Клинические рекомендации при тромбоэмболии легочной артерии: краткий обзор

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - острое жизнеугрожающее состояние, характеризующееся обтурацией ствола легочной артерии или ее основных ветвей тромбоэмболами, мигрирующими из венозной системы. Своевременная диагностика и адекватное лечение ТЭЛА имеют решающее значение для предотвращения летального исхода.

В данной статье представлен краткий обзор современных клинических рекомендаций по ведению пациентов с ТЭЛА. Рассмотрены вопросы диагностики, стратификации риска, тактики лечения в зависимости от тяжести состояния пациента. Отдельное внимание уделено профилактике рецидивов ТЭЛА.

Статья основана на клинических рекомендациях Российского кардиологического общества, Евразийского общества кардиологии, а также других авторитетных источников.

Клиническая картина тромбоэмболии легочной артерии

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) характеризуется внезапным началом и может проявляться различной симптоматикой в зависимости от степени окклюзии легочного артериального русла. Основными клиническими признаками ТЭЛА являются одышка, боль в грудной клетке, кровохарканье, синкопальные состояния и гипоксемия.

• Одышка является наиболее распространенным симптомом ТЭЛА и встречается у 80-90% пациентов.
• Боль в грудной клетке типа загрудинной жгучей боли или перманентной боли в опорожненном полулегком наблюдается у 50-60% пациентов.
• Кровохарканье («пенистая алая» кровь) встречается примерно у 30% пациентов с ТЭЛА.
• Синкопальные состояния (обмороки) наблюдаются у 10-25% пациентов.

Степень выраженности клинических проявлений зависит от объема поражения легочной артерии и наличия сопутствующих заболеваний. Тромбоэмболия мелких ветвей может протекать бессимптомно или с минимальными клиническими проявлениями. При массивной ТЭЛА может развиться острая правожелудочковая недостаточность, приводящая к гипотензии, шоку и остановке сердца.

Таким образом, клиническая картина тромбоэмболии легочной артерии варьирует от бессимптомного течения до жизнеугрожающих проявлений острой правожелудочковой недостаточности, а основными симптомами являются одышка, боль в грудной клетке, кровохарканье и синкопальные состояния.

Диагностика тромбоэмболии легочной артерии

Диагностика тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) основана на клинической картине, лабораторных и инструментальных методах исследования. Ключевыми компонентами являются оценка предтестовой вероятности, использование Д-димера и визуализирующих методов.

Предтестовая вероятность ТЭЛА оценивается с помощью специальных шкал, таких как шкала Уэллса или Женевская шкала. Эти шкалы учитывают клинические факторы риска и симптомы, позволяя классифицировать пациентов как имеющих низкую, среднюю или высокую вероятность ТЭЛА.

Определение уровня Д-димера в крови является важным диагностическим тестом. У пациентов с низкой или умеренной вероятностью ТЭЛА и нормальным уровнем Д-димера диагноз ТЭЛА может быть исключен без дальнейших обследований. Повышенный уровень Д-димера требует проведения визуализирующих методов исследования.

Основными методами визуализации для диагностики ТЭЛА являются компьютерная томография с контрастным усилением (КТ-ангиопульмонография) и вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких. КТ-ангиопульмонография является методом выбора, так как она обладает высокой чувствительностью и специфичностью, а также позволяет оценить область поражения и выявить альтернативные диагнозы.

В дополнение к вышеперечисленным методам, диагностический поиск может включать электрокардиографию, эхокардиографию, определение маркеров некроза миокарда и исследование газового состава крови. Эти методы помогают оценить степень тяжести ТЭЛА и исключить альтернативные диагнозы.

• Предтестовая вероятность: Шкала Уэллса, Женевская шкала
• Лабораторные методы: Д-димер
• Визуализирующие методы: КТ-ангиопульмонография, вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия
• Дополнительные методы: ЭКГ, ЭхоКГ, маркеры некроза миокарда, газовый состав крови

Стратификация риска при тромбоэмболии легочной артерии

Стратификация риска при тромбоэмболии легочной артерии необходима для определения тактики лечения и прогноза заболевания. Выделяют несколько категорий риска в зависимости от клинических проявлений и тяжести течения.

1. Высокий риск - шок или персистирующая артериальная гипотензия (систолическое АД менее 90 мм рт.ст. или снижение на 40 мм рт.ст. от исходного уровня, которое сохраняется более 15 минут, не обусловленное аритмией, гиповолемией или сепсисом).
2. Умеренно-высокий риск - правожелудочковая недостаточность по данным ЭхоКГ, повышение уровня мозгового натрийуретического пептида.
3. Умеренный риск - стабильная артериальная гипотензия (систолическое АД 90-100 мм рт.ст.), тахикардия (ЧСС более 110 в минуту), боль в грудной клетке, одышка.
4. Низкий риск - нормальное артериальное давление, нормальная частота сердечных сокращений, отсутствие признаков правожелудочковой недостаточности.

Выделение категорий риска определяет тактику лечения. При высоком и умеренно-высоком риске показана тромболитическая терапия или хирургическое лечение. При умеренном и низком риске выбирают консервативную тактику с использованием антикоагулянтов.

Таким образом, стратификация риска по категориям необходима для выбора оптимальной тактики лечения с учетом тяжести течения тромбоэмболии легочной артерии, что улучшает прогноз для пациента.

Консервативное лечение тромбоэмболии легочной артерии

Консервативное лечение является основным методом терапии тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Оно направлено на предотвращение дальнейшего тромбообразования, растворение имеющихся тромбов и уменьшение симптомов заболевания.

Основой консервативной терапии ТЭЛА являются антикоагулянты. Препараты выбора: низкомолекулярные гепарины, непрямые антикоагулянты (варфарин, аценокумарол), новые оральные антикоагулянты (ривароксабан, дабигатрана этексилат, апиксабан).

1. Низкомолекулярные гепарины (НМГ) назначают подкожно, начиная с терапевтических доз (эноксапарин натрия 1 мг/кг массы тела 2 раза в сутки или 1,5 мг/кг 1 раз в сутки).
2. Непрямые антикоагулянты должны применяться не менее 3-6 месяцев, первые 5-7 дней терапии НМГ проводится их комбинация с антагонистами витамина К, до достижения необходимого уровня их активности.
3. При назначении новых оральных антикоагулянтов (НОАК) их прием начинают без предшествующего лечения парентеральными антигоагулянтами (в стандартной дозе, рекомендованной для лечения венозных тромбоэмболических осложнений). Продолжительность терапии составляет от 3 до 12 месяцев в зависимости от риска рецидива.
4. В отсутствие лекарственных противопоказаний предпочтение следует отдавать НОАК (перед непрямыми антикоагулянтами и НМГ), учитывая их преимущества (предсказуемость антикоагулянтного эффекта, отсутствие потребности в лабораторном мониторинге, наличие возможности приема в фиксированной дозе, меньший риск развития геморрагических осложнений).
5. Применение антиагрегантов (аспирин, клопидогрел) вместо антикоагулянтов недопустимо.

Хирургическое лечение тромбоэмболии легочной артерии

Показанием к экстренному хирургическому лечению тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) является высокий риск смерти из-за нестабильной гемодинамики. Операции проводятся под общей анестезией с использованием аппарата искусственного кровообращения.

Основными задачами хирургического лечения ТЭЛА являются:

• восстановление проходимости легочной артерии путем тромбэмболэктомии;
• стабилизация гемодинамики пациента;
• предотвращение повторных тромбоэмболических эпизодов.

Выделяют следующие методы хирургического лечения ТЭЛА:

1. Тромбэмболэктомия из легочной артерии и ее ветвей.
2. Имплантация кава-фильтра в нижнюю полую вену для профилактики ТЭЛА, если тромбэмболэктомия невозможна.
3. Паллиативные хирургические вмешательства при невозможности выполнить тромбэмболэктомию: атриокавальный обход, внутрисердечный обход, перевязка полой вены и др. Они направлены на восстановление гемодинамики.

Тромбэмболэктомия является предпочтительным методом. Ее безопасность и эффективность определяется наличием команды кардиохирургов высокой квалификации и оснащением стационара.

После хирургического лечения ТЭЛА пациенты также нуждаются в длительной (не менее 3 месяцев) антикоагулянтной терапии для профилактики рецидивов. Методы выбора антикоагулянтов и длительность их приема те же, что и при консервативной терапии.

Тромболитическая терапия при тромбоэмболии легочной артерии

Тромболитическая терапия показана при массивной и субмассивной тромбоэмболии легочной артерии. Она эффективна на ранних сроках заболевания, поэтому решение о ее проведении принимается в экстренном порядке.

Целями тромболитической терапии являются:

• быстрое восстановление проходимости легочной артерии и ее ветвей;
• стабилизация гемодинамики;
• уменьшение выраженности дыхательной и правожелудочковой недостаточности.

Для тромболизиса используются лекарственные препараты, растворяющие тромбы – тромболитики. Выбор тромболитика определяется исходя из соотношения эффективность/безопасность, удобства применения, стоимости. В России чаще используется альтеплаза.

Тромболитическая терапия может проводиться несколькими методами:

1. Системный внутривенный тромболизис – введение тромболитика в периферическую вену.
2. Локальный внутриартериальный тромболизис – катетеризация легочной артерии и введение тромболитика непосредственно в тромб.
3. Комбинированная терапия (внутривенный + внутриартериальный тромболизис).

Системный внутривенный тромболизис является предпочтительным методом ввиду меньшей инвазивности и осложнений. При любом методе тромболизиса крайне важным является динамический контроль систолического артериального давления и предотвращение кровотечений.

Антикоагулянтная терапия при тромбоэмболии легочной артерии

Антикоагулянтная терапия является основой лечения тромбоэмболии легочной артерии. Она показана всем пациентам с установленным диагнозом при отсутствии абсолютных противопоказаний. Ее целями являются:

• предотвращение роста тромба;
• предупреждение рецидивов тромбоэмболии;
• растворение уже имеющегося тромба.

Согласно клиническим рекомендациям, стандартная антикоагулянтная терапия должна включать два этапа:

1. Парентеральное введение антикоагулянтов в течение не менее 5 дней. Препаратами выбора являются низкомолекулярные гепарины, в особых случаях – нефракционированный гепарин под контролем активированного частичного тромбопластинового времени.
2. Переход на пероральные антикоагулянты с пожизненным приемом или курсом не менее 3-6 месяцев в зависимости от риска рецидива. Препаратами выбора являются новые оральные антикоагулянты или антагонисты витамина К при их непереносимости.

Кислородотерапия при тромбоэмболии легочной артерии

Кислородотерапия является важным компонентом лечения тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Ее целями являются коррекция гипоксемии и улучшение оксигенации тканей. Применяется при сатурации кислорода менее 92% или PaO2 менее 60 мм рт.ст.

В зависимости от степени дыхательной недостаточности, выбирают следующие методы кислородотерапии:

1. При легкой степени (PaO2 60-80 мм рт.ст.) – назальные канюли или маска с фиксированной концентрацией О2 до 40%.
2. При среднетяжелой степени (PaO2 50-60 мм рт.ст.) – маска Вентури с концентрацией О2 40-60% или назальные канюли с расходом до 6 литров в минуту.
3. При тяжелой степени (PaO2 менее 50 мм рт.ст.) – мешок Амбу с концентрацией О2 до 100%.

Критериями эффективности кислородотерапии является:

• Повышение SpO2 > 92%.
• Увеличение PaO2 > 60 мм рт.ст.
• Уменьшение одышки и выраженности цианоза.

Для оценки эффективности проводят пульсоксиметрию, а при тяжелом течении – артериальные газы до и после кислородотерапии. Кислород вводят до достижения целевых показателей сатурации и PaO2, после этого его подачу продолжают в течение всей госпитализации.

При неэффективности стандартных методов кислородотерапии используют следующие методы респираторной поддержки:

• Высокопоточная оксигенация через назальные канюли
• Неинвазивная вентиляция легких с положительным давлением
• Инвазивная искусственная вентиляция легких

Таким образом, адекватная кислородотерапия является обязательным компонентом интенсивной терапии ТЭЛА, позволяющая улучшить газообмен и предотвратить гипоксическое повреждение органов и тканей при острой дыхательной недостаточности.

Лечение осложнений тромбоэмболии легочной артерии

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) может осложняться развитием жизнеугрожающих состояний, требующих неотложных лечебных мероприятий.

Основными осложнениями ТЭЛА являются:

• Острая легочно-сердечная недостаточность,
• Кардиогенный шок,
• Остановка кровообращения,
• Тромбоэмболия других артериальных бассейнов (ишемический инсульт, инфаркт миокарда).

При развитии легочно-сердечной недостаточности проводят кислородотерапию, инфузионную терапию под контролем ЦВД, инотропную поддержку (добутамин, дофамин), при неэффективности – ИВЛ. При кардиогенном шоке дополнительно используют вазопрессоры (норэпинефрин).

При остановке кровообращения начинают сердечно-легочную реанимацию: закрытый массаж сердца, ИВЛ 100% кислородом, введение адреналина. После восстановления гемодинамики выполняют экстренную тромбоэмболэктомию или тромболитическую терапию.

При тромбоэмболии легочной артерии высок риск развития тромбоза других сосудистых бассейнов, что требует экстренной терапии (тромболизис, антикоагулянты, хирургическое лечение) для спасения жизни пациента.

Таким образом, своевременная диагностика и адекватное лечение осложнений ТЭЛА в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии является залогом успешного исхода этого грозного заболевания.

Профилактика тромбоэмболии легочной артерии

Профилактика тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) направлена на предотвращение развития этого грозного осложнения у пациентов с факторами риска. Основными методами профилактики ТЭЛА являются: медикаментозная профилактика с использованием антикоагулянтов, применение компрессионного трикотажа, ранняя активизация пациентов, хирургические методы профилактики (пликация нижней полой вены, имплантация кава-фильтра).

Медикаментозная профилактика ТЭЛА с помощью антикоагулянтов показана пациентам с высоким риском тромбообразования. Это в первую очередь больные, перенесшие ортопедические операции на нижних конечностях, пациенты с тромбозом глубоких вен, онкологические больные. Для профилактики обычно используют низкомолекулярные гепарины.

Применение компрессионного трикотажа (эластичных чулок, гольфов) улучшает венозный отток и препятствует стазу крови в нижних конечностях. Данный метод эффективен для профилактики ТЭЛА у хирургических и терапевтических стационарных больных.

Ранняя активизация пациентов в послеоперационном периоде способствует восстановлению венозного кровотока в нижних конечностях и снижает риск тромбообразования. Поэтому мобилизация пациентов в ранние сроки после операции является важным компонентом профилактики ТЭЛА.

Среди хирургических методов профилактики ТЭЛА применяют пликацию нижней полой вены, которая препятствует распространению восходящего тромбоза, а также имплантацию кава-фильтра, задерживающего тромбы и предотвращающего ТЭЛА. Данные методы используют при невозможности применения антикоагулянтов.

Реабилитация после тромбоэмболии легочной артерии

Реабилитация пациентов после перенесенной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) направлена на восстановление нарушенных функций организма и улучшение качества жизни. Она включает комплекс мероприятий - лечебную физкультуру, физиотерапию, психологическую реабилитацию.

Лечебная физкультура помогает улучшить работу сердечно-сосудистой и дыхательной систем, повысить толерантность к физической нагрузке. На начальном этапе назначают дыхательную гимнастику, упражнения для верхних и нижних конечностей в положении лежа. По мере улучшения состояния постепенно расширяют двигательный режим с включением ходьбы, лечебного бега, тренировки на велоэргометре.

Физиотерапевтическое лечение (электрофорез, магнитотерапия, ультразвук) улучшает периферическое кровообращение и лимфоток, оказывает противовоспалительное действие. Кислородные коктейли и гипербарическая оксигенация ускоряют процессы репарации в легочной ткани.

Психолог должен оценить психоэмоциональное состояние пациента, выявить и скорректировать тревожные и депрессивные расстройства, научить методам релаксации. Это важно для адаптации к физическим нагрузкам и повседневной активности.

Длительность реабилитации после ТЭЛА в среднем составляет 2-3 недели в условиях стационара с последующим амбулаторным наблюдением. При выписке врач выдает рекомендации по двигательному режиму, физическим упражнениям, приему лекарств, образу жизни.

Прогноз при тромбоэмболии легочной артерии

Прогноз при тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) во многом зависит от своевременности распознавания заболевания и адекватности оказываемой помощи. При среднетяжелом и тяжелом течении в первые часы от момента эмболии летальность достигает 20-30%.

Благоприятный прогноз имеет место при неосложненном течении ТЭЛА небольшого объема у пациентов без сопутствующей сердечно-сосудистой патологии. После адекватного лечения у таких больных в течение нескольких недель восстанавливается легочный кровоток и нарушенные функции правых отделов сердца.

Неблагоприятный прогноз отмечается при обширной ТЭЛА, осложненным течением (рецидивирующие эпизоды, легочная гипертензия), наличии тяжелой сопутствующей патологии. Вероятность летального исхода или стойкой инвалидизации у таких пациентов достаточно высока даже на фоне интенсивного лечения.

Для улучшения отдаленного прогноза всем больным ТЭЛА показано длительное (не менее 6 месяцев) лечение антикоагулянтами в профилактических дозах, а также динамическое наблюдение для своевременного выявления осложнений.

Тромбоэмболия легочной артерии у беременных

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) относится к числу наиболее грозных осложнений беременности и родов. Частота ТЭЛА у беременных составляет 1 случай на 1000-2000 родов. Основными факторами риска ТЭЛА во время беременности являются наличие тромбофилии, варикозное расширение вен, ожирение, преэклампсия.

Клиническая картина ТЭЛА у беременных не имеет специфических особенностей и характеризуется внезапным появлением одышки, боли в грудной клетке, кашля, тахикардии, иногда кровохарканьем и обмороком. Диагностика основана на данных ЭКГ, ЭхоКГ, спиральной КТ, ангиопульмонографии.

Лечение ТЭЛА у беременных направлено на быструю стабилизацию состояния женщины и плода. Применяют оксигенотерапию, симптоматические средства, введение гепарина. При кардиогенном шоке показано экстренное родоразрешение кесаревым сечением с последующей тромболитической терапией.

В послеродовом периоде проводят антикоагулянтную терапию варфарином не менее 3-6 месяцев. Грудное вскармливание не является противопоказанием при условии тщательного контроля международного нормализованного отношения. Прогноз при ТЭЛА у беременных в целом серьезный, летальность достигает 5-10%.

Тромбоэмболия легочной артерии у детей

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) у детей встречается редко, однако имеет тенденцию к росту. Частота ТЭЛА у детей составляет 0,07-0,14 на 10 000 госпитализаций. Основные факторы риска – катетеризация центральных вен, онкологические заболевания, травмы, оперативные вмешательства.

Клинические проявления ТЭЛА у детей включают одышку, цианоз, тахикардию, боль в грудной клетке, обмороки. Характерны внезапное начало, быстрое прогрессирование симптомов. Диагностика основана на данных КТ, ангиопульмонографии, эхокардиографии.

Лечение ТЭЛА у детей направлено на восстановление проходимости легочной артерии и гемодинамики. Проводят оксигенотерапию, введение тромболитиков, гепарина. При тяжелом течении возможны хирургические вмешательства – тромбэктомия, имплантация кава-фильтра.

Прогноз ТЭЛА у детей зависит от объема тромбоэмболии и адекватности терапии. Летальность достигает 10%. Для профилактики рецидивов назначают длительную (не менее 3-6 мес.) антикоагулянтную терапию под контролем коагулограммы.

Тромбоэмболия легочной артерии у пожилых пациентов

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) у лиц пожилого и старческого возраста встречается значительно чаще, чем в молодом возрасте. Это обусловлено наличием многочисленных факторов риска тромбообразования, присущих пожилым пациентам.

К факторам риска ТЭЛА у пожилых относятся: снижение подвижности и длительное пребывание в постели, хроническая сердечная недостаточность, фибрилляция предсердий, онкологические заболевания, дегенеративные изменения венозной системы ног.

Клиническая картина ТЭЛА у пожилых больных может быть стертой и атипичной. Часто наблюдается медленное, постепенное нарастание одышки и слабости. В связи с полиморбидностью трудно дифференцировать проявления ТЭЛА и других заболеваний.

Диагностика ТЭЛА у пожилых основана на тех же методах, что и в молодом возрасте (КТ, ангиопульмонография, ЭхоКГ), но требует осторожности из-за высокого риска осложнений. Предпочтение отдают неинвазивным методам.

Лечение ТЭЛА у пожилых включает оксигенотерапию, гепаринотерапию с осторожной титрацией дозы, тромболитическую терапию в индивидуально подобранных низких дозах. Хирургическое лечение используется редко из-за высокого операционного риска.

Прогноз ТЭЛА у пожилых часто неблагоприятный из-за высокой сопутствующей патологии, риска осложнений. Летальность достигает 20-30%. Профилактика, ранняя диагностика и адекватное лечение имеют решающее значение для улучшения исходов ТЭЛА в пожилом возрасте.