Калийсберегающие диуретики: что это такое и зачем они нужны?

Калийсберегающие диуретики - это особая группа мочегонных средств, которые, в отличие от других диуретиков, не увеличивают, а наоборот, уменьшают потери калия с мочой. К ним относятся такие препараты, как триамтерен, спиронолактон и амилорид. Механизм их действия заключается в блокировании натриевых каналов в дистальных канальцах почек, что приводит к задержке натрия и воды в организме.

Эти лекарства обладают довольно слабым мочегонным эффектом, они скорее используются для профилактики и коррекции гипокалиемии, которая часто развивается на фоне приема других, более сильных диуретиков. Также калийсберегающие средства могут применяться для лечения отечного синдрома и артериальной гипертензии в комбинации с тиазидными или петлевыми диуретиками.

Как действуют калийсберегающие диуретики

Калийсберегающие диуретики относятся к группе диуретических препаратов, которые снижают выведение калия с мочой. Они действуют преимущественно в дистальных канальцах почек, где тормозят реабсорбцию натрия в почечных клетках. Это приводит к выведению избытка натрия с мочой и задержке калия в организме.

Механизм действия калийсберегающих диуретиков заключается в блокировании натриевых каналов на апикальной мембране эпителиальных клеток дистальных канальцев и собирательных трубочек. Это снижает трансмембранный потенциал и тормозит реабсорбцию ионов натрия обратно в кровь. В результате концентрация натрия в просвете канальцев повышается, а калий задерживается.

Хотя калийсберегающие диуретики и вызывают некоторое усиление диуреза, их основным эффектом является именно снижение потерь калия. По силе мочегонного действия они значительно уступают петлевым и тиазидным диуретикам.

Основные представители группы

К основным представителям группы относятся:

• Триамтерен
• Спиронолактон
• Амилорид

Эти препараты обладают сходным механизмом действия, однако различаются по химической структуре, фармакокинетике и некоторым фармакодинамическим особенностям.

Триамтерен относится к производным птеридина, спиронолактон - стероидное соединение, амилорид представляет собой пиразинамид. Несмотря на различия в структуре, все они блокируют натриевые каналы в дистальных отделах нефрона, что обеспечивает калийсберегающий эффект.

Помимо перечисленных выше, к калийсберегающим диуретикам относят эплеренон - селективный антагонист альдостерона, ипратропия бромид и некоторые другие менее изученные соединения. Однако наиболее широко в клинической практике используются триамтерен, спиронолактон и амилорид.

Триамтерен и его свойства

Триамтерен является производным птеридина, относится к числу наиболее изученных калийсберегающих диуретиков. Он подавляет реабсорбцию ионов натрия в дистальных канальцах и собирательных трубочках нефрона. После приема внутрь триамтерен достаточно полно всасывается из ЖКТ, при этом биодоступность препарата составляет около 70%. Связывание с белками плазмы - 56%.

Триамтерен в печени метаболизируется с образованием активного метаболита - 4-гидрокситриамтерен сульфата, который через систему активного транспорта поступает в просвет почечных канальцев и блокирует натриевые каналы.

Период полувыведения триамтерена у здоровых лиц составляет в среднем 1,5-2 часа. Выведение препарата происходит почками, причем преимущественно путем канальцевой секреции. При хронической почечной недостаточности и нарушениях функции печени период полувыведения может значительно увеличиваться.

Триамтерен оказывает умеренное мочегонное действие, однако его калийсберегающий эффект проявляется даже в малых дозах. По способности снижать экскрецию калия с мочой он в 400 раз активнее, чем по диуретическому действию.

Благодаря выраженному калийсберегающему эффекту и меньшей вероятности нарушений кислотно-щелочного баланса и метаболизма глюкозы, по сравнению со спиронолактоном, триамтерен относится к препаратам первой линии в группе калийсберегающих диуретиков.

Спиронолактон и его особенности

Спиронолактон относится к стероидным соединениям, является конкурентным антагонистом альдостерона. Он ингибирует действие альдостерона в дистальных канальцах нефрона, что приводит к ослаблению реабсорбции натрия и снижению потерь калия.

После приема внутрь спиронолактон достаточно быстро всасывается, однако его биодоступность невысока и колеблется от 5 до 30%. Препарат в значительной степени метаболизируется при "первом прохождении" через печень.

Связывание с белками плазмы составляет более 90%. Период полувыведения активных метаболитов - от 11 до 24 часов, это определяет возможность применения препарата 1-2 раза в сутки.

В отличие от триамтерена, спиронолактон может нарушать обмен глюкозы, влиять на кислотно-щелочной баланс. Также чаще наблюдаются побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта и аллергические реакции.

По калийсберегающему действию спиронолактон превосходит триамтерен. Он является препаратом выбора при лечении псевдогиперальдостеронизма, гипокалиемического алкалоза.

Амилорид и сфера его применения

Амилорид относится к производным пиразинамида, является селективным ингибитором натриевых каналов в дистальных отделах нефрона. Он эффективно блокирует реабсорбцию натрия и препятствует потере ионов калия и магния с мочой. Амилорид хорошо всасывается после приема внутрь, биодоступность составляет около 50%. Препарат практически не метаболизируется, выводится почками в неизмененном виде.

Период полувыведения амилорида у здоровых лиц - около 6 часов. При почечной недостаточности этот показатель может увеличиваться в 2-3 раза, что требует коррекции дозы. Основными преимуществами амилорида перед другими калийсберегающими диуретиками являются: отсутствие влияния на углеводный и пуриновый обмен, редкое развитие аллергических реакций.

Амилорид чаще назначают в комбинации с петлевыми диуретиками для усиления диуреза и предупреждения гипокалиемии и гипомагниемии. Также он используется для лечения отечного синдрома у больных с нарушением функции печени и сахарным диабетом.

Механизм действия на уровне почечных канальцев

Калийсберегающие диуретики реализуют свое действие на уровне дистальных отделов нефрона - в дистальных извитых канальцах и собирательных трубочках. Основной мишенью являются ионные натриевые каналы апикальной мембраны эпителиоцитов данных отделов нефрона. Калийсберегающие диуретики блокируют эти каналы, что препятствует транспорту ионов натрия из просвета канальцев обратно в кровоток.

В результате в просвете канальца повышается концентрация ионов натрия, что усиливает осмотический диурез и способствует выведению избытка жидкости с мочой. Одновременно снижается трансмембранный потенциал эпителиоцитов, который является движущей силой для обратного всасывания ионов калия через базолатеральную мембрану клетки в кровоток. Таким образом, тормозится чрезмерная потеря калия с мочой.

Помимо калия, калийсберегающие диуретики способствуют задержке ионов водорода и магния в организме. Это связано с общим механизмом транспорта данных ионов в клетку.

Слабый диуретический и выраженный калийсберегающий эффекты

Хотя калийсберегающие диуретики и оказывают некоторый мочегонный эффект, вызывая умеренное усиление диуреза, их основным действием является именно калийсберегающее. Петлевые и тиазидные диуретики значительно превосходят калийсберегающие по выраженности мочегонного действия. Однако их широкое применение нередко ограничено развитием опасных электролитных нарушений - в первую очередь, дефицита калия и магния.

В этой ситуации назначение небольших доз калийсберегающих диуретиков позволяет не только сохранить, но и усилить положительный диуретический эффект комбинированной терапии, предупредив потерю калия и других важных ионов. Считается, что калийсберегающий эффект калийсберегающих диуретиков по меньшей мере в 100 раз выше их способности усиливать диурез. Это объясняется особенностями строения и функции почечных канальцев.

Калийсберегающие диуретики действуют в дистальных отделах нефрона, где происходит реабсорбция не более 3-5% от фильтруемого объема жидкости. В то же время основное количество натрия, хлора и воды реабсорбируется в проксимальных канальцах - до 65%.

Показания для назначения

Калийсберегающие диуретики показаны при состояниях, требующих снижения экскреции калия почками, в частности:

• Длительная терапия тиазидными и петлевыми диуретиками, приводящая к развитию гипокалиемии
• Артериальная гипертензия в сочетании с гипокалиемией
• Хроническая сердечная недостаточность с отечным синдромом на фоне приема диуретиков
• Почечный тубулярный ацидоз
• Сахарный диабет 1-го типа с диабетической нефропатией и риском гипокалиемии от диуретиков
• Псевдогиперальдостеронизм (синдром Лиддля)

Коррекция гипокалиемии на фоне диуретиков

Одним из основных показаний для назначения калийсберегающих диуретиков является коррекция и профилактика гипокалиемии на фоне длительного применения тиазидных (гидрохлоротиазид, индапамид и др.) и петлевых (фуросемид, торасемид и др.) диуретиков.

Механизм развития гипокалиемии при приеме этих препаратов следующий: они блокируют реабсорбцию натрия в различных отделах нефрона, ведя к усиленному выведению ионов Na+ с мочой. Вслед за натрием увеличивается экскреция калия и других электролитов для сохранения электро-нейтральности. В итоге снижается общее содержание калия в организме.

Клинические проявления дефицита калия могут варьировать от субклинических (слабость, мышечные судороги) до угрожающих жизни нарушений сердечного ритма. Поэтому особенно важно не допускать развития гипокалиемии у пациентов с заболеваниями сердца, которым показана длительная терапия мочегонными средствами.

Добавление калийсберегающего компонента позволяет нивелировать калийурический эффект тиазидов и петлевых диуретиков, сохранить электролитный баланс и адекватный диурез. При этом потенцируется их антигипертензивный и антиэдематозный эффекты.

С этой целью наиболее эффективно использование комбинированных препаратов, объединяющих тиазидный/петлевой диуретик с калийсберегающим компонентом (амилорид, триамтерен, спиронолактон). Такие фиксированные комбинации позволяют реализовать двойной механизм действия в рамках одного ЛС, облегчают режим дозирования для пациента.

Важно помнить, что при наличии гипокалиемии применяются относительно небольшие дозы калийсберегающих диуретиков, достаточные именно для коррекции дефицита калия. При этом регулярно контролируют уровень калия крови и функцию почек.

Применение при псевдогиперальдостеронизме

Псевдогиперальдостеронизм, или синдром Лиддля - это редкое заболевание, проявляющееся артериальной гипертензией, гипокалиемическим алкалозом, отечным синдромом на фоне пониженных уровней ренина и альдостерона в крови.

Патогенез синдрома до конца не ясен. Предполагается, что основную роль играют генетически детерминированные нарушения ионного транспорта на уровне дистальных канальцев нефрона. Происходит избыточная реабсорбция натрия в обмен на выведение ионов К+ и Н+, что клинически проявляется характерными симптомами.

Для лечения псевдогиперальдостеронизма эффективно применение калийсберегающих диуретиков, в частности препаратов триамтерена. Они блокируют транспорт натрия в дистальных канальцах, где происходят основные патологические сдвиги при этом заболевании.

Под влиянием триамтерена нормализуется соотношение экскреции натрия и калия, восстанавливается калиевый и кислотно-щелочной баланс. Купируются клинические проявления заболевания - гипокалиемия, алкалоз, отеки.

Дозы триамтерена при синдроме Лиддля подбираются индивидуально, ориентируясь на динамику артериального давления, уровня калия и показателей кислотно-основного состояния крови. Рекомендуемая стартовая доза - 50-100 мг/сут. При неэффективности, возможно повышение до 200-300 мг/сут. Важное преимущество триамтерена - возможность длительного применения для поддерживающего лечения псевдогиперальдостеронизма. Отмена препарата, как правило, приводит к быстрому рецидиву заболевания.

Важные противопоказания

Несмотря на высокую эффективность, калийсберегающие диуретики имеют ряд противопоказаний, на которые следует обращать особое внимание при назначении этих препаратов. Абсолютными противопоказаниями к назначению калийсберегающих диуретиков являются:

• Гиперкалиемия
• Выраженная почечная недостаточность (СКФ менее 30 мл/мин)
• Анурия или олигурия (суточный диурез менее 400 мл)
• Непереносимость компонентов препарата

К условным противопоказаниям относят состояния, при которых применение этих диуретиков требует особой осторожности и регулярного контроля лабораторных показателей:

• Умеренная и тяжелая почечная недостаточность
• Сахарный диабет
• Подагра
• Цирроз печени

При наличии данных состояний решение о применении калийсберегающих диуретиков принимается строго индивидуально с учетом соотношения ожидаемой пользы и риска нежелательных явлений.

Риск развития гиперкалиемии

Гиперкалиемия - повышенный уровень калия в крови - является наиболее серьезным побочным эффектом, связанным с приемом калийсберегающих диуретиков. Это обусловлено двойственным механизмом действия данной группы препаратов:

• С одной стороны, они способны значительно замедлять экскрецию калия почками
• С другой стороны, не обладают выраженной способностью стимулировать калийурез при гиперкалиемии (в отличие от петлевых и тиазидных диуретиков)

В норме концентрация калия в плазме крови колеблется в узких пределах (3,5-5,0 ммоль/л) и регулируется механизмами экскреции и реабсорбции в почках. При снижении функции почек или влиянии калийсберегающих диуретиков этот гомеостаз может нарушаться с развитием опасных последствий. По степени повышения уровня калия в крови выделяют:

• Легкую гиперкалиемию (5,0-6,5 ммоль/л) - как правило, бессимптомная
• Среднюю (6,5-8,0 ммоль/л) - возможны нарушения сердечного ритма, слабость
• Тяжелую (>8,0 ммоль/л) - угрожающие жизни аритмии, остановка сердца

Гиперкалиемия на фоне калийсберегающих диуретиков чаще встречается при почечной недостаточности, сахарном диабете, сопутствующем применении ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II и других лекарств, повышающих концентрацию калия в крови.

Для снижения риска гиперкалиемии на фоне калийсберегающих диуретиков проводят регулярный лабораторный контроль, избегают высоких доз препаратов, при необходимости назначают дополнительные калийурические средства.

Другие побочные эффекты и особенности терапии

Помимо риска гиперкалиемии, калийсберегающие диуретики могут давать и другие побочные эффекты, о которых важно информировать пациентов. Наиболее частыми из них являются:

• Тошнота, рвота
• Аллергические реакции (кожная сыпь, зуд)
• Головная боль, головокружение
• Мышечные судороги

Реже отмечаются нарушения водно-электролитного баланса, дисфункция почек, кожные реакции, нарушения со стороны ЖКТ, крови, печени и других органов.

Пациентам, принимающим калийсберегающие диуретики, следует соблюдать ограничения в потреблении продуктов с высоким содержанием калия, а также пройти обследование функции почек перед началом терапии и в процессе лечения.

Особые указания для пациентов

Пациентам, принимающим калийсберегающие диуретики, врачи дают ряд важных рекомендаций для обеспечения эффективности и безопасности терапии:

• Принимать препарат строго по назначению врача в определенное время, не пропуская приемов
• Сообщать о появлении побочных эффектов - слабости, судорог, нарушений сердечного ритма
• Не принимать дополнительные лекарственные средства, повышающие уровень калия, без ведома лечащего врача
• Соблюдать ограничения в потреблении продуктов, богатых калием - изюма, кураги, чернослива, бобовых, гречки, картофеля, печени, копченостей

Обязательными являются регулярные лабораторные обследования - исследование уровня калия и креатинина крови. Частота обследований зависит от состояния пациента, длительности терапии, дозы принимаемого препарата.

При появлении признаков гиперкалиемии - слабости, мышечной скованности, нарушений сердечного ритма - следует срочно обратиться к врачу для коррекции терапии и предотвращения угрожающих жизни осложнений.

Перспективы и новые препараты группы калийсберегающих диуретиков

Калийсберегающие диуретики занимают важное место в лечении сердечно-сосудистых заболеваний. Несмотря на то, что основные препараты этой группы были разработаны еще в прошлом веке, поиск новых эффективных и безопасных калийсберегающих диуретиков продолжается.

Одним из новых перспективных препаратов является финеренон. Он относится к новому классу нестероидных антагонистов минералокортикоидных рецепторов. В отличие от спиронолактона, финеренон обладает большей селективностью в отношении минералокортикоидных рецепторов почек и меньшим сродством к рецепторам в других тканях. Это позволяет избежать побочных гормональных эффектов спиронолактона.

В клинических исследованиях было показано, что финеренон эффективно снижает риск сердечно-сосудистых осложнений и смертность у пациентов с хронической сердечной недостаточностью и сахарным диабетом. При этом частота гиперкалиемии на фоне терапии финереноном была ниже, чем на спиронолактоне.

Также ведутся исследования нового препарата - верикликса. Он обладает двойным механизмом действия - ингибирует натрий-протонный обменник в почках и блокирует минералокортикоидные рецепторы. По предварительным данным, верикликс эффективен в лечении резистентной артериальной гипертензии, при этом риск гиперкалиемии ниже, чем на спиронолактоне.

Таким образом, несмотря на длительную историю применения калийсберегающих диуретиков, поиск новых веществ в этой группе продолжается. Целью является создание препаратов с улучшенным профилем безопасности и эффективности для лечения сердечно-сосудистых заболеваний.