Содружественное сходящееся косоглазие: причины и методы лечения, операция по исправлению косоглазия

Косоглазием называется отклонение глаза от общей точки фиксации, которое приводит к нарушению бинокулярного зрения.

Содружественное сходящееся косоглазие у детей возникает достаточно часто, так как еще не завершено развитие системы глазодвигательных мышц, которые легко теряют стабильность под влиянием внешних факторов.

Причинами являются заболевания головного мозга, нарушения рефракции (миопия, гиперметропия, астигматизм), низкая острота зрения.

На данный момент основной теорией развития содружественного сходящего косоглазия (код по МКБ-10 имеет Н 50.0) является теория о зависимости аккомодации (работа глаза по фиксации изображения вдали и вблизи) и конвергенции (сведение глаз при взгляде на близкий объект). Эти процессы взаимосвязаны, причем в момент слежения за объектом, находящимся на близком расстоянии, происходит схождение глаз, а при отдалении его – некоторое расхождение. При дальнозоркости присутствует избыточный стимул к аккомодации, связанный с самой сутью этого заболевания. Избыточная аккомодация приводит к избыточной конвергенции, в результате получается чрезмерное приведение глаза к носу (сходящееся косоглазие).

Обратный эффект возникает при близорукости, когда стимул для аккомодации либо очень мал, либо вовсе отсутствует. В результате происходит недостаточная конвергенция глаз и один глаз начинает отклонятся кнаружи.

Классификация нарушения зрения

По стороне, в которую отклоняется косящий глаз:

1. Эзотропия, при которой глаз косит к носу.
2. Экзотропия, характеризующаяся отклонением глаза к виску.
3. Гипертропия – глаз отклоняется кверху.
4. Гипотропия – отклонение глаза книзу.

По характеру отклонения классификация нарушения зрения следующая:

1. Монолатеральное. При таком типе косоглазия страдает один глаз, и постоянно косит только он.
2. Альтернирующее. Происходит попеременное кошение то одним, то другим глазом.

По степени зависимости от очковой коррекции содружественное сходящееся косоглазие (код по МКБ 10 - Н 50.0) бывает следующее:

1. Аккомодационное (косоглазие пропадает при ношении очков).
2. Частично аккомодационное (угол косоглазия уменьшается, но не пропадает полностью).
3. Неаккомодационное (ношение очков не изменяет угол косоглазия).

Как проверить зрение на косоглазие?

Таблица Сивцева для проверки зрения в спец. учреждении или бытовых условиях включает в себя 12 строчек прописных букв, объем которых снижается в установленной закономерности сверху вниз. В левой доли каждой строчки отмечен размер D. Он означает дистанцию в метрах, с которого человек с превосходным зрением обязан отчетливо различать все буквы в таблице. С правой стороны указывается размер V. Это относительная часть, что означает остроту зрения. Нормой является, если индивид видит десятую строчку V=1,0 с дистанции 5 метров (в соответствии с этим, D=5,0).

Нужно выделить, что в таблице Сивцева для проверки зрения применяются только лишь 7 букв (М, К, Н, Ш, Ы, И, Б). При стандартной рефракции точка отчетливого видения находится в бесконечности, что для людского глаза начинается собственно с дистанции в 5 метров. По этой причине диагностирование остроты зрения ведется на такой удаленности от самой таблицы.

Оптическая коррекция аномалий рефракции

Для возникновения косоглазия большую роль играет некоррегируемое нарушение рефракции. Необходимо правильно подобрать ребенку очки, для этого проводится процедура циклоплегии (расслабление цилиарной мышцы) путем закапывания специальных капель.

При достижении циклоплегии производят авторефрактометрию и начинают подбор очковых линз.

Для гиперметропии назначаются очки на 0,5-1,0 диоптрию меньше, чем выявленное значение. Полная коррекция близорукости оправдана лишь когда она устраняет угол косоглазия, а линзы слабее не дают должного эффекта.

Если после коррекции такими очками косоглазие вдаль пропадает, но появляется вновь при взгляде на близкую точку, имеет смысл назначения бифокальных очков, включающих в себя две линзы в одном стекле для работы на дальнем и ближнем расстоянии.

Миопия при содружественном косоглазии встречается реже, но коррегировать ее также необходимо. Если величина близорукости не превышает 6,0 дптр, возможно назначение полной коррекции. При значениях выше коррекция будет назначаться по переносимости данных очков.

Плеоптика

Плеоптикой называются методы, направленные на исправление амблиопии (слабовидения).

Основным методом плеоптической терапии детей с амблиопией является окклюзия – выключение здорового глаза из акта видения. Она позволяет переключить всю зрительную нагрузку на косящий, хуже видящий глаз, что приводит к его активности. Для проведения окклюзии можно использовать пластиковые окклюдеры, или изготовить самостоятельно повязку или занавеску, используя для этого бинт и пластырь. Время, проводимое ребенком с закрытым глазом, различное, и зависит от степени слабовидения. Для кого-то это может быть несколько часов в день, для других весь день.

Не исключено снижение остроты зрения здорового глаза, находящегося под повязкой длительное время. Чтобы избежать подобного, необходимо менять заклеиваемый глаз с графиком 6/1 или 5/1. Основной смысл проведения окклюзии – снизить зрительную работу здорово глаза настолько, чтобы ведущим стал амблиопичный глаз.

Пенализация

Пенализация – плеоптический метод, основанный на создании искусственной неправильной рефракции. Это приводит к ухудшению остроты зрения лучше видящего глаза. Далее следует такой же процесс, как и при окклюзии – хуже видящий глаз берет на себя зрительные функции и выходит на первое место. Для проведения пенализации используют очковые стекла, которые значительно ухудшают зрение лучше видящего глаза.

Ортоптика

Ортоптика - еще один способ, как избавиться от косоглазия. Это система методов по тренировке и развитию фузии (сведения двух образов воедино в головном мозге) и бинокулярного зрения (способности видеть обоим глазами одновременно).

Ортоптические упражнения возможны только после достижения остроты зрения на оба глаза выше 0,3. Проводятся на аппарате, способном разделять поля зрения (синоптофор).

Цель процедур состоит в уменьшении или полном устранении функциональной скотомы. А также улучшение способности к фузии. Для достижения эффекта используется несколько техник световой стимуляции:

1. Попеременная, при которой тест-объекты показываются каждому глазу по очереди.
2. Одновременная, в процессе которой происходит одновременное воздействие на оба глаза.

Тест-объекты фиксируются под нужным углом косоглазия и начинается их мигание с изменяемой частотой.

Также проводятся упражнения по развитию фузионных резервов, для чего на аппарате устанавливаются тест объекты под необходимым углом, и после фиксации их пациентом потихоньку увеличивают и уменьшают угол отклонения.

Хирургическое лечение

Целью операции по исправлению косоглазия является восстановление симметричности в положении глаз. Данный эффект достигается изменением баланса воздействия глазодвигательных мышц на глазное яблоко.

На данный момент хирурги-стробизмологи придерживаются тактики многоэтапного вмешательства при сильных углах отклонения. Это означает, что в случаях, когда необходимо вмешательство сразу на нескольких мышцах, его разделяют во времени на несколько операций. Подобная схема позволяет избежать гиперэффекта от первой операции и подробно отследить динамику нормализации мышечного равновесия.

В хирургии используют два основных метода, как избавиться от косоглазия:

1. Усиление слабых мышц.
2. Ослабление сильных.

Усиление слабых мышц

К первому типу операций относятся:

1. Резекция мышцы. Методика операции следующая: производится отрезание части мышцы, в зависимости от угла косоглазия, а затем оставшиеся концы вновь сшивают.
2. Теноррафия. При такой операции усиление мышцы достигается путем создания складки на мышце или сухожилии.
3. Антепозиция. Для усиления эффекта мышцы может быть произведена пересадка ее спереди от первоначального места прикрепления, это усилит рычаг.

Ослабление сильных мышц

Операция по исправлению косоглазия включает в себя:

1. Рецессию. Суть операции заключается в пересадке мышцы на новое место, которое находится позади первоначального места прикрепления. Это приводит к ослабеванию тяги.
2. Тенотомия. Производится полное перерезание сухожилия мышцы без дальнейшего прикрепления его к глазу. Мышца, кроме основного места прикрепления, имеет также связь с теноновой капсулой, благодаря чему даже при такой операции сохраняется некоторый эффект при работе мышцы.
3. Частичная миотомия. При такой операции мышца надсекается с обоих краев. Это приводит к ее частичному удлинению и ослабеванию чрезмерного сокращения.
4. Удлинение мышцы. Для подобной операции используют различные пластические материалы, которые подшивают к концам разрезанной мышцы, что увеличивает ее длину.

Для хирургии сходящегося косоглазия используют следующий алгоритм:

1. Ослабить внутреннюю прямую мышцу.
2. Усилить наружную прямую.

Лечение содружественного сходящего косоглазия

Лечение монолатерального косоглазия начинается с проведения операции на косящем глазу, поскольку нарушения движения выражены сильнее на нем. Логику такой операции намного проще объяснить пациенту, для того чтобы он понял, ради чего идет на риск. Психологически человеку проще решится на операцию на больном глазу, нежели на здоровом.

При лечении альтернирующего косоглазия возникает вопрос, с какого глаза начать, ведь косят оба. Правильно будет начать с глаза, у которого отклонения выражены сильнее. К таким отклонениям будет относится нарушение подвижности, либо сниженная острота зрения.

При выполнении операции по поводу косоглазия не стоит забывать об их эффекте на глазную щель. Известно, что операции по поводу усиления мышц приводят к частичному сужению глазной щели. В противовес этому, ослабляющие операции расширяют глазную щель.

Рекомендация к лечению косоглазия даже с большими углами отклонения – не выполнять манипуляции сразу на многих мышцах. В послеоперационном периоде это может дать гиперэффект. Правильным будет тактика постепенного проведения операций с интервалом в 6 месяцев, что позволит достоверно оценить эффект проведенного лечения.

Если глаз отклоняется не только по горизонтали, но присутствует и вертикальный компонент, следует начинать лечение с операции на горизонтальных мышцах. Такая рекомендация связана с тем, что вертикальный элемент косоглазия вполне может быть следствием вертикальной фории, которая исчезнет при центрации глаза после проведения первой операции.

В случаях, когда вертикальный компонент косоглазия преобладает над горизонтальным, необходимо начать с него.

В послеоперационном периоде может возникнуть вторичная экзотропия (отклонение глаза кнаружи), связанная с ослаблением внутренней прямой мышцы при проведении ослабляющих операций.

Факторы риска

Факторы риска появления вторичной экзотропии:

1. Усиление рефракции в детском и подростковом возрасте.
2. Анизометропия (разность в величине рефракции) более двух диоптрий.
3. Неправильная очковая коррекция нарушений рефракции.
4. Невозможность бинокулярного слияния изображения.

Для того чтобы избежать появление вторичного отклонения глаза, необходимо после проведенной операции наблюдать за ребенком до 5 лет. Также следует провести правильную очковую коррекцию или коррекцию мягкими контактными линзами. Провести лечение по поводу нарушения бинокулярного зрения.

При слабой степени применяются упражнения при косоглазии. Их эффективность доказана многолетним применением. Но беда в том, что они более подходят для профилактики.