Гепатит С: клиника заболевания, причины, диагностика, лечение

Гепатит С – заболевание печени. Оно возникает из-за вируса, способного жить только в человеческом организме. Болезнь еще называют «ласковым убийцей», т. к. она обладает способностью маскироваться под другие недуги и при этом представляет опасность для жизни. О клинике, диагностике и лечении гепатита C стоит узнать всем людям, ведь никто не застрахован от заражения.

Открытие гепатита C и изучение возбудителя

О существовании гепатита «ни A, ни B» специалисты начали задумываться еще в 70-х годах прошлого века. Однако подтвердить догадки не представлялось возможным. Вирусологические методы в то время не позволяли выявить возбудителя, хотя поиски этиологического агента осуществлялись. Только через несколько лет попытки увенчались успехом. Шаг вперед в изучении гепатита C был сделан благодаря новым молекулярно-биологическим методам.

Изучение возбудителя заболевания связано с именами таких людей, как M. Houghton и Q. Choo. Первый исследователь в группе ученых в 1988 году секвенировал геном HCV – мелкого РНК-содержащего вируса. Через год второй ученый вместе со своими коллегами успешно выполнил клонирование РНК HCV. Были получены иммунореактивные олигопептиды. Они вошли в основу диагностических препаратов, предназначенных для обнаружения антител к вирусу.

Дальнейшее изучение возбудителя и причин гепатита C позволило специалистам выделить 6 генетически различных групп (генотипов) вируса: 1a, 1b, 2a, 2b, 3a и 4. Также обнаружено более 100 субтипов возбудителя. По поводу генотипов стоит отметить, что исследователи выявили некоторые особенности в географическом распространении. Например, в европейских странах чаще всего регистрируется генотип 1b, в странах Северной Америки – 1a, в России – 1b.

Всемирная организация здравоохранения о гепатите

Всемирная организация здравоохранения сообщает, что клиника гепатита C известна во всем мире. Везде регистрируется это заболевание. Согласно статистической информации, в мировом масштабе примерно 130–150 млн человек инфицированы вирусом гепатита C. Наиболее затронутые регионы нашей планеты – это Западная и Северная Африка, Восточная и Центральная Азия. Наивысшая распространенность заболевания в этих местах объясняется применением небезопасных методов проведения различных медицинских процедур, инъекций. Также стоит отметить, что в настоящее время число людей с вирусом гепатита C фактически увеличивается несмотря на то, что имеются эффективные методы лечения.

По мнению ВОЗ, гепатит C, а также другие вирусные гепатиты – это очень серьезная угроза общественному здоровью международного масштаба. Раньше данным заболеваниям не уделялось должного внимания. Сегодня нужно предпринимать какие-либо меры с целью уменьшения числа инфицированных, спасения человеческих жизней.

В 2016 году Всемирная организация здравоохранения выпустила глобальную стратегию сектора здравоохранения по вирусному гепатиту. В этом документе представлены цели, которые планируется достичь к 2030 году:

• на 90% снизить заболеваемость (число новых случаев инфицирования вирусом гепатита C);
• снизить на 65% смертность;
• достичь безопасности крови (проверять 100% донорской крови с применением тестов гарантированного качества);
• улучшить диагностику вирусного гепатита;
• улучшить качество лечения.

Этиология и эпидемиология

Клиника гепатита C является результатом существования в человеческом организме HCV. Это мелкий сферический вирус. Его размеры в диаметре составляют 50 нм. Род возбудителя – Hepacivirus, а семейство – Flaviviridae. Структура вирусной частицы включает в себя однонитевую линейную РНК, нуклеокапсид и белково-липидную оболочку. Характерная особенность генома возбудителя заключается в его мутационной изменчивости, связанной с заменой отдельных нуклеотидов. Постоянное обновление антигенной структуры приводит к одновременному существованию множественных вариантов вируса. Это объясняет факт длительного, а иногда и вовсе пожизненного выживания HCV. Иммунная система человека просто не успевает реагировать на антигенные варианты возбудителя.

Источниками вируса гепатита C являются люди, у которых имеется острая или хроническая стадия заболевания. Как передается гепатит С от человека? Наименьшее значение имеют естественные пути распространения возбудителя. Крайне низкой является вероятность заражения при половых контактах, в быту, при рождении ребенка от инфицированной женщины.

Отвечая на вопрос, как передается гепатит С от человека, стоит отметить, что наибольшую роль играет париетальный механизм передачи. Заражение часто происходит в момент проведения медицинских и немедицинских манипуляций. Первая группа включает в себя инвазивные лечебные и диагностические процедуры, хирургические вмешательства, переливания крови и ее компонентов. К числу немедицинских манипуляций, имеющих риск заражения вирусом гепатита C, относят пирсинг, татуаж, инъекционную наркоманию. Кстати, сегодня наркоманы – одна из самых эпидемиологически значимых и многочисленных групп риска инфицирования HCV. По данным Всемирной организации здравоохранения, где-то 67% людей, имеющих инъекционную наркотическую зависимость, больны гепатитом C.

Клиника гепатита C

После попадания вируса в организм начинается инкубационный период. По продолжительности он может составлять от 2 до 26 недель (в среднем – от 6 до 8 недель). Течение гепатита C включает в себя 2 стадии – острую (ОГС) и хроническую (ХГС). Острая стадия у большого числа больных протекает без каких-либо подозрительных симптомов. Только в 10–20% случаев проявляется клиника гепатита C. Ей присущи следующие особенности:

1. После инкубационного периода наступает продромальный период. Первые признаки гепатита С у женщин и мужчин – недомогание, слабость. Наблюдается диспепсический синдром, для которого характерны такие признаки, как тошнота, ухудшение аппетита.
2. На замену продромального периода приходит период разгара. У некоторых людей развивается умеренно выраженная желтуха (этот симптом гепатита С у женщины на фото отчетливо заметен), но чаще всего данное изменение не наблюдается. Безжелтушный вариант течения остается нераспознанным из-за отсутствия у больных людей жалоб. Иногда он протекает под маской иных заболеваний пищеварительной системы. При этом характерным отличием безжелтушного варианта гепатита C от других недугов служит мучительный зуд на туловище и ногах без появления высыпаний на коже.

У 20–25% людей клиника острого гепатита C исчезает, и недуг завершается выздоровлением. В 75–80% случаев заболевание переходит в хроническую стадию. Она включает в себя 2 фазы – латентную и реактивации. Начинается сперва латентная фаза. Никакие признаки гепатита C в это время не наблюдаются. По своей продолжительности латентная фаза может составлять от 10 до 20 лет. В этот период инфицированные люди ощущают себя здоровыми. Некоторые из них только жалуются на незначительную тяжесть, локализующуюся в области правого подреберья. Однако особое значение никто этому симптому не придает, т. к. он возникает обычно при физических нагрузках и нарушении режима питания.

Для фазы реактивации ХГС характерно повышение репликативной активности вируса. В этот период возникает клиника хронического гепатита C – определенные симптомы заболевания. К ним относят астеновегетативный синдром. Он объединяет в себе целый ряд подозрительных признаков. Вот их перечень:

• быстрая утомляемость;
• слабость;
• потеря трудоспособности;
• повышенная потливость;
• головная боль;
• нарушение сна;
• эмоциональная неустойчивость.

Клиника хронического гепатита C в фазе реактивации еще включает в себя диспепсический синдром. Больные люди жалуются на ухудшение аппетита, ощущение горьковатого привкуса во рту, тошноту, тяжесть и боль в правом подреберье и надчревной области. На поздних стадиях заболевания наблюдается кожный зуд. У части инфицированных людей возникают внепеченочные симптомы хронического вирусного гепатита: гастрит, панкреатит, поражение скелетных мышц, поражение почек и др.

Периоды естественного течения ХГС и последствия

В 2001 году T. Poynard и соавт. выделили в естественном течении хронического гепатита C 4 периода:

1. Первые 10 лет с момента попадания возбудителя в человеческий организм. Темпы прогрессирования заболевания в это время являются минимальными. Исключение составляют люди, которые оказались инфицированными в возрасте старше 50 лет.
2. Следующие 15 лет (приблизительный срок). Этому периоду присуще медленное и постоянное прогрессирование заболевания.
3. Следующие 10 лет. Темпы развития заболевания возрастают.
4. Последний 5-летний период. Для него характерная высокая активность патологического процесса. Этот период приводит к терминальной стадии заболевания.

В 25–50% случаев финалом хронического гепатита C является цирроз печени. Это тяжелое заболевание, при котором паренхиматозная ткань необратимо замещается фиброзной тканью. HCV-цирроз может быть непрерывно прогрессирующим и медленно прогрессирующим с периодами длительной ремиссии.

В начальной стадии компенсированного заболевания люди могут отмечать у себя чувство тяжести и боль в верхней половине живота, метеоризм, похудание, снижение работоспособности, астенизацию (повышенную утомляемость). Примерно у 20% больных начальная стадия цирроза печени протекает латентно. Заболевание обычно специалисты обнаруживают случайно во время обследования по поводу какого-либо другого диагноза или при профилактическом осмотре.

При прогрессировании патологического процесса в клинике вирусного гепатита C, осложненного циррозом, становятся более выраженными астенический и диспепсический синдромы. Наблюдаются носовые кровотечения, кровоточивость десен. Для развернутой декомпенсированной стадии цирроза печени характерны следующие признаки:

• большой живот при худых ногах и руках («фигурка паука»);
• портальная гипертензия (повышенное давление в системе воротной вены, вызванное нарушением кровотока в нижней полой вене, печеночных венах, портальных сосудах);
• желтуха;
• выраженные проявления геморрагического синдрома и др.

При переходе в терминальную стадию усиливается печеночно-клеточная недостаточность, портальная гипертензия, печеночная энцефалопатия. У больных развиваются гепаторенальный и геморрагический синдромы, асцит, присоединяется бактериальная инфекция.

Примерно у 5–7% людей, страдающих хроническим вирусным гепатитом C, формируется гепатокарцинома – злокачественное заболевание печени. Основные факторы риска развития рака – цирроз печени, сопутствующая HBV-инфекция, злоупотребление алкоголем, мужской пол, возраст более 55 лет. К наиболее частым клиническим признакам этого заболевания относят гепатомегалию (увеличение размеров печени), пальпируемую опухоль, боли в верхних отделах живота. Позже в клиническую картину добавляются желтуха, расширение поверхностных вен живота, асцит.

Диагностика заболевания

В диагностике гепатита C используются:

1. Молекулярно-биологические лабораторные методы. С помощью них специалисты выявляют вирусную РНК, измеряют вирусную нагрузку, определяют генетические характеристики пациента и вируса.
2. Иммунохимические лабораторные методы. Они предназначены для выявления маркеров гепатита C – антигенов вируса и антител к ним.

Довольно значимую роль в диагностировании вирусного гепатита играет УЗИ органов брюшной полости. Этот метод позволяет обнаружить такие изменения, которые нельзя выявить при физикальном обследовании. Благодаря УЗИ врачи получают информацию:

• об увеличении (уменьшении) печени;
• состоянии края этого органа;
• изменении эхогенности паренхимы;
• расширении селезеночной и воротной вен и т. д.

Важнейшим методом диагностики хронического вирусного гепатита является морфологическое исследование биоптатов печени. По результатам можно узнать о гистологических изменениях, возникших еще до появления клинической симптоматики и нарушения функциональных показателей (определяется степень активности патологического процесса, выраженность фиброза, исключаются другие причины поражения печени). Материал для исследования специалисты получают путем чрескожной пункционной биопсии. Ее важно проводить правильно с соблюдением стандартной техники. Оптимальная длина биоптата – 2,5 см. При уменьшении его длины от 3 до 1 см и диаметра от 1,4 до 1 мм возрастает до 70% риск получения ложного заключения о степени гистологической активности.

Биопсия печени может проводиться не во всех случаях, ведь у этого исследования есть противопоказания. По этой причине в настоящее время в диагностику внедряются неинвазивные методы оценки фиброза в печени. Например, доказана полезность эластометрии. Данное исследование проводится на аппарате «FibroScan». Оно позволяет судить об изменении эластических свойств печени по отраженным вибрационным импульсам, которые подвергаются компьютерному анализу. Неинвазивность не является единственным преимуществом эластометрии. К положительным сторонам этого метода еще относят:

• удобство и быстроту применения (на обследование пациента тратится около 5 мин.);
• больший по сравнению с биопсией оцениваемый объем ткани печени (примерно в 100–200 раз больше);
• возможность проведения обследования детей.

Лечение острого гепатита C

При остром вирусном гепатите C лечение назначается не сразу. Терапию откладывают на 8–12 недель после начала заболевания. Такую отсрочку делают по той причине, что иммунная система человека может самостоятельно справиться с вирусом. Если этот период проходит, а РНК HCV продолжает определяться в крови, то тогда начинают противовирусное лечение (не позднее 12 недели).

При наличии клиники острого гепатита C применяются стандартные препараты интерферонового ряда. Монотерапия является достаточно эффективной (80–90%). Для тех, кто не знает, что такое интерферон, – это иммуностимулирующий белок, вырабатываемый в организме в ответ на проникновение вирусной инфекции. Врач, назначая лечение пациенту, может отдать предпочтение ПегИФН. Это особый вид интерферона пролонгированного действия. Достоинство ПегИФН заключается в том, что для эффективного лечения требуется меньшая кратность введения (по сравнению со стандартными интерферонами).

Оптимальная продолжительность терапии при остром гепатите C – 24 недели. Стандартные интерфероны могут применяться в течение 24 недель по 3 млн МЕ через день либо в течение первых 4 недель по 5 млн МЕ ежедневно, а в течение остальных 20 недель – по 5 млн МЕ через день. Для применения интерферонов пролонгированного действия дозы установлены следующие:

• для ПегИФГα2a – 180 мкг 1 раз в неделю;
• для ПегИФГα2b – 1,5 мкг/кг 1 раз в неделю;
• для ЦеПЭГ-ИФНα2b – 1,5 мкг/кг 1 раз в неделю.

Во время интерферонотерапии клиника вирусного гепатита C может дополняться побочными эффектами от применения лекарств. Часто проявляется гриппоподобный синдром. У больных повышается температура тела, возникает недомогание, потливость, головная боль, ухудшается аппетит, начинает ощущаться ломота в суставах и мышцах. Обычно все эти симптомы наблюдаются только в самом начале лечения. Более редко в период иммунотерапии фиксируются психические расстройства, диспепсический синдром, дерматологические реакции.

Для борьбы с побочными эффектами врачи назначают дополнительные препараты. Например, при гриппоподобном синдроме показано применение парацетамола или других нестероидных противовоспалительных средств. В 10–15% случаев рассматривается врачом вопрос о снижении дозы интерферона, а в некоторых случаях может требоваться отмена лекарственного средства.

Лечение хронического гепатита C

Цель медикаментозного лечения при хроническом гепатите C заключается в улучшении качества жизни и увеличении продолжительности жизни людей с данным заболеванием. Терапия назначается при обнаружении РНК вируса в сыворотке крови и гистологических признаков поражения печени. Перед началом противовирусного лечения пациенты обязательно направляются врачами на ряд обследований. Это необходимо для того, чтобы исключить сопутствующие заболевания и обеспечить максимальную безопасность и эффективность дальнейшей терапии.

Для лечения хронического гепатита C предусмотрено несколько схем лечения. С ними можно ознакомиться ниже в таблице.

Дополнительные нюансы

Все те люди, у которых наблюдаются манифестные формы вирусного гепатита, подлежат госпитализации. Лечение пациенты проходят в инфекционных стационарах. При хроническом вирусном гепатите (ХВГ) показание для госпитализации в инфекционное или гепатологическое отделение – это клинико-биохимическое обострение или декомпенсация на стадии цирроза печени. При наличии латентной формы заболевания лечение осуществляется амбулаторно.

Терапия гепатита C включает не только применение лекарств. Пациенту рекомендуется учитывать несколько рекомендаций:

1. Важно соблюдать охранительный режим – больше отдыхать, избегать перегрузок. При тяжелом течении заболевания (острая форма, обострение хронического гепатита, декомпенсированный цирроз печени) нужен постельный режим. В горизонтальном положении улучшается кровоснабжение печени, быстро завершаются репаративные процессы в этом органе.
2. Важный элемент лечения – контроль стула, баланса жидкости. Недопустимы запоры, т. к. они провоцируют кишечную аутоинтоксикацию. В избавлении от этой деликатной проблемы помогают слабительные средства растительного происхождения, пищевой сорбит, лактулоза. По поводу контроля баланса жидкости стоит отметить, что питье должно быть обильным (2–3 л в сутки).
3. При лечении важно правильно питаться, составлять свой рацион из таких продуктов, которые не сказываются отрицательно на пищеварительной системе, не нарушают метаболизм, не повреждают гепатоциты.
4. Нужно беречь печень от дополнительных нагрузок. Специалисты советуют не принимать лекарства без назначений и наличия показаний. Также пациентам настоятельно рекомендуют избегать употребления алкогольных напитков в любых дозах. Этанол угнетает иммунитет, поражает печень. При злоупотреблении алкоголем быстрее развивается фиброз, значительно возрастает риск развития цирроза.

Профилактические меры

С помощью прививки гепатит C предупредить невозможно, т. к. не существует вакцины, способной защитить от HCV. Однако разработаны профилактические меры. Их рекомендуется соблюдать медицинским работникам, ведь иногда из-за их халатности происходит заражение здоровых людей. Специалистам следует:

• уделять внимание гигиене рук (тщательно мыть руки, проводить хирургическую обработку рук, использовать перчатки);
• надлежащим образом осуществлять медицинские инъекции, операции, диагностические инвазивные процедуры, строго соблюдать универсальные меры безопасности;
• тестировать донорскую кровь на гепатиты B, C, сифилис, ВИЧ.

Всемирная организация здравоохранения заявляет, что необходимо предпринимать меры по снижению вреда для потребителей инъекционных наркотиков. Требуется обеспечить доступ к стерильному инъекционному оборудованию и эффективным способам лечения зависимости.

В число профилактических мер входит использование презервативов во время половых контактов. Вероятность передачи вируса гепатита C таким способом крайне мала, но все же не стоит рисковать. Да и важно помнить, что презервативы защищают от огромного перечня инфекций, передаваемых половым путем.

Все вышеназванные меры – это первичная профилактика гепатита C. Существует еще вторичная профилактика, которая предусмотрена для людей, инфицированных HVC. Им Всемирная организация здравоохранения рекомендует:

• обращаться за получением консультаций к специалистам по вопросам лечения и медицинской помощи;
• пройти иммунизацию вакцинами, защищающими от развития других вирусных гепатитов (A и B);
• проходить регулярные обследования с целью раннего выявления хронического заболевания печени.

Клинику, диагностику и лечение гепатита C можно назвать актуальной темой. Данное заболевание – это очень серьезная проблема. Она охватила не какую-то конкретную страну, а весь мир. Ежегодно 28 июля проводится Всемирный день борьбы с гепатитом. В этот день во всех уголках планеты реализуются мероприятия по углублению понимания данной проблемы. Усиленно осуществляется информирование людей. Кстати, оно очень важно. Знания помогают людям предупредить появление заболевания или правильно бороться с возникшим недугом.