Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: клинические рекомендации, причины, симптомы, лечение недуга

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - одно из наиболее распространенных заболеваний пищеварительной системы. Его основным проявлением является заброс содержимого желудка в пищевод, что приводит к различным неприятным симптомам.

По данным исследований, ГЭРБ встречается примерно у 20% населения. Чаще болеют люди старше 40 лет, однако в последние годы заболевание «помолодело». У каждого пятого пациента имеет место эрозивный рефлюкс-эзофагит.

Своевременная диагностика и адекватное лечение ГЭРБ позволяют добиться стойкой ремиссии и предотвратить серьезные осложнения вплоть до пищевода Барретта и аденокарциномы. Давайте разберемся в причинах, симптомах, методах диагностики и лечения этого заболевания.

Причины возникновения ГЭРБ

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторики пищевода и повышением агрессивности рефлюктата, что приводит к повреждению слизистой оболочки пищевода и развитию воспаления. Основными причинами возникновения ГЭРБ являются:

• Снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера
• Нарушение клиренса пищевода (очищения пищевода от кислого рефлюктата)
• Замедленная эвакуация из желудка
• Повышенное газообразование в желудке

К факторам риска развития ГЭРБ относятся:

• Избыточная масса тела
• Беременность
• Курение
• Употребление алкоголя, кофе, острой, жирной, кислой пищи
• Прием некоторых лекарств (НПВС, теофиллин, нитраты, блокаторы кальциевых каналов, барбитураты)

Также факторами риска являются наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, операции на органах брюшной полости. ГЭРБ чаще встречается у людей старше 40 лет, однако в последнее время отмечается омоложение заболевания. Клинические рекомендации указывают, что распространенность ГЭРБ в России составляет от 11,3% до 23,6%.

Основные симптомы ГЭРБ

Основными симптомами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни являются изжога, отрыжка кислым, боль и дискомфорт за грудиной. Изжога может возникать как натощак, так и после еды, иногда по ночам. Боль за грудиной, как правило, носит жгучий характер и может иррадиировать в спину или лопатку. Отрыжка с кислым содержимым желудка может не всегда совпадать по времени с эпизодами изжоги.

• Изжога, жжение за грудиной
• Отрыжка кислым
• Боль и дискомфорт в области грудины и за грудиной

Кроме того, одним из проявлений ГЭРБ может быть ощущение кома или инородного тела, затрудняющего глотание, за грудиной. Это особенно характерно для пищеводных форм заболевания с наличием стриктур и рубцовых изменений слизистой оболочки пищевода.

В некоторых случаях симптомы ГЭРБ могут быть стертыми или отсутствовать, несмотря на эндоскопически подтвержденный эзофагит. Это характерно для слабо кислых или щелочных рефлюксов.

Методы диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни основывается на тщательном сборе анамнеза, клинической картине заболевания и результатах инструментальных исследований. Ведущая роль отводится эзофагогастродуоденоскопии с возможностью биопсии слизистой оболочки пищевода.

• Сбор анамнеза и жалоб, характерных для ГЭРБ
• Эзофагогастродуоденоскопия с осмотром и описанием изменений слизистой пищевода
• Биопсия слизистой пищевода для морфологического исследования
• Внутрипищеводная суточная pH-метрия и pH-импедансометрия (по показаниям)
• Манометрия пищевода и пищеводно-желудочного перехода (по показаниям)

Сбор анамнеза направлен на выявление характерных для ГЭРБ симптомов - изжоги, отрыжки, боли и дискомфорта за грудиной. Важно оценить их длительность, частоту, связь с приемом пищи и положением тела.

При эзофагогастродуоденоскопии оценивают наличие и степень выраженности эзофагита, обращают внимание на признаки осложнений ГЭРБ. Биопсия пищевода необходима при рефрактерном течении заболевания, подозрении на кишечную метаплазию или дисплазию эпителия.

Функциональные методы исследования (pH-метрия, импедансометрия, манометрия) назначают при атипичном или рефрактерном течении ГЭРБ для объективной оценки кислотности и характера рефлюксов, двигательной функции пищевода.

Таким образом, диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни базируется на клинической картине и данных инструментальных обследований, причем ведущую роль играет эзофагогастродуоденоскопия.

Принципы лечения и профилактики ГЭРБ

Общие принципы лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни включают в себя два основных направления: консервативное (медикаментозное и немедикаментозное) и хирургическое.

Цели консервативной терапии:

• Купирование симптомов ГЭРБ
• Заживление эрозивных изменений слизистой пищевода при эзофагите
• Предупреждение рецидивов и осложнений заболевания

Медикаментозное лечение подразумевает назначение различных групп препаратов: ингибиторов протонной помпы, прокинетиков, антацидов, обволакивающих и вяжущих средств. При этом ведущая роль отводится ингибиторам протонного насоса как наиболее эффективным средствам для достижения ремиссии.

Немедикаментозные методы лечения включают диетические рекомендации, отказ от вредных привычек, нормализацию массы тела. Физиотерапевтические процедуры, акупунктура и другие манипуляции могут дополнять медикаментозную терапию.

Показаниями к хирургическому лечению служат тяжелые осложнения ГЭРБ (стриктуры, пептические кровотечения), а также неэффективность консервативной терапии в течение года.

Профилактика обострений ГЭРБ заключается в соблюдении рекомендаций по образу жизни и питанию, своевременном лечении сопутствующих заболеваний, адекватной поддерживающей медикаментозной терапии.

Медикаментозная терапия: ингибиторы протонной помпы и другие препараты

Основу медикаментозного лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни составляют ингибиторы протонного насоса (ИПП). Они подавляют секрецию соляной кислоты в желудке, уменьшают кислотность и объем желудочного сока, тем самым ослабляя повреждающее действие кислых рефлюксов на слизистую пищевода.

ИПП являются наиболее эффективными препаратами для купирования симптомов изжоги и лечения эрозивного эзофагита. Они показаны как для проведения основного курса (4-8 недель), так и поддерживающей терапии ГЭРБ.

В составе комплексного лечения с ИПП могут использоваться прокинетики (домперидон, итоприд и др.) для улучшения очистительной функции пищевода и желудка.

Кроме того, для купирования изжоги применяют антациды, вяжущие и обволакивающие средства (висмута трикалия дицитрат, альгинаты). Они создают механический барьер на слизистой оболочке пищевода, предохраняя ее от повреждения кислым содержимым желудка.

Изменение образа жизни и диетотерапия при ГЭРБ

Коррекция образа жизни и диетические ограничения играют важную роль как в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, так и в профилактике ее рецидивов.

Основные рекомендации:

• Нормализация массы тела при избыточном весе и ожирении
• Отказ от курения
• Исключение алкоголя
• Дробный прием пищи небольшими порциями
• Последний прием пищи не позднее, чем за 2-3 часа до сна

Диета при ГЭРБ направлена на ограничение или исключение продуктов и блюд, усиливающих симптомы заболевания:

• Острая, кислая, пряная, жареная пища
• Цитрусовые, томаты
• Шоколад, ментол, кофе
• Алкоголь
• Газированные напитки

При рефрактерном течении ГЭРБ в некоторых случаях может потребоваться введение полуэлементной или элементной диеты с последующим постепенным расширением рациона.

Таким образом, соблюдение диеты и изменение образа жизни должны рассматриваться как обязательные компоненты как медикаментозного лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, так и профилактики ее рецидивов.

Хирургическое лечение

Показаниями к хирургическому лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни являются:

• Тяжелые рефрактерные формы ГЭРБ с частыми рецидивами, не поддающиеся консервативной терапии
• Развитие таких осложнений, как пептические стриктуры, пенетрации, кровотечения
• Высокий риск прогрессирования пищевода Барретта и аденокарциномы пищевода

Основными методами антирефлюксных операций являются:

• Фундопликация по Ниссену (закрытие нижнего пищеводного сфинктера путем обертывания дна желудка вокруг пищевода)
• Гемифундопликация по Тупе (частичное обертывание)
• Фундопликация с использованием синтетических сеток при скомпрометированном дне желудка

В ряде случаев при тяжелом поражении пищевода может быть выполнена резекция или экстирпация пищевода с последующей пластикой.

Таким образом, хирургическое лечение показано отдельным категориям больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью при неэффективности или непереносимости консервативной терапии, а также для профилактики и лечения тяжелых осложнений.

Немедикаментозные методы (физиотерапия, акупунктура и др.)

Дополнительно в комплексном лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни могут использоваться следующие немедикаментозные методы:

• Физиотерапевтическое лечение (ДДТ, СМТ, ультразвук, ультрафиолетовое облучение и др.)
• Акупунктура
• Массаж и мануальная терапия
• Лечебная физкультура
• Психотерапия и аутогенная тренировка

Эти методы оказывают противовоспалительное, обезболивающее, седативное, спазмолитическое и иммуномодулирующее действие. Они могут быть использованы как самостоятельно, так и в комбинации с медикаментозной терапией.

Физиотерапевтическое лечение повышает эффективность стандартной медикаментозной терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Акупунктура может применяться для устранения болевого и диспепсического синдромов.

Таким образом, с учетом хронического рецидивирующего характера ГЭРБ целесообразно включение немедикаментозных методов лечения в комплексную терапию заболевания.

Прогноз и профилактика обострений ГЭРБ

У большинства пациентов с ГЭРБ заболевание носит рецидивирующий характер. Обострения чаще развиваются на фоне нарушения диеты и режима питания, приема некоторых лекарственных препаратов, курения, злоупотребления алкоголем, стрессовых ситуаций.

Для профилактики обострений ГЭРБ рекомендуются следующие меры:

• Соблюдение диеты и режима питания
• Отказ от курения и злоупотребления алкоголем
• Исключение приема провоцирующих ГЭРБ лекарств (НПВС и др.)
• Снижение стресса и нормализация сна
• Поддерживающая терапия ингибиторами протонной помпы или альгинатами по рекомендации врача

При возникновении симптомов обострения ГЭРБ следует немедленно возобновить прием назначенных ранее лекарств в полной дозе, а также временно ужесточить диету и режим питания. При отсутствии эффекта в течение 3-5 дней показано обращение к врачу.

ГЭРБ у беременных

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь довольно часто встречается у беременных. По некоторым данным, симптомы ГЭРБ наблюдаются более чем у 80% будущих мам. Это связано с гормональной перестройкой организма и механическим воздействием увеличивающейся матки на органы желудочно-кишечного тракта.

Основные проявления ГЭРБ у беременных — изжога, отрыжка, тошнота, иногда рвота и боли в эпигастрии. Эти симптомы усиливаются во втором и третьем триместрах беременности. Довольно часто ГЭРБ протекает атипично — в виде кашля, осиплости голоса, бронхитов неясного генеза.

Для диагностики ГЭРБ у беременных чаще всего достаточно тщательно собранного анамнеза. Инструментальные исследования (эндоскопия, рН-метрия и др.) применяют по строгим показаниям с учетом возможных рисков для плода.

Лечение ГЭРБ у беременных проводится по тем же принципам, что и у небеременных пациентов — диета, изменение образа жизни, медикаментозная терапия. Однако выбор лекарственных средств ограничен. Наиболее безопасны антациды (альгинаты) и частично прокинетики (домперидон), особенно для купирования симптомов ГЭРБ. Ингибиторы протонной помпы назначаются только по жизненным показаниям под контролем врача.

Хирургическое лечение ГЭРБ у беременных не проводится. У части пациенток симптомы ГЭРБ исчезают после родов. Однако если заболевание сохраняется и после родов, показано обследование и лечение как при обычной ГЭРБ с возможным назначением ингибиторов протонной помпы. При неэффективности консервативной терапии возможно оперативное лечение.

Рефлюкс-эзофагит: особенности течения и лечения

Рефлюкс-эзофагит представляет собой воспаление слизистой оболочки пищевода, развивающееся вследствие хронического воздействия на нее желудочного или дуоденального содержимого. По сути, это осложненное течение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

К основным симптомам рефлюкс-эзофагита относятся изжога, боль и/или дискомфорт в области грудины и верхней части живота, которые усиливаются после еды, в горизонтальном положении, при наклонах. Отмечается также отрыжка, тошнота, иногда рвота.

Диагностика рефлюкс-эзофагита в обязательном порядке включает эзофагогастродуоденоскопию, при которой выявляются воспалительные изменения слизистой пищевода различной степени тяжести. Также могут проводиться рН-метрия, рентгенография и другие исследования для уточнения диагноза.

Лечение рефлюкс-эзофагита в первую очередь заключается в длительном (не менее 8 недель) приеме ингибиторов протонной помпы в стандартной или удвоенной дозе. При этом достигается заживление эрозивных поражений слизистой пищевода более чем у 90% пациентов. Также назначается диета и коррекция образа жизни как при неэрозивной ГЭРБ.

При рефрактерном течении рефлюкс-эзофагита (резистентность к терапии ИПП) для достижения ремиссии могут использоваться комбинированные схемы лечения с добавлением прокинетиков, антацидов, вяжущих и обволакивающих средств. В крайних случаях при тяжелых осложнениях (стриктуры, пищевод Барретта) возможно оперативное лечение.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей встречается довольно часто. Распространенность ГЭРБ у детей в разных возрастных группах колеблется от 2% до 7%.

В младенческом возрасте заболевание обычно протекает в виде регургитации (срыгиваний) после кормления. Редко встречаются «классические» проявления ГЭРБ взрослого типа — изжога, отрыжка и боли в животе.

У детей старше года симптомы ГЭРБ во многом схожи с таковыми у взрослых — изжога, отрыжка, тошнота, боль и дискомфорт в эпигастрии, которые часто связаны с приемом пищи. Отличительной особенностью является повышенная утомляемость, расстройства сна, снижение массы тела, задержка нервно-психического развития.

Диагностика ГЭРБ у детей основана на тщательном сборе анамнеза, данных клинического осмотра и в ряде случаев проведении инструментально-лабораторных исследований — ЭГДС, рентгенографии, рН-метрии и др.

Лечение ГЭРБ у детей в первую очередь включает немедикаментозные методы — диетотерапию, изменение режима и техники кормления у грудничков. При их неэффективности используются медикаменты — антациды, альгинаты, прокинетики, реже ИПП под наблюдением врача. Хирургическое лечение показано крайне редко при тяжелых, угрожающих жизни осложнениях (тяжелые стриктуры).

Качество жизни больных ГЭРБ и пути его улучшения

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь оказывает негативное влияние на качество жизни пациентов. Это связано с дискомфортом, болью, нарушением сна и эмоциональным напряжением из-за симптомов заболевания.

Снижение качества жизни при ГЭРБ отмечается по следующим показателям:

• Физическая активность
• Энергичность
• Эмоциональное состояние
• Сон
• Социальная активность

Для улучшения качества жизни больных ГЭРБ необходим комплексный подход, включающий адекватное обследование, эффективное лечение для купирования симптомов, отказ от вредных привычек, соблюдение рекомендаций по диете и режиму.

Пищевод Барретта как осложнение ГЭРБ

Пищевод Барретта представляет собой предраковое состояние, характеризующееся замещением нормального многослойного плоского эпителия пищевода на кишечный цилиндрический эпителий (специализированная кишечная метаплазия) различной протяженности. Это осложнение развивается примерно у 10-15% больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

Ведущими факторами риска развития данного осложнения являются длительность течения ГЭРБ и частые обострения с поражением слизистой оболочки пищевода (рефлюкс-эзофагит).

К основным симптомам пищевода Барретта относятся жжение за грудиной, изжога, отрыжка, дисфагия. Однако нередко это состояние протекает бессимптомно, что затрудняет своевременную диагностику.

Диагноз пищевода Барретта устанавливают только на основании данных эзофагогастродуоденоскопии с множественной биопсией слизистой пищевода и ее гистологического исследования. При наличии кишечной метаплазии показано диспансерное наблюдение для своевременного выявления дисплазии и профилактики развития аденокарциномы пищевода.

Основными направлениями лечения пищевода Барретта являются длительная (пожизненная) терапия высокими дозами ингибиторов протонной помпы, лечение сопутствующего рефлюкс-эзофагита, регулярное эндоскопическое наблюдение. При выявлении высокой степени дисплазии и ранних форм рака может проводиться эндоскопическое или хирургическое лечение.

Профилактика аденокарциномы пищевода

Аденокарцинома пищевода представляет собой злокачественную опухоль, развивающуюся из очагов кишечной метаплазии (пищевод Барретта). Это одно из наиболее грозных осложнений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Основными факторами риска развития рака пищевода при ГЭРБ являются:

• Длительный анамнез заболевания (более 10 лет)
• Тяжелое течение ГЭРБ с частыми обострениями
• Наличие осложнений (стриктуры, пищевод Барретта)
• Курение и злоупотребление алкоголем
• Ожирение

Для профилактики развития рака пищевода у больных ГЭРБ рекомендуются следующие меры:

• Своевременная диагностика заболевания
• Адекватное лечение для достижения стойкой ремиссии
• Диспансерное наблюдение пациентов группы риска
• Отказ от курения и злоупотребления алкоголем
• Соблюдение рекомендаций по питанию и образу жизни

Своевременное выявление и лечение предраковых изменений (дисплазии) и ранних форм рака при регулярном эндоскопическом наблюдении позволяет во многих случаях предотвратить развитие жизнеугрожающих осложнений и значительно улучшить прогноз заболевания.