Пиелонефрит: история болезни. Причины возникновения, симптомы и лечение

У каждого пациента своя история болезни. Пиелонефрит, как видно из медицинской статистики, присутствовал в некоторый момент времени у многих. Болезнь неспецифическая. Термином обозначают наличие инфекционного почечного заражения. При этом страдают ткани паренхимы, в первую очередь интерстициальные, а также чашечки, лоханки органа. В истории болезни врач обязательно фиксирует, заболевание поразило одну сторону или симметрично, первичное или появилось на фоне иных болезней, протекает в хронической форме или острой, сопровождается серозными выделениями или нагноением. Если есть склонность к рецидивам, этот факт также будет отмечен.

Особенности патологии

Причины, спровоцировавшие пиелонефрит, в истории болезни пациента врач упоминает всегда, если удается точно установить, что стало таковыми. Известно, что в преимущественном проценте случаев состояние объясняется заражением стрепто-, стафило-, энтерококком, протеями или эшерихией. У порядка трети пациентов с острой формой удается выявить несколько возбудителей сразу. Среди страдающих хроникой это свойственно двум третям всех больных.

Процесс лечения осложняется привыканием патологических форм жизни к используемым антимикробным препаратам, что также обязательно фиксируется доктором в карте и истории болезни. Пиелонефрит – заболевание, при котором приходится достаточно часто делать повторные посевы урины, чтобы выявить медикаменты, результативные для конкретного случая. Учитывают, что посев не позволяет выявить протопластов, которые могут стать причиной рецидива.

Нюансы состояния

Как правило, очередной рецидив пиелонефрита в истории болезни упоминается, когда у человека по каким-то причинам снижается иммунный статус или ухудшается состояние организма по иным причинам. Развитие болезни во многом зависит от общего состояния человека. Инфекционный агент получает возможность проникнуть в почечную лоханку через кровь или ток лимфы, по мочеточным стенкам из нижних путей выведения урины. При наличии ретроградного рефлюкса патологическая микрофлора может попасть в почки по просвету мочеточника.

Уриновый стаз, нарушение оттока лимфы, крови по венам из области почек – такие патологические состояния часто упоминаются в качестве симптомов при хр. пиелонефрите в истории болезни. Нередко перед первичным случаем выявления больной уже обращался ко врачам с интерстициальным циститом, о чем также есть упоминание в личной карте пациента. Есть вероятность, что цистит протекал в скрытой форме. При выборе адекватной терапии нужно учитывать, что острая форма болезни без своевременной квалифицированной помощи может стать причиной нефрита, почечного карбункула.

Как заметить?

Все симптомы, с которыми пациент обращается к доктору, обязательно фиксируются в карте в период сбора анамнеза (составления истории болезни). Острый пиелонефрит у детей и взрослых обычно начинается с повышенной температуры – иногда жар достигает 40 градусов. Больного знобит, обильно выделяется пот, болит поясница. С той стороны, где произошло инфицирование, передняя стенка брюшины напряжена, реберно-позвоночный участок отдается резкой и сильной болью. Человек ощущает себя слабым, беспокоит общее недомогание, хочется пить. Возможна поллакиурия, дизурия.

Со временем острая форма или обострение пиелонефрита в качестве дополнительной симптоматики провоцируют головную боль и тошноту. Иногда больного рвет. Эти проявления указывают, что отравление организма происходит очень быстро. Возможен лейкоцитоз, анэозинофилия, наличие в урине гнойных выделений, крови и белковых включений. Если состояние ухудшается, лейкоцитоз может прогрессировать до лейкопении. Симптом Пастернацкого в преимущественном проценте случаев положителен. При двухстороннем остром инфекционном процессе наблюдается недостаточность работы органов. Нередки осложнения в виде некротических процессов, паранефрита.

Уточнение состояния

Для врача очень важно детально вести при хроническом пиелонефрите историю болезни. Дифференциальный диагноз при этой болезни и острой форме – важный и ответственный этап, так как проявления сходны с некоторыми другими нарушениями. Как правило, уточняя состояние пациента, врач в первую очередь собирает полный анамнез. На высокую вероятность пиелонефрита указывают некоторых хронические патологии, в недавнем прошлом пережитые гнойные заболевания.

Иногда предварительный диагноз бывает точен даже на основе информации, полученной из осмотра и опроса пациента. Как известно из многих собранных в практике врачей, специализирующихся на урологии, историй болезни, пиелонефрит очень часто сопровождается гнойными, белковыми, кровяными включениями в урине. Жидкость содержит бактерии, довольно плотная. Больного лихорадит, болит поясница. Наблюдается олигурия, дизурия.

Для уточнения состояния необходимо сделать ряд специфических анализов. Дифференциальный диагноз проводят, учитывая, что бактериальные включения могут объясняться очагами инфицирования не только почек, но и иных органов, по которым моча протекает. Как правило, пациента направляют на рентген – при пиелонефрите больная почка больше в объеме; на урографию, показывающую ограничение подвижности органа во время дыхания. Заподозрить карбункул можно по сдавлению лоханки, чашечек.

Как помочь?

При выявлении у пациента хронического пиелонефрита в стадии обострения в истории болезни врач не только фиксирует все жалобы больного, результаты анализов, но и уточняет, какую программу лечения выбирают для конкретного случая. В частности, это специализированное питание. Острый этап болезни обзывает питаться по седьмому столу (подтип А). В сутки необходимо пить не менее двух литров жидкости, можно больше. Врач контролирует состояние больного, по мере улучшения расширяет диету, повышая белковую насыщенность и жирность питания. Если наблюдается ацидоз, связанный с обменом веществ, необходимо использовать натриевый гидрокарбонат. Принимают внутрь до 5 г или вводят в вену до 60 мл раствора (не насыщеннее 5%).

Все выбранные мероприятия, препараты, их дозировки необходимо фиксировать в истории болезни. Терапия пиелонефрита требует принятия мер для стимуляции кровотока в почках и ослабления болезненности. Показаны тепловые процедуры. Врач объяснит, как делать компрессы, грелки. Популярная процедура – диатермия. Если болезненность по-прежнему сильная, тепловое воздействие ее не ослабляет, необходимо принимать медикаментозные средства. Помогут спазмолитики – «Папаверин» и «Платифиллин». Они предназначены для кратковременного использования, позволяют облегчить состояние, но постоянно принимать такие средства нельзя – им свойственны побочные эффекты.

Медикаменты: что поможет?

Все препараты, выбранные доктором, необходимо зафиксировать – это позволит оценить их результативность, а при выявлении резистентности патологической микрофлоры заменить на более эффективные. Применяемые препараты и дозировки, все особенности курса врач фиксирует в истории болезни. Терапия хронического пиелонефрита на этапе обострения, острого предполагает употребление антибиотиков. Начинают обычно с налидиксовой кислотой. В аптеках она представлена под торговыми наименованиями «Неграм» и «Невиграмон». Длительность программы – неделя или две, дозировка – 0,5-1 г, частота – четырежды ежедневно.

Альтернативный вариант – нитрофурановые фармацевтические продукты. Их результативность в конкретном случае также придется зафиксировать в истории болезни. Терапия хронического пиелонефрита на этапе рецидива, острого предполагает использование «Фурадонина» в течение недели по четыре раза в день по 0,15 г или «Нитроксолина», дозировка которого не превышает 0,2 г, а длительность курса достигает трех недель. «Нитроксолин» принимают четырежды ежедневно.

Нюансы лечения

При обострении пиелонефрита перечисленные препараты используют по очереди. Одновременно производные нитрофурана и налидиксовую кислоту употреблять категорически запрещено, так как эти два средства взаимно ослабляют эффект. Кроме того, повышается вероятность выработки резистентности у патологической микрофлоры.

Нередко при ведении случая обострения хронического пиелонефрита в истории болезни врач указывает, что пациенту был выписан гексаметилентетрамин. В продаже это соединение представлено под наименованием «Уротропин». Средство используют в первые шесть дней острого случая, если патологическая микрофлора показывает повышенную стойкость к антимикробным препаратам. «Уротропин» принимают ежедневно по четыре раза. Дозировка – до грамма перорально или внутривенно до 10 мл раствора для инъекций.

Комбинации для повышенной эффективности

Особенное внимание уделяется острому пиелонефриту в педиатрии. Историй болезни огромное количество – среди детей патология распространена довольно широко, и причин тому много – и образ жизни, и низкий иммунитет, и ряд иных индивидуальных факторов. Из опыта врачей известно, что при рецидивах зачастую оптимальный подход – комбинированная медикаментозная терапия, при которой пациенту одновременно назначают антибактериальные составы и сульфаниламиды. Антибиотики выбирают исходя из анализа на резистентность микроорганизмов к различным веществам.

Чаще всего лечение практикуется пенициллиновыми составами – они довольно широко распространены при остром пиелонефрите в педиатрии. Истории болезни многих детей содержат упоминание о такой болезни и применении при ней «Бензилпенициллина» в дозировке 1-2 млн ед в день, либо «Оксациллина» по 2-3 г ежедневно. Можно использовать «Ампициллин» в количестве до 10 г в день, соль ампициллина и «Стрептомицин» – дважды в день по половине грамма или меньше.

Варианты и альтернативы

Нередки упоминания об аллергических реакциях на пенициллиновые антибиотики, особенно в истории болезни у детей. Хронический пиелонефрит в таком случае можно попробовать лечить с помощью тетрациклина. Препарат «Тетрациклин» используют перорально до шести раз в сутки, дозировка достигает 0,3 г. Можно применять производные указанного вещества – «Метациклин» или «Морфоциклин».

Довольно мягким эффектом и слабыми негативными последствиями отличаются макролиды, поэтому к ним также нередко прибегают при необходимости лечения детей. Широко распространены «Тетраолеан», «Олететрин» в педиатрии. В истории болезни при хроническом пиелонефрите у многих пациентов указывается, что препараты назначались по четверти грамма до шести раз в сутки, и такая терапия показала выраженный результат.

Возможный подход к лечению пиелонефрита – использование аминогликозидов. Из аптечных наименований стоит упомянуть «Канамицин», вводимый в мышечные ткани дважды или трижды ежедневно по половине грамма, а также «Гентамицин», используемый по аналогичной схеме, но дозировка меньше – 0,4 мг.

Что еще попробовать?

При пиелонефрите эффективны цефалоспорины. Применяют «Цепорин» и «Цефалоридин». Дозировка – до двух граммов на день.

Антимикробные препараты меняют каждые десять суток, используют в умеренной дозировке. Особенно аккуратными должны быть врачи, назначающие курс пациентам, страдающим недостаточностью работы почек.

Можно использовать сульфаниламидные медикаменты. Из аптечных наименований эта «Этазол», «Уросульфан». Дозировка достигает грамма, частота использования – до шести раз в день. Хорошо зарекомендовали себя сульфаниламиды пролонгированной эффективности. Это «Сульфапиридазин», в первый день используемый в двухграммовой дозе, а далее – во вдвое меньшей еще две недели, и «Сульфадиметоксин», «Сульфамонометоксин».

Внимание анализам!

В преимущественном проценте случаев вскоре после начала терапевтического курса урина у больных становится нормальной, не содержит указывающих на патологию включений. Это не является поводом для отмены – антибиотики необходимо принимать дальше, как правило – месяц. Если консервативное лечение не показывает желаемого результата, требуется срочная операция. Обычно это нужно при карбункуле, нефрите.

Если острый пиелонефрит остался без внимания или не был долечен, болезнь переходит в хроническую форму. Возможна также первичная хроническая, но это наблюдается реже – такую диагностируют, если с самого начала патология не проявляет себя выраженной симптоматикой.

Чаще хронический пиелонефрит появляется у детей, выше риски для девочек. При обследовании прядка трети всех пациентов не удается сразу определить признаки, позволяющие точно диагностировать болезнь. А вот лихорадочное состояние без поводов к нему – проявление, которое указывает на рецидив и помогает доктору точно поставить диагноз. Как видно из статистики, в последние годы участились случаи комбинированного заболевания – пиелонефрит и гломерулонефрит беспокоят больного одновременно, оба протекают в виде хроники.

Односторонний пиелонефрит: особенности

Для такой болезни свойственна тупая болезненность в области поясницы с одной стороны (там, где локализован очаг инфицирования). Боль постоянная. Дизурии обычно нет. При обострении жар наблюдается у каждого пятого пациента. В осадке урины лейкоцитов больше, нежели иных структур. При сморщивании больной почки мочевой синдром становится менее выраженным. Не меняется плотность урины.

При постановке диагноза важно определить концентрацию активных лейкоцитов. При скрытой форме болезни необходимо поставить тест с преднизолоном. 30 мг вещества растворяют в 10 мл жидкости и вводят за пять минут в вену, после чего берут несколько порций урины для обследования – через час после процедуры, через два и три часа. Такой тест считается положительным, если через час в урине насчитывается 400 тыс лейкоцитов и больше, из которых основной процент – активные. При обнаружении структур Штернгеймер-Мальбина можно с уверенностью диагностировать очаг воспаления, хотя это не является неоспоримым указанием на пиелонефрит.

Особенности симптоматики

Зачастую врачами фиксируется в истории болезни при гестационном пиелонефрите (как, впрочем, и любом другом), что в урине пациентки выявлена высокая концентрация бактерий. Если на 1 мл жидкости количество микроорганизмов – 100 тыс и больше, следует взять образцы жидкости для определения резистентности к антимикробным средствам и химиопрепаратам.

Нередко косвенно на пиелонефрит указывает повышенное давление в артериях. В большей степени это свойственно двустороннему процессу, хронической форме.

Чтобы выявить особенности состояния, необходимо сделать хромоцистоскопию, урографию, оценить креатининовый клиренс для каждой из почек. Делают рентгеновский снимок, используя гиппуран, сканируют почки. При хронике концентрационная способность органа довольно быстро нарушается, а вот выделение азота возможно продолжительный срок.

Поскольку при пиелонефрите канальцы органа не могут работать нормально, постепенно наблюдается ацидоз. У некоторых больных на пиелонефрит указывают паратиреоидизма, остеодистрофия почек, объясняющиеся вымыванием из органических тканей фосфатных соединений, кальция.

Прогресс болезни

По мере развития пиелонефрит становится причиной сухости кожи, бледности. Больного рвет и тошнит. Возможны кровотечения из носа. Как правило, пациенты худеют, наблюдается малокровие, понижается концентрация железа, при этом урина не содержит патологических включений.

Пиелонефрит может стать причиной некротических процессов, нагноения, нефролитиаза.

Нюансы клинической практики: хроника

Особенные сложности связаны с уточнением состояния: хронический пиелонефрит во многом сходен с гломерулонефритом, протекающим в хронической форме. Чтобы уточнить состояние, важно внимательно проанализировать мочевой синдром, оценить содержание разных компонентов в урине, а также выявить все особенности функционирования органа посредством урографии. На гломерулонефрит указывает нефротический сидром.

При повышенном давлении нужно рассмотреть возможность гипертонии, вазоренальной гипертензии и рассматриваемого почечного заболевания. Чтобы дифференциальная диагностика дала максимально корректный результат, нужно проанализировать мочевой синдром, рентгеновский снимок, итоги радионуклидного исследования. На пиелонефрит будет указывать асимметричность экскреции красящего компонента при проведении хромоцистоскопии.

Отличить патологическое состояние от вазоренальной гипертензии можно посредством урографии, ренографии, аортоартериографии.

Нюансы терапии хронической болезни

При хронической форме заболевания лечение растягивается на много лет. Как правило, курс начинают с использования нитрофуранов, комбинируют их с налидиксовой кислотой и сульфаниламидами. Конкретные наименования перечислены выше. Все эти группы средств чередуют между собой. Для повышения эффективности больному назначают клюквенный экстракт для постоянного употребления.

Если указанные средства не показывают желаемого результата, на помощь приходят антимикробные препараты обширного спектра эффективности. Перед началом приема берут образцы урины для определения резистентности форм жизни. Курсы лечения обычно десятидневные, хотя в ряде случаев после такой программы в урине по-прежнему удается обнаружить признаки инфицирования. Пациентам с таким течением болезни показано непрерывно принимать антибиотики, переходя между формами каждую неделю.