша комплексная и включает как клинико-анамнестические, так и лабораторно-инструментальные методы обследования пациента. Позволяет установить этиологию заболевания и выявить возможные осложнения, особенно у детей.

Лечение коклюша

Основными задачами терапии коклюша являются:

• Устранение бактериального возбудителя
• Облегчение симптомов
• Предотвращение и лечение осложнений

Для борьбы с возбудителем назначают антибактериальные препараты. Наиболее эффективны:

• Макролиды
• Аминопенициллины
• Цефалоспорины 2-3 поколения

Макролиды (азитромицин, кларитромицин) являются препаратами первого ряда. Активны в отношении бордетеллы.

Аминопенициллины (амоксициллин) назначают при непереносимости макролидов.

Цефалоспорины (цефуроксим) используют реже из-за высокой стоимости.

Для купирования кашля применяют противокашлевые средства:

• Бутамират
• Леводропропизин
• Глауцин

Они уменьшают возбудимость кашлевого центра в ЦНС.

Бронхолитики (сальбутамол, ипратропия бромид) разжижают мокроту, расширяют бронхи.

Муколитики (амброксол, ацетилцистеин) разжижают и облегчают отхождение мокроты.

Антигистаминные препараты (лоратадин, цетиризин) снимают отек слизистой оболочки дыхательных путей.

Для профилактики и лечения осложнений назначают:

• Антибиотики
• Ингаляционный кислород
• ИВЛ при необходимости
• Инотропные препараты
• Сердечные гликозиды
• Диуретики

Антибиотики используют для лечения присоединившейся бактериальной инфекции.

Кислородная поддержка необходима при гипоксии. ИВЛ - при угнетении дыхания.

Инотропные препараты (допамин, эпинефрин) поддерживают сердечную деятельность.

Гликозиды (дигоксин) повышают сократимость миокарда.

Диуретики (фуросемид) выводят избыток жидкости из организма.

Патогенетическая терапия направлена на нормализацию микроциркуляции, улучшение реологических свойств крови, тканевого метаболизма.

Профилактика коклюша

Основные мероприятия по профилактике коклюша включают:

• Вакцинация
• Изоляция больных и носителей инфекции
• Лечение источников заражения
• Соблюдение правил личной гигиены

Вакцинопрофилактика является ведущим методом в борьбе с коклюшем. В России применяется ацеллюлярная вакцина, которая вводится детям в рамках национального календаря прививок в возрасте 3, 4,5 и 6 месяцев с ревакцинацией в 18 месяцев.

Вакцина содержит очищенные антигены бордетеллы и индуцирует выработку специфических антител, обеспечивая напряженный иммунитет против коклюша.

Изоляция больного ребенка необходима для предотвращения заражения окружающих. Рекомендуется изолировать пациента на 21 день от появления первых симптомов.

Лечение источников инфекции - взрослых или детей с бессимптомным носительством - снижает риск распространения возбудителя.

Гигиенические мероприятия включают:

• Мытье рук
• Проветривание помещений
• Влажная уборка
• Обеззараживание посуды и игрушек

С их помощью предотвращается попадание возбудителя в организм здорового человека.

Для предотвращения осложнений коклюша важно своевременное выявление заболевания и госпитализация ребенка для проведения терапии под наблюдением врачей.

Таким образом, комплекс профилактических мероприятий, включающий вакцинацию, изоляцию источников инфекции и гигиенические процедуры, позволяет эффективно предотвращать заражение коклюшем и развитие опасных осложнений, особенно у детей раннего возраста.

Течение коклюша у взрослых

Хотя коклюш считается детской инфекцией, взрослые тоже болеют нередко. Доля взрослых среди заболевших может достигать 24%.

У взрослых коклюш протекает по-другому, чем у детей:

• Инкубационный период короче
• Симптомы менее выражены или отсутствуют
• Приступы кашля слабее
• Меньше осложнений
• Течение чаще стертое или атипичное

Инкубационный период у взрослых в среднем длится 5-6 дней против 7-10 дней у детей.

Симптомы выражены слабо или отсутствуют. Могут беспокоить только сухой кашель и небольшое недомогание.

Приступы кашля не такие длительные и интенсивные, как у детей. Реже возникает характерный «лающий» кашель.

Из-за более легкого течения у взрослых реже развиваются осложнения. Возможны бронхит, пневмония.

Типичная картина коклюша наблюдается лишь у 20% взрослых пациентов. В остальных случаях заболевание протекает стерто, без характерных симптомов.

Причины более легкого течения у взрослых:

1. Более зрелый иммунитет
2. Меньшая восприимчивость к инфекции
3. Более развитый кашлевой рефлекс

Взрослые обладают более зрелым иммунитетом и часто уже переболели в детстве.

Их организм менее восприимчив к коклюшу из-за иммунологической памяти.

У них лучше развит кашлевой рефлекс, который позволяет эффективно очищать дыхательные пути.

Однако из-за стертой картины коклюш у взрослых часто диагностируют поздно или вовсе пропускают. Это опасно тем, что взрослый больной может заразить детей, у которых болезнь протекает намного тяжелее.

Симптомы коклюша

Симптомы коклюша характеризуются тремя периодами:

1. Катаральный период
2. Период спазматического кашля
3. Период выздоровления

Катаральный период длится обычно 1-2 недели. Проявляется общим недомоганием, небольшим кашлем, насморком:

• Повышение температуры тела до 37,5°С
• Слабость и разбитость
• Головная боль
• Сухой навязчивый кашель
• Насморк и заложенность носа

В этот период наблюдается заразность, но специфических симптомов коклюша still нет.

Период спазматического кашля длится 1-6 недель, в этот период появляются патогномоничные симптомы:

• Приступообразный кашель с хрипом на вдохе
• «Лающий» кашель в приступе
• Рвота после приступа
• Покраснение или синюшность лица

Для этого периода характерны тяжелые приступы кашля, длящегося 1-2 минуты и повторяющиеся много раз в сутки.

Период выздоровления длится 2-3 недели. Признаки:

• Урежение приступов кашля
• Уменьшение их интенсивности
• Исчезновение рвоты
• Улучшение общего состояния

Кашель становится реже, слабее и непродолжительным. Общее самочувствие улучшается.

Таким образом, симптомы коклюша имеют типичную динамику с характерными проявлениями в каждый период. Наиболее патогномоничен приступообразный «лающий» кашель в периоде спазмов, позволяющий заподозрить коклюш при появлении.

Пути передачи инфекции

Коклюш передается воздушно-капельным путем - при кашле и чихании больного человека или бессимптомного носителя бактерии Bordetella pertussis попадают во внешнюю среду. От источника инфекции микроб может распространяться на 2-3 метра и с вдыхаемым воздухом проникать в здоровый организм.

Заразность коклюша очень высокая – до 100% непривитых людей заболевают при контакте с возбудителем. Наибольший риск инфицирования имеют дети до года, у которых восприимчивость к возбудителю достигает 100%.

Дополнительным фактором распространения инфекции является то, что больной человек заразен для окружающих в течение примерно 3 недель от начала заболевания – с момента появления первых симптомов сухого кашля.

Также стоит отметить сезонность заболевания – пик случаев коклюша приходится на холодное время года, первые месяцы зимы.

Группы риска

Коклюш представляет наибольшую опасность для детей в возрасте до 1 года, особенно новорожденных и недоношенных младенцев. Их иммунная система еще недостаточно развита, чтобы противостоять инфекции. По данным ВОЗ, около 60% летальных исходов от коклюша приходится на эту возрастную группу.

У грудных детей коклюш протекает гораздо тяжелее, чем у старших детей и взрослых. Инкубационный и начальный периоды значительно короче, зато период спазматического кашля длится до 2 месяцев. Приступы кашля настолько сильные, что могут вызывать остановку дыхания (апноэ) на 30 секунд и более.

Из-за периодов апноэ и системного кислородного голодания у детей первых месяцев жизни нередко развивается энцефалопатия, приводящая к судорогам, потере сознания и даже летальному исходу. Также возможно развитие бактериальных осложнений – пневмонии, сепсиса.

Еще одной группой высокого риска являются дети с хроническими заболеваниями дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Наличие бронхиальной астмы, врожденных пороков сердца, хронической обструктивной болезни легких значительно осложняет течение коклюша и повышает вероятность летального исхода.

Пожилые люди и лица с ослабленным иммунитетом (например, ВИЧ-инфицированные), также входят в группы риска по тяжелому течению коклюша. У них выше риск развития бактериальных осложнений, которые опасны для жизни.

Беременные женщины относятся к группе риска не столько в плане угроз для собственного здоровья, сколько из-за опасности внутриутробного инфицирования плода. Если женщина заболевает на поздних сроках беременности, риск передачи инфекции ребенку достигает 80%.

Внутриутробное инфицирование приводит к тяжелому течению коклюша у новорожденного, а иногда и к летальному исходу. У детей, перенесших внутриутробный коклюш, в последующем часто наблюдаются задержки психомоторного и речевого развития.

• дети до 1 года, особенно новорожденные и недоношенные;
• дети с хронической патологией дыхательной и сердечно-сосудистой систем;
• пожилые люди;
• лица с ослабленным иммунитетом;
• беременные женщины (опасность инфицирования плода).

Таким образом, степень тяжести коклюша во многом зависит от возраста и наличия фоновых хронических заболеваний. Наибольшей опасности при коклюше подвержены дети в возрасте до года, и, прежде всего, новорожденные и недоношенные младенцы.

Принцип действия вакцины

Основным методом профилактики коклюша является вакцинация. Вакцины содержат инактивированные (убитые) бактериальные клетки Bordetella pertussis или их антигенные компоненты. Введение вакцины стимулирует иммунную систему вырабатывать антитела, нейтрализующие возбудителя.

Существуют цельноклеточные и ацеллюлярные вакцины. Разница в том, что цельноклеточные содержат целые убитые бактерии, а ацеллюлярные состоят только из очищенных бактериальных антигенов (белков).

Ацеллюлярные вакцины считаются более безопасными, поскольку не содержат ненужных компонентов клетки, которые могут вызывать побочные реакции. Однако их эффективность немного ниже.

Согласно календарю вакцинации в России, прививку от коклюша ставят детям трехкратно: в 3, 4,5 и 6 месяцев. Вакцина вводится в комплексе с дифтерийно-столбнячным анатоксином и вакциной против гепатита В (АКДС).

Ревакцинация против коклюша проводится в 18 месяцев. После двух введенных доз (в 6 месяцев и ревакцинации) у 97% детей вырабатывается иммунитет.

Однако со временем, через 4-12 лет после вакцинации, уровень антител падает. Поэтому в ряде стран вводят дополнительную ревакцинацию подростков для поддержания популяционного иммунитета.

Вакцинация беременных женщин также имеет большое значение. Она не только защищает саму женщину от риска заболевания на поздних сроках, но и обеспечивает пассивный иммунитет для новорожденного ребенка.

Исследования показывают высокую эффективность вакцинации для предотвращения тяжелых форм коклюша у детей. У привитых детей болезнь либо не развивается совсем, либо протекает значительно легче с меньшим риском опасных осложнений.

Статистика заболеваемости

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно в мире коклюшем заболевают около 60 миллионов человек. Несмотря на наличие вакцины и высокий процент привитых детей, от этой инфекции ежегодно умирает 1 миллион младенцев в возрасте до года.

Большинство случаев заболевания регистрируется среди детей 7-14 лет (до 38%) и в возрасте 1-2 года (37-38%). Доля заболевших грудных детей составляет 20-22%. У новорожденных и недоношенных коклюш протекает особенно тяжело и угрожает жизни.

Взрослые также подвержены заболеванию коклюшем, их доля составляет до 24% от всех случаев. При этом у взрослых инфекция часто протекает в скрытой форме, без выраженных симптомов. Тем не менее, такие пациенты остаются источниками распространения инфекции.

Сезонный подъем заболеваемости коклюшем отмечается в первые месяцы зимы. Высок уровень заразности - до 100% для непривитых при тесном контакте.

Таким образом, несмотря на существование эффективной вакцины, коклюш остается распространенной инфекцией с высокой смертностью среди уязвимых групп, особенно грудных детей и новорожденных.

Прогноз при коклюше

Прогноз заболевания коклюшем во многом зависит от своевременности начала лечения, полноценности терапии и наличия или отсутствия осложнений. При соблюдении рекомендаций врача и приеме назначенных препаратов течение болезни, как правило, благоприятное.

У детей старше года при отсутствии фоновых заболеваний и адекватной терапии прогноз выздоровления хороший. Полное излечение наступает в течение 1-1,5 месяцев от начала лечения. В редких случаях при обострении хронических заболеваний дыхательных путей или развитии осложнений выздоровление может затянуться.

Особую опасность коклюш представляет для детей в возрасте до 1 года, особенно новорожденных и недоношенных. Из-за незрелости иммунной системы и дыхательных путей у грудных детей очень высок риск развития жизнеугрожающих осложнений (пневмония, энцефалопатия и др.). Летальность при коклюше в этой возрастной группе достигает 4% при развитии тяжелых осложнений.

Факторами неблагоприятного прогноза являются:

• возраст ребенка до 1 года;
• отягощенный преморбидный фон (хронические заболевания легких);
• изначально тяжелое течение коклюша;
• неполноценная или запоздалая терапия;
• отсутствие вакцинации или неправильная иммунизация.

При развитии осложнений прогноз заболевания резко ухудшается. Наличие пневмонии, энцефалопатии и других осложнений значительно повышает вероятность летального исхода или инвалидизации пациента.

Так, летальность при развитии коклюшного энцефалита достигает 25%. Частыми последствиями энцефалита являются эпилептические припадки, задержки психоречевого и моторного развития ребенка, поведенческие расстройства.

Пневмония осложняет течение коклюша в 16-20% случаев и резко повышает риск летального исхода. Отек легких, абсцессы и деструкции легочной ткани при пневмонии нередко приводят к инвалидизации или гибели пациента.

Таким образом, ключевыми факторами благоприятного прогноза коклюша являются ранняя диагностика, своевременное назначение адекватного лечения, профилактика осложнений и максимальная поддерживающая терапия при их развитии.