Онкология прямой кишки: симптомы и признаки, стадии, диагностика и лечение, прогноз

Онкология прямой кишки зачастую обнаруживается только на поздних этапах. Подобная ситуация обусловлена несвоевременным обращением к врачам, но симптомы вынуждают человека идти в больницу. Тем не менее, рак – это болезнь, которая часто приводит к летальному исходу. В 2012 году было отмечено рекордное количество смертей от развития злокачественных опухолей – примерно 8 млн человек, по статистике ВОЗ, и 450 тысяч из этих людей погибло от поражения онкологией прямой кишки. 70-80% смертей удается предотвратить при условии ранней диагностики.

Онкология прямой кишки – это возникновение злокачественной опухоли в дистальном отделе толстого кишечника, которая отличается эпителиальным происхождением. Клинически данная патология проявляется наличием специфических примесей в кале (крови, слизи), кровотечениями из прямой кишки, болевым синдромом в области крестца и промежности, похуданием, слабостью, анемией. В качестве диагностических методов применяются исследования кала на скрытую кровь, выявление лабораторных маркеров, биопсия с последующим морфологическим исследованием, ректороманоскопия. Лечение - хирургическое (экстирпация или резекция прямой кишки), с возможным использованием химиотерапии при метастазах в регионарные лимфоузлы.

Страдают данным заболеванием в большинстве случае пожилые люди, причем мужчин среди больных значительно больше, чем женщин.

Предрасполагающие факторы

Возникновению онкологии прямой кишки способствуют несколько категорий факторов. К ним относят:

1. Наличие в истории болезни информации о родственниках, страдавших раком кишечника. Например, аденоматозный семейный полипоз – довольно редкая генетическая патология, при которой возникает нарушение в делении клеток эпителиального слоя кишечника. Встречается такая болезнь с частотой 1:11000. От появления первого симптома всегда переходит в рак. Синдром Линча - это также достаточно распространенная мутация генов, которая обусловливает склонность к онкологии прямой кишки. Является причиной примерно 5% всех случаев заболевания.
2. Хронические патологии кишечника, например болезнь Крона, язвенный колит не специфического типа (сокращенно – НЯК), болезнь Уиппла, аденомы и полипы в кишечнике (доброкачественные опухоли), проктит хронического характера, а также болезни, которые провоцируют нарушение перистальтики (синдром раздраженного кишечника, моторная дискинезия, осложнения стволовой ваготомии и т. д.). Что еще может спровоцировать онкологию прямой кишки?
3. К раку часто ведет неправильный образ жизни, факторы питания: отсутствие или недостаточный объем употребляемой клетчатки (перловых и кукурузных круп, фруктов, овощей, черного хлеба и т. д.), преобладание раздражающей и трудноперевариваемой пищи (мучных, острых, жирных и соленых блюд), обильные и редкие приемы пищи. Курение также является фактором, который в определенной степени влияет на органы пищеварения. Алкоголь на прямую кишку действует незначительно, однако его роль при развитии рака не исключается.

Необходимо отметить, что геморрой не вызывает онкологические процессы. Среди людей бытует мнение, что данное заболевание является фактором риска для этой болезни, однако это заблуждение. Поскольку геморроидальные образования не являются частью слизистого покрова, они не могут влиять на эпителий прямой кишки. Тем не менее, при длительном отсутствии терапии эта болезнь приводит к возникновению хронического проктита, являющегося фактором риска.

Онкология прямой кишки развивается при наличии одного из вышеуказанных факторов не всегда (исключением является семейный аденоматозный полипоз и полипы кишки). Для того чтобы своевременно диагностировать патологию, следует обращать внимание на специфические симптомы, сопровождающие развитие злокачественного новообразования.

Классификация

Терапевтическая тактика, симптомы и признаки болезни при онкологии прямой кишки определяются расположением и размером опухоли, степенью ее дифференцировки, распространением на лимфоузлы и прочие органы.

Злокачественное новообразование может располагаться:

1. Аноректально – над задним проходом отверстие (в зоне сфинктера). Встречается такая локализация опухоли в 6% случаев. Болезнь характеризуется ранней симптоматикой в виде постоянной боли колющего характера, которая не снимается НПВС. Из-за этого у больного возникает так называемый «симптом табуретки»), когда человек вынужден сидеть на одной ягодице.
2. Ампулярно – в среднем участке прямой кишки. Это самая распространенная локализация (84%). Первоначальным симптомом являются кровотечения.
3. Надампулярно – опухоль локализуется в верхней зоне прямой кишки (10% случаев) и продолжительное время не вызывает никаких симптомов. Часто люди обращаются за помощью из-за непроходимости кишечника.

Кроме вышеперечисленных критериев, важную роль играет уровень дифференцировки онкологического процесса – насколько опухолевые клетки похожи на нормальные клетки прямой кишки. На сегодняшний день выделяются 4 основные категории онкологии прямой кишки (рак бывает разным):

1. Аденокарцинома (высокодифференцированные опухоли) - более 90% клеток отличаются нормальным строением.
2. Среднедифференцированные – половина всех клеток «атипичны» (не имеют сходства со здоровыми клетками организма).
3. Низкодифференцированные (мелко-, крупно- и плоскоклеточный рак) – 90% злокачественных клеток.
4. Недифференцируемые, при которых опухоли содержат более 95% «атипичных» клеток.

Чем менее дифференцированная онкология диагностирована, тем быстрее новообразование растет, распространяется по организму и хуже реагирует на терапию.

Стадии

Симптомы онкологии прямой кишки зависят от стадии. Чтобы оценить развитие опухоли и распространение патологических клеток по организму, клиницистами были определены стадии:

1. I стадия онкологических патологий кишечника характеризуется отсутствием явных клинических симптомов и жалоб пациента. Если проявления все же присутствуют, то они довольно неспецифичны – человек может жаловаться на общую слабость, незначительное повышение температуры, недомогание, при дефекации он может испытывать неприятные симптомы. Опухоль при этом имеет очень маленькие размеры и пронизывает эпителий кишечной стенки, не проникая вглубь. Наряду с этим поражение регионарных лимфоузлов и метастазы в другие органы отсутствуют.
2. II стадия. На этом этапе рак прямой кишки отличается размерами опухоли, которая может достигать 5 см. При этом злокачественные клетки в другие отделы кишки не проникают. Метастазов на этой стадии еще нет, но иногда наблюдается одиночное поражение лимфатических узлов. На этом этапе развивается поражение близлежащих здоровых тканей, из-за чего симптоматика может ухудшаться. Возможны расстройства пищеварения, усиление кишечного кровотечения. Пациент может жаловаться на тенезмы (болезненные позывы) или стойкие запоры. Общее самочувствие существенно ухудшается. Рост опухоли вызывает сужение просвета кишки, развивается кишечная непроходимость, проявляющаяся запором и болями. На второй стадии просвет бывает перекрыт на 50%.
3. III стадия, особенностями которой являются размеры злокачественного новообразования - более 5 см, присутствие метастазов в лимфоузлах, поражение соседних органов и тканей, прорастание клеток в толщу кишечной стенки. Симптоматика этого этапа значительно выражена. Больные жалуются на частые кровотечения, непроходимость кишечника, болевой синдром, который связан с прорастанием опухоли в стенку кишки, хронические нарушения пищеварительного процесса. При онкологии прямой кишки симптомы и признаки болезни усугубляются на последней стадии. В кале пациента присутствуют гной, кровь и слизь.
4. IV стадия. Онкология прямой кишки на 4 стадии характеризуется множественными метастатическими поражениями внутренних органов, как соседних (репродуктивные, мочевой пузырь, печень), так и находящихся отдаленно – легкие и кости. Злокачественное новообразование отличается большими размерами, его клетки проникают через всю толщу стенки кишечника. Клиническая картина 4 стадии онкологии прямой кишки довольно тяжелая. Пациент жалуется на выраженные нарушения пищеварения, его постоянно беспокоит болевой синдром и дискомфорт в животе. Вредные вещества, образующиеся в ходе метаболизма, из организма пациента не утилизируются, а проникают в кровоток. Это способствует возникновению интоксикационного синдрома, проявляющегося ухудшением общего состояния, снижением массы тела.

Симптомы и признаки онкологии прямой кишки

Данное заболевание может длительно не проявлять себя специфической симптоматикой. Положение пациента отягощается и тем, что, когда появляются симптомы, люди зачастую не обращают на это внимания.

Основными группами симптомов онкологии прямой кишки являются:

1. Выделения и их характер. Это могут быть кровяные или слизистые выделения, которые представлены чистой кровью как при ректальном кровотечении (низкое расположение опухоли). Новообразование, локализованное в верхних и средних ампулярных отделах, проявляется присутствием непереваренной крови.
2. Раздражение кишечника. Это могут быть периодические боли в животе по типу спазмов, ощущение инородного тела в зоне прямой кишки, ложные позывы к дефекации, диарея. Такие симптомы часто возникают на начальных стадиях рака и предшествуют кишечной непроходимости, характерной для больших размеров опухоли.
3. В качестве признака онкологии прямой кишки можно выделить нарушение проходимости кишечника. Возникновение у пациента склонности к запорам либо усугубление существующей проблемы при наличии подобного анамнеза. Кроме того, часто возникает вздутие живота, урчание, которое сопровождается болезненностью. Полная непроходимость характеризуется задержкой газов и стула, сильнейшим вздутием живота, сильными болями, рвотой.
4. Общие симптомы. Ничем не обусловленные общая слабость, усталость, вялость, бледность кожного покрова, незначительное повышение температуры, потеря массы тела, изменение вкусовых пристрастий и снижение аппетита.

Что должно насторожить?

Сложность ранней диагностики онкологии прямой кишки заключается в том, что ее первые проявления довольно неспецифичны. Обычно это такие состояния, которые периодически наблюдаются у каждого человека.

Поэтому в отношении данного заболевания должны настораживать такие признаки:

1. Первичное возникновение любых симптомов, характерных для этой патологии и их длительное сохранение (субфебрильная температура, слабость, снижение аппетита и веса, запоры, ощущение дискомфорта в зоне прямой кишки).
2. Постепенное прогрессирование симптоматики, характерной для любых патологий прямой кишки, при их присутствии в прошлом.
3. Появление любых патологических выделений, особенно с примесью крови. Пациенты с геморроидальными кровотечениями хронического характера обязательно должны обращать внимание на их интенсивность и качество выделяемой крови, которые при онкологии прямой кишки изменяются.
4. Первые симптомы рака в форме кишечной непроходимости или сильного кровотечения всегда свидетельствуют о поздних стадиях развития злокачественного процесса.

Прогноз при онкологии прямой кишки

Пятилетняя выживаемость при онкологических болезнях прямой кишки четвертой стадии составляет не выше 10%. В результате обширного разрастания опухоли и распространения метастазов в различные органы прогноз для больных становится достаточно неблагоприятным – шансы на выздоровление у таких пациентов практически нулевые.

Очень важна при этом тактика специалистов, которая заключается в паллиативной помощи, направленной на улучшение общего состояния человека. Это достигается посредством мер симптоматической терапии.

Особенности течения у мужчин и женщин

Несмотря на то, что основная масса симптомов прямокишечной онкологии (особенно в начальных этапах) никак не связана с полом больных, все же имеются некоторые отличия его клинического течения у мужчин и женщин. Признаки онкологии прямой кишки важно выявить своевременно.

Онкологическая опухоль кишки у женщин может прорастать в ткани влагалища или матки. Раковое поражение матки, как правило, не отражается на клинической картине патологического процесса, а вот прорастание злокачественной опухоли в ткани влагалища может приводить к возникновению ректовагинального свища. В результате этого из влагалища могут выделяться фекальные массы и газы.

Каковы признаки онкологии прямой кишки у мужчин? Злокачественная опухоль у мужчин может прорастать в стенки мочевого пузыря, провоцируя развитие ректовезикального свища, что приводит к выделению кала и газов из уретры. При этом мочевой пузырь часто инфицируется. Попавшая в его полость инфекция посредством мочеточников проникает в почки и вызывает пиелонефрит.

Диагностика

Кроме сбора жалоб и поиска в истории болезни при раке прямой кишки и онкологии предрасполагающих факторов, при диагностике необходимо осуществление осмотра перианальной области и прямой кишки. С этой целью пациент должен принять коленно-локтевое положение. Обнаружить опухоль при помощи этой процедуры можно исключительно при ее низком расположении.

Кроме того, производится пальцевое исследование, благодаря которому можно достоверно диагностировать наличие в полости кишки новообразования и определить его примерные размеры. Какая-либо подготовка пациента к осуществлению данного диагностического мероприятия не требуется. Исследование занимает по времени не более 10 минут.

Колоноскопия

На первый план при диагностических мероприятиях при наличии признаков онкологии кишечника и прямой кишки выходят инструментальные методики, благодаря которым можно обнаружить новообразование и установить его злокачественную природу происхождения. В настоящий момент действуют следующие стандарты диагностических мероприятий, которые утверждены Российской ассоциацией онкологов.

Колоноскопия с последующей биопсией - это эндоскопическое обследование кишки, которое проводится посредством специальных инструментов, имеющих форму эластической трубки. На конце такого прибора размещены источник света и видеокамера, которые позволяют подробно осмотреть стенку кишки и обнаружить на ней патологические образования. В процессе проведения колоноскопии специалист при помощи эндоскопических щипцов берет биологический материал – кусочек слизистого покрова прямой кишки – для дальнейшего изучения под микроскопом и обнаружения злокачественных клеток. Ложноотрицательный результат наблюдается при глубоком расположении образования (в подслизистом слое). В данном случае проводится глубокая биопсия – материал для изучения берется сразу из двух слоев - подслизистого и слизистого. Чтобы минимизировать вероятность ошибки, разработаны новейшие модификации колоноскопии:

1. Увеличительная, при которой эндоскопический инструмент имеет мощные линзы для увеличения картинки до 100-115 раз, что позволяет осмотреть не только внутреннюю поверхность прямой кишки, но и ее мелкие структуры (как под микроскопом). Благодаря этой методике уже в ходе процедуры выявляются «атипичные» клетки.
2. Флуоресцентная колоноскопия. Для этого метода инструмент оснащен источником ультрафиолетового излучения в специальном спектре, что заставляет злокачественные клетки флуоресцировать.
3. Хромоэндоскопия, при которой в полость кишки вводится специальный краситель (например, раствор йода). Это позволяет определить участок, где локализуются злокачественные клетки. В данном случае они полностью обесцвечиваются, в то время как здоровые структуры приобретают темную окраску.
4. Узкоспектральная эндоскопия, которая характеризуется использованием при колоноскопии двух дополнительных источников узкополосного света (зеленого и синего). При помощи данного метода обычному осмотру становятся доступны сосуды прямой кишки. Обнаружить онкологию можно по повышенному количеству артериол и капилляров неправильной формы на конкретном участке.

Если провести полное диагностическое исследование прямой кишки возможности нет, то можно провести ректороманоскопию – это идентичная процедура, которая позволяет изучить только нижние отделы кишечника (длиной 30-35 см). В данном случае информация будет неполной, поскольку состояние таких кишок, как ободочная и сигмовидная, остается неизвестным.

МРТ малого таза

Это самое информативное исследование для изучения опухоли. С его помощью определяются размеры новообразования, уровень его прорастания в стенку кишки и в соседние ткани, присутствие метастазов в лимфоузлах. Без этого исследования какое-либо лечение назначать не рекомендуется.

УЗИ брюшной полости

Эта процедура необходима в целях оценки наличия метастазов в брюшной полости. Однако информативность УЗИ значительно меньше, поскольку данный метод не дает достоверного подтверждения злокачественной природы образования и степень его роста. При помощи УЗИ врачи получают общую информацию о структуре органов, их расположении и имеющихся патологиях структурного характера.

Другие методы исследования

Дополнительно при симптомах и признаках онкологии прямой кишки осуществляется рентгенография всей грудной клетки для обнаружения метастазов в легких. Часто пациенту назначают компьютерную томографию, которая помогает обнаружить метастазирование в лимфоузлы средостения и сердце.

Среди лабораторных методов исследования проводится анализ крови на онкомаркеры (диагностика злокачественного процесса в организме) – раково-эмбриональный антиген. Это своеобразный тест на онкологию прямой кишки, который применяется при ранней диагностике.

В комплексе оценивая все полученные сведения, онкологи ставят диагноз, определяют стадию онкологии прямой кишки и определяются с тактикой терапии.

Лечение

Главным методом лечения онкологии прямой кишки считается оперативное удаление самой опухоли, пораженных лимфоузлов и прилежащих тканей. Выбор методики производится хирургом-онкологом и зависит от стадии патологического процесса, размера новообразования, степени поражения метастазами других тканей и органов.

Удаление полипа в прямой кишке часто осуществляется в процессе проведения колоноскопии посредством электрокоагуляции. Если при дальнейшей гистологии полипа обнаруживаются злокачественные клетки, которые не разрастаются на основание данной опухоли, терапию на этом этапе можно считать полной. Однако подобный подход считается оправданным исключительно на начальной стадии болезни. В большинстве случаев онкологии прямой кишки необходима экстирпация (удаление) или радикальная резекция прямой кишки с введением постоянной колостомы, в некоторых случаях – проведение реконструктивной операции.

При обнаружении рака поздних стадий с глубоким прорастанием в ткани и развитием множественных метастазов производится паллиативная операция: удаление злокачественной опухоли для увеличения просвета кишечника и нормализации состояния пациента. Полное излечение раковых опухолей на запущенных стадиях невозможно. В медицинской практике в большинстве случаев оперативное удаление опухоли сочетается с химио- и радиолучевой терапией для профилактики подавления распространения «атипичных» клеток и предупреждения рецидивирования патологического процесса.

Метод химиотерапии подразумевает применение медикаментозных средств, которые подавляют рост злокачественных клеток. Цитотоксические препараты, которые применяются при проведении подобного лечения, недостаточно специфичны к раковым клеткам и провоцируют большой спектр побочных эффектов. Однако комплексное использование химиотерапии и оперативного лечения при своевременно диагностированном раке прямой кишки помогает получить положительный эффект и существенно снизить вероятность рецидива заболевания, повышая выживаемость больных.

Лучевая терапия при онкологии прямой кишки иногда используется в качестве дополнительной методики профилактики рецидива после хирургического удаления раковой опухоли, а также может применяться для уменьшения размера образования и облегчения существующих симптомов.

Последствия операции

Хирургическое вмешательство может повлечь за собой определенные риски, особенно если это операция на прямой кишке при онкологии. Среди неприятных последствий следует отметить:

• кровотечения в брюшную полость;
• развитие инфекций;
• длительный период восстановления;
• серьезные расстройства пищеварения;
• разрыв сшитых краев кишечника и возникновение воспалительного процесса, в некоторых сложных случаях - вплоть до перитонита;
• недержание мочи и кала;
• сексуальные дисфункции;
• спаечный процесс.

После операции по удалению прямой кишки онкология может рецидивировать в течение двух лет. Чтобы своевременно обнаружить метастазы, необходимо постоянно наблюдаться у онколога, проводить колоноскопию и прочие обследования, сдавать анализы.

Еще одним опасным осложнением после операции на прямой кишке при онкологии является лучевая болезнь – комплекс местных и общих реактивных изменений, которые обусловлены воздействием высоких дозировок ионизирующего излучения на ткани, клетки и среды организма. Данное состояние протекает с симптомами геморрагического диатеза, неврологическими признаками, гемодинамическими нарушениями, повышенной склонностью к инфекционным последствиям, кожными и желудочно-кишечными поражениями.

Инвалидность

Наступает ли инвалидность? При онкологии прямой кишки группа может определяться как первая, так и вторая или третья. В 95% пациенту присваивается первая или вторая группа, поскольку онкология прямой кишки по тяжести последствий занимает первое место среди онкологических опухолей прочих локализаций.

Питание

Особенности питания при онкологии прямой кишки после операции могут быть такими же, как и перед развитием заболевания. Качественное регулирование стула позволит предупредить возникновение пищеварительных расстройств и вздутие живота.

Поле полного излечения желательно соблюдать диету: полностью отказаться от острого, жирного и жареного – лучше варить, тушить или готовить продукты на пару. Рекомендуется потреблять много жидкости, в частности между приемами пищи, не менее 2 литров в день. Питание должно быть дробным (5-6 раз в день), пациенту рекомендуется тщательно пережевывать пищу, не есть очень холодное или горячее.

Диетическое питание при онкологии прямой кишки разрешает прием в пищу только запеченных, отварных или сырых овощей. Наиболее оптимальным вариантом считается готовка на пару, что позволяет при термической обработке сохранять полезные вещества, витамины и микроэлементы.

Существует убеждение: хлеб при онкологии прямой кишки необходимо полностью исключить из рациона. Это мнение является ошибочным, поскольку данный продукт необходим для восстановления организма. От выпечки из сдобного теста придется отказаться, однако можно есть пшеничный хлеб из грубой муки. В основном пациентам рекомендуют употреблять сушки и сухари.

Особым вопросом в диете являются жидкие блюда. Оптимальным вариантом после операции будут супы на основе нежирного мясного бульона. В них добавляют отварные овощи, но о зажарке из овощей для первого блюда рекомендуется надолго забыть.

Медики также не запрещают употребление холодных супов - свекольников и щей. В ограниченных количествах можно употреблять нежирное мясо, которое должно быть запеченным или отварным. Особенно полезна после операций на прямой кишке отварная морская рыба. Этот продукт способствует быстрому восстановлению тканей.

В качестве гарниров или овощных блюд рекомендуются капуста и свекла. Можно употреблять зелень, как непременное составляющее любой диеты. Врачи рекомендуют также включать в рацион гречневую крупу.

Необходим щадящий сбалансированный рацион при симптомах и признаках онкологии прямой кишки. Бобовые в период реабилитации категорически запрещены, поскольку вызывают усиленное газообразование в кишечнике. Количество яиц в питании ограничено: не более одного в сутки, и при этом продукт рекомендуется добавлять в салаты или иные блюда. Употребление жиров тоже ограничивают, но в небольшом количестве сливочное и растительное масло следует добавлять в блюда.