Антиангинальными средствами от боли в груди: какие лекарства помогают быстро?

Антиангинальные препараты - это лекарства, используемые для лечения ишемической болезни сердца и профилактики ее осложнений. Они помогают устранить дисбаланс между потребностью миокарда в кислороде и его поступлением. По механизму действия выделяют препараты, расширяющие коронарные сосуды, снижающие потребность в О₂ и повышающие доставку О₂.

Как действуют нитраты при стенокардии

Нитраты являются одними из основных антиангинальных средств. Они относятся к классу коронарорасширяющих препаратов и оказывают миотропное действие - расслабляют гладкие мышцы сосудов, в том числе коронарных. Это приводит к расширению просвета коронарных артерий, усилению кровотока в миокарде и устранению ишемии:

• Нитраты снижают потребность миокарда в кислороде за счет уменьшения пред- и постнагрузки на сердце.
• Кроме того, они предотвращают спазм коронарных сосудов, вызываемый различными факторами.

Применение нитратов при стенокардии позволяет быстро купировать приступ болевого синдрома. Эффект развивается через 1-3 минуты после приема и сохраняется в течение 3-5 часов в зависимости от лекарственной формы.

Показания и противопоказания для нитратов

Нитраты широко используются в лечении ишемической болезни сердца и стенокардии. Их основное действие заключается в расслаблении гладкой мускулатуры сосудов и увеличении коронарного кровотока, что снижает нагрузку на сердце и облегчает симптомы стенокардии.

Показания к назначению нитратов при стенокардии:

• купирование приступов стенокардии напряжения;
• профилактика приступов у пациентов со стабильной стенокардией;
• лечение острого инфаркта миокарда на ранних этапах;
• терапия застойной сердечной недостаточности.

Основными противопоказаниями к назначению нитратов являются артериальная гипотония, брадикардия, кардиогенный шок, а также некоторые заболевания головного мозга, печени и метаболические нарушения. Нитраты следует применять с осторожностью у пациентов с пониженным АД, при беременности и кормлении грудью.

При выборе антиангинальной терапии с использованием нитратов следует учитывать показания и противопоказания, способ применения, возможные взаимодействия с другими лекарствами и индивидуальные особенности пациента для обеспечения максимальной эффективности и безопасности лечения.

Какие бывают формы нитратов

Нитраты в качестве антиангинальных средств применяются в различных лекарственных формах для эффективного и безопасного лечения стенокардии. Выбор конкретного препарата зависит от тяжести заболевания, индивидуальных особенностей пациента и поставленных клинических задач.

Короткодействующие нитраты (Нитроглицерин) - используются для купирования приступа стенокардии:

• Таблетки для приема под язык (Нитроглицерин).
• Аэрозоль для орального распыления (Изокет).
• Капсулы с порошком для приема внутрь (Моночинкве).

Длительнодействующие пролонгированные формы нитратов предназначены для профилактики приступов стенокардии и поддерживающей терапии:

• Трансдермальные терапевтические системы (Депонит, Миконитран).
• Пролонгированные таблетки для приема внутрь (Миокардин, Сустак).
• Ретардные препараты в капсулах (Нитросорбид).

Для внутривенного введения используются растворы нитроглицерина. В ряде случаев возможно комбинирование разных форм антиангинальных средств для достижения оптимального терапевтического эффекта.

Наличие широкого спектра лекарственных форм антиангинальных препаратов позволяет подобрать оптимальный режим дозирования с учетом особенностей течения заболевания и предпочтений пациента для обеспечения максимальной эффективности и комплаентности терапии стенокардии.

Эффекты бета-блокаторов при стенокардии

Бета-блокаторы являются одной из основных групп антиангинальных средств, широко применяемых для лечения ишемической болезни сердца. Они оказывают свое действие за счет блокады β-адренергических рецепторов и обладают несколькими полезными эффектами при стенокардии.

Снижение потребности миокарда в кислороде:

• уменьшение частоты сердечных сокращений;
• снижение сократимости миокарда;
• уменьшение систолического артериального давления.

Благодаря этим эффектам бета-блокаторы способствуют уменьшению проявлений ишемии миокарда, облегчая симптомы стенокардии. Кроме того, они снижают риск развития желудочковых аритмий и внезапной сердечной смерти.

Дополнительные эффекты бета-адреноблокаторов:

• антиангинальный (уменьшение частоты приступов стенокардии);
• антигипертензивный;
• антиаритмический;
• кардиопротективный (уменьшение зоны некроза при инфаркте миокарда).

Бета-блокаторы обладают целым рядом полезных свойств для пациентов с ИБС. Они занимают важное место в схемах комплексного лечения стенокардии наряду с другими группами антиангинальных средств - нитратами и антагонистами кальция.

Выбор конкретного бета-блокатора и режима его дозирования осуществляется индивидуально для каждого пациента с учетом сопутствующих заболеваний, риска побочных эффектов и переносимости препарата. Комплексный подход с включением бета-блокаторов позволяет улучшить прогноз и качество жизни больных ИБС.

Для кого подходят и не подходят бета-блокаторы

Бета-блокаторы являются одним из основных классов антиангинальных препаратов. Они снижают потребность миокарда в кислороде за счет уменьшения частоты сердечных сокращений, силы сокращений и систолического артериального давления. Бета-блокаторы показаны при стабильной стенокардии напряжения, особенно у больных с повышенной симпатической активностью. Классификация антиангинальных средств включает бета-блокаторы в группу препаратов, уменьшающих потребность миокарда в кислороде:

• Бета-блокаторы рекомендуются пациентам со стенокардией и артериальной гипертензией, тахикардией, нарушениями ритма.
• Они эффективны у больных ИБС после перенесенного инфаркта миокарда и с хронической сердечной недостаточностью.

С осторожностью бета-блокаторы назначают при бронхиальной астме, ХОБЛ, АВ-блокаде, брадикардии, гипотонии, сахарном диабете, периферических сосудистых заболеваниях. Противопоказаны пациентам с кардиогенным шоком, выраженной сердечной недостаточностью.

Бета-блокаторы являются эффективными и безопасными антиангинальными средствами при правильном подборе пациентов. Их назначение должно учитывать наличие сопутствующих заболеваний и особенности клинической картины стенокардии.

Механизм действия антагонистов кальция

Антагонисты кальция относятся к важнейшим антиангинальным средствам. Они расширяют коронарные и периферические артерии, увеличивая приток крови к сердцу, а также снижают потребность миокарда в кислороде. Механизм действия этих препаратов связан с блокадой медленных кальциевых каналов.

Кальций играет ключевую роль в сокращении гладкомышечных клеток сосудов и кардиомиоцитов. Поступление Ca2+ в клетку через медленные каналы L-типа запускает сократительный процесс. Антагонисты кальция конкурентно блокируют эти каналы, снижая внутриклеточный уровень ионов кальция.

В результате этого уменьшается сократимость гладких мышц сосудов, происходит их расслабление и расширение просвета артерий. Увеличивается коронарный кровоток, снабжение миокарда кислородом, уменьшается ишемия. Кроме того, снижается сократимость миокарда, его потребность в кислороде.

Также антагонисты кальция замедляют автоматизм синусового узла и замедляют проведение импульса по проводящей системе сердца. Это приводит к небольшому снижению частоты сердечных сокращений и уменьшению потребности миокарда в кислороде.

Следует отметить, что не все антагонисты кальция обладают одинаковой селективностью в отношении сосудов и миокарда. Производные дигидропиридина (амлодипин, нифедипин, фелодипин) в большей степени расширяют артерии и мало влияют на сократимость миокарда. Верапамил и дилтиазем оказывают сбалансированное вазодилатирующее и кардиодепрессивное действие.

Кроме влияния на L-кальциевые каналы, некоторые антагонисты кальция могут блокировать натриевые каналы (верапамил), калиевые каналы (дилтиазем), альфа1-адренорецепторы (верапамил). Эти дополнительные эффекты также способствуют расширению коронарных сосудов и снижению потребности миокарда в кислороде.

Основной механизм действия антагонистов кальция связан с конкурентной блокадой медленных L-кальциевых каналов в гладкомышечных клетках сосудов и кардиомиоцитах. Это приводит к расслаблению гладких мышц, расширению коронарных артерий, увеличению коронарного кровотока и снижению потребности миокарда в кислороде. Дополнительные эффекты отдельных препаратов этой группы потенцируют основное действие.

Побочные эффекты антагонистов кальция

Антагонисты кальция являются эффективными антиангинальными средствами, однако могут вызывать разнообразные побочные эффекты. Частота и выраженность нежелательных реакций зависит от препарата, дозы и индивидуальной чувствительности пациента.

Наиболее характерные побочные эффекты антагонистов кальция:

• Головная боль, головокружение, слабость. Обусловлены вазодилатацией.
• Тахикардия. Возникает рефлекторно на фоне снижения АД.
• Отечность голеней. Связана с задержкой жидкости из-за расширения вен и артериол.
• Покраснение кожи лица. Вызвано расширением кожных сосудов.
• Запоры. Обусловлены замедлением перистальтики кишечника.

Препараты дигидропиридинового ряда (нифедипин, амлодипин) чаще вызывают периферические отеки, головную боль, тахикардию. Верапамил и дилтиазем реже оказывают такое действие, зато могут приводить к нарушениям проводимости и снижению сократимости миокарда.

Прием антагонистов кальция требует соблюдения ряда мер предосторожности:

1. Начинать лечение с низких доз с постепенным повышением.
2. Контролировать АД и ЧСС.
3. С осторожностью применять одновременно с бета-блокаторами и сердечными гликозидами.
4. Избегать комбинации препаратов, удлиняющих интервал QT.
5. При появлении нежелательных эффектов корректировать дозу или заменить препарат.

Особую осторожность следует соблюдать у пожилых пациентов, при почечной и печеночной недостаточности, выраженной гипотонии. Антагонисты кальция противопоказаны при синдроме слабости синусового узла, AV-блокаде высокой степени, нестабильной стенокардии.

При назначении антагонистов кальция врач должен тщательно взвесить соотношение пользы и риска, оценить состояние пациента, сопутствующие заболевания, возможность развития осложнений. Правильный подбор препарата и дозы, мониторинг эффектов позволяют минимизировать побочные реакции и повысить безопасность терапии.

Антиангинальные препараты комбинированного действия

Для повышения эффективности «антиангинальной» терапии часто используются комбинированные препараты, содержащие активные вещества из разных фармакологических групп. Такие комбинации позволяют расширить спектр терапевтического действия за счет суммации эффектов.

Наиболее распространены следующие сочетания в антиангинальных препаратах:

• Нитраты + бета-блокаторы. Нитраты расширяют коронарные сосуды, бета-блокаторы уменьшают потребление миокардом кислорода.
• Нитраты + антагонисты кальция. Потенцируют вазодилатирующий эффект.
• Бета-блокаторы + антагонисты кальция. Взаимно усиливают терапевтическое действие при разных механизмах.

К преимуществам комбинированной терапии относят:

• Более выраженный антиишемический и антиангинальный эффект.
• Возможность использовать меньшие дозы препаратов, что снижает риск побочных эффектов.
• Удобство приема одного препарата вместо нескольких.
• Лучшая приверженность пациентов к лечению.

Вместе с тем комбинированная терапия требует осторожности из-за возможного взаимодействия компонентов и повышенного риска осложнений. Врач должен тщательно подбирать сочетания препаратов и дозы, мониторировать эффективность и переносимость лечения.

Что делать при учащении приступов стенокардии на фоне лечения

Несмотря на прием антиангинальных средств, у некоторых пациентов со стабильной стенокардией могут участиться приступы. Это требует от врача оперативной коррекции терапии.

Причины прогрессирования стенокардии на фоне лечения:

• Недостаточная эффективность применяемых препаратов и/или их доз.
• Развитие толерантности к антиангинальным средствам.
• Присоединение другого заболевания, усугубляющего ишемию миокарда (анемия, тиреотоксикоз и др.).
• Появление или прогрессирование сердечной недостаточности.
• Обострение сопутствующей патологии (артериальная гипертензия, сахарный диабет и др.).

При учащении приступов врачу следует:

1. Тщательно собрать анамнез, выяснить возможные причины.
2. Провести физикальное исследование, ЭКГ, эхокардиографию, лабораторные тесты.
3. Исключить острый коронарный синдром.
4. Оценить приверженность пациента к терапии, правильность приема препаратов.
5. Рассмотреть целесообразность увеличения дозы или добавления другого антиангинального средства.
6. При неэффективности медикаментов - решить вопрос о реваскуляризации миокарда.
7. Добиться стабилизации состояния и компенсации хронических заболеваний.
8. Обучить пациента распознавать признаки нестабильной стенокардии и своевременно обращаться за помощью.

При нарастании симптомов стенокардии на фоне лечения необходим комплексный подход: оптимизация медикаментозной терапии, коррекция сопутствующих факторов риска, обучение пациента и динамическое наблюдение для стабилизации состояния.

Профилактика развития стенокардии с помощью лекарств

Профилактика стенокардии направлена на предупреждение развития ишемической болезни сердца (ИБС). Она включает как немедикаментозные, так и лекарственные методы.

Основные группы препаратов, используемых для медикаментозной профилактики стенокардии:

• Антиагреганты (аспирин, клопидогрел) для предотвращения тромбоза коронарных артерий.
• Статины для снижения холестерина и предупреждения атеросклероза.
• Антиангинальные средства (бета-блокаторы, антагонисты кальция) для профилактики приступов у лиц с высоким риском ИБС.
• Антигипертензивные препараты для нормализации артериального давления.

Медикаментозная профилактика показана:

• Пациентам с установленным диагнозом ИБС для предупреждения осложнений.
• Лицам с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском.
• Пациентам с сахарным диабетом, ожирением, гиперлипидемией.
• Лицам с отягощенным семейным анамнезом по раннему развитию ИБС.

Для профилактики стенокардии применяют минимально эффективные дозы препаратов под регулярным врачебным контролем. Лечение должно быть длительным (чаще пожизненным). Важное значение имеют немедикаментозные методы профилактики: отказ от курения, здоровое питание, контроль массы тела, физическая активность.

Как подобрать эффективное лечение стенокардии

Подбор оптимальной «антиангинальной» терапии при стенокардии - важная задача врача. Она позволяет добиться контроля над симптомами, улучшить качество жизни и прогноз пациента.

Основные принципы подбора медикаментозного лечения:

1. Начинать с препаратов первой линии (β-блокаторы, антагонисты кальция, нитраты пролонгированного действия).
2. Учитывать клиническую картину и форму стенокардии.
3. Ориентироваться на переносимость и наличие противопоказаний у конкретного пациента.
4. Начинать с минимальных эффективных доз с постепенным увеличением.
5. Комбинировать препараты с разными механизмами действия.
6. Титровать дозу до полного контроля над симптомами.
7. Регулярно оценивать эффективность и переносимость терапии.

При выборе конкретного антиангинального препарата анализируют:

• Тяжесть и частоту приступов стенокардии.
• Наличие хронической ИБС, перенесенного инфаркта миокарда.
• Сопутствующие заболевания (артериальная гипертензия, сахарный диабет, хроническая обструктивная болезнь легких и др.).
• Частоту сердечных сокращений.
• Показатели гемодинамики и функции левого желудочка.
• Данные ЭКГ, суточного мониторирования ЭКГ, нагрузочных проб.
• Индивидуальную переносимость и комплаентность пациента.

Выбор оптимальной «антиангинальной» терапии - это комплексный процесс с учетом клинических проявлений заболевания, сопутствующей патологии и особенностей конкретного пациента.

Перспективы создания новых антиангинальных препаратов

В настоящее время ведутся активные разработки новых антиангинальных препаратов с улучшенными характеристиками. Это связано с тем, что, несмотря на широкий арсенал существующих средств, лечение стенокардии остается не вполне эффективным.

Основные направления создания новых антиангинальных средств:

• Поиск соединений, обладающих комбинированным механизмом действия, т.е. расширяющих коронарные сосуды, уменьшающих потребность миокарда в кислороде и повышающих его устойчивость к гипоксии одновременно
• Разработка пролонгированных форм выпуска уже известных препаратов для удобства применения и поддержания стабильной концентрации в крови
• Синтез соединений с высокой селективностью действия для снижения риска побочных эффектов
• Поиск новых мишеней фармакологического воздействия, участвующих в патогенезе стенокардии, для расширения терапевтических возможностей

Кроме того, ведутся исследования по использованию генно-инженерных технологий для создания биологических антиангинальных агентов. Особый интерес представляют разработки в области ангиогенеза - стимуляции роста коллатеральных коронарных сосудов с помощью рекомбинантных факторов роста.

Также перспективным является направление регенеративной медицины по получению клеток-предшественников из стволовых для последующей стимуляции неоангиогенеза в ишемизированном миокарде.

Несмотря на большое количество существующих антиангинальных препаратов, по-прежнему остается много нерешенных проблем в фармакотерапии ИБС, что стимулирует активный поиск новых, более эффективных и безопасных лекарственных средств.

Антиангинальные средства и качество жизни больных ИБС

Ишемическая болезнь сердца оказывает серьезное негативное влияние на качество жизни пациентов. Это связано с возникновением приступов стенокардии, ограничением физической активности, эмоциональными расстройствами. Поэтому важной задачей терапии ИБС является не только уменьшение симптомов заболевания и улучшение прогноза, но и восстановление качества жизни больных.

Улучшение переносимости физической нагрузки на фоне приема антиангинальных средств способствует повышению активности пациентов в повседневной жизни, уверенности в себе, снижению тревожности и депрессии. Например, в исследовании Fitchett D. et al. (2002) было показано достоверное улучшение показателей качества жизни у больных ИБС на фоне 12-недельной терапии бета-блокатором.

Однако побочные эффекты некоторых антиангинальных средств могут снижать субъективное восприятие качества жизни. Так, антагонисты кальция могут вызывать периферические отеки, головные боли, что негативно сказывается на самочувствии пациентов. А постуральная гипотензия на фоне терапии бета-блокаторами также повышает риск сердечно-сосудистых осложнений и травматизма из-за головокружения и обмороков при резком вставании.

Немаловажна и стоимость фармакотерапии, особенно при необходимости пожизненного приема препаратов. Полипрагмазия и высокая стоимость лечения могут стать существенным финансовым бременем, ограничивающим возможности пациентов в удовлетворении других жизненных потребностей.

Выбор оптимальной схемы медикаментозного лечения ИБС должен базироваться не только на анализе эффективности и безопасности, но и на оценке влияния терапии на качество жизни больных с учетом индивидуальных особенностей пациентов и экономической целесообразности.

Дополнительные методы лечения стенокардии помимо лекарств

Несмотря на широкий выбор антиангинальных средств, медикаментозная терапия не всегда позволяет эффективно контролировать симптомы стенокардии. В таких случаях применяют дополнительные немедикаментозные методы лечения.

Одним из наиболее распространенных является коронарное шунтирование - операция по наложению обходных сосудистых кондуитов в зонах критического стеноза коронарных артерий. Это позволяет устранить ишемию миокарда и значительно уменьшить проявления стенокардии.

Также используется транслюминальная баллонная ангиопластика со стентированием - метод расширения просвета суженных коронарных артерий при помощи специального баллона и последующей имплантации стента для поддержания проходимости сосуда.

Еще одним перспективным направлением является лазерная реваскуляризация миокарда - создание искусственных внутримиокардиальных каналов с помощью лазерного излучения для улучшения его кровоснабжения.

В комплексной терапии стенокардии используют физические тренировки, дыхательную гимнастику, методы психологической коррекции для уменьшения стресса и тревоги, снижающие потребность миокарда в кислороде.

Прогноз течения стенокардии на фоне современной фармакотерапии

Благодаря достижениям в разработке новых эффективных антиангинальных средств, прогноз при стенокардии в настоящее время значительно улучшился по сравнению с прошлым.

Своевременно начатая адекватная медикаментозная терапия позволяет достичь хорошего контроля симптомов у 80-90% пациентов со стабильной стенокардией. Риск развития инфаркта миокарда снижается на 20-25% по сравнению с плацебо.

Оптимальная комбинация препаратов с различными механизмами действия (например, бета-блокаторы с антагонистами кальция) позволяет не только эффективно купировать приступы, но и замедлить прогрессирование атеросклероза коронарных артерий, являющегося причиной ИБС.

Современные схемы медикаментозной терапии хорошо сочетаются с хирургическими (стентирование, шунтирование) и терапевтическими методами лечения (физические тренировки, психокоррекция), что значительно улучшает результат.

Однако полностью излечить заболевание на данном этапе развития медицины не представляется возможным. У части больных течение ИБС, несмотря на лечение, прогрессирует, приводя к развитию жизнеугрожающих осложнений. Поэтому остается актуальной задача поиска новых, более эффективных подходов фармакотерапии.