Апаллический синдром: что это такое и как с ним жить

Апаллический синдром - одно из самых тяжелых состояний, которое может пережить человек и его близкие. Это полная или почти полная утрата сознания при сохранении вегетативных функций организма. Такие пациенты находятся как бы в зоне между жизнью и смертью. Они могут дышать самостоятельно, у них сохранены рефлексы. Но при этом нет никакого осознанного контакта с внешним миром.

Апаллический синдром развивается после тяжелых повреждений головного мозга. Это может быть черепно-мозговая травма, инсульт, энцефалит, кислородное голодание мозга при остановке сердца. Прогноз при апаллическом синдроме почти всегда неутешительный. Тем не менее, родственники таких пациентов не теряют надежды и прилагают все усилия для ухода и реабилитации.

Причины и механизмы развития апаллического синдрома

Апаллический синдром появляется в результате обширного повреждения коры головного мозга при сохранности стволовых структур. В основе лежит гибель нейронов коры или нарушение их функционирования, приводящее к утрате связей между отделами мозга. Этиологическими факторами чаще всего выступают тяжелая черепно-мозговая травма, перенесенная гипоксия мозга (например, во время реанимационных мероприятий), энцефалиты, инсульты.

При гипоксическом повреждении преимущественно поражаются нейроны коры, при травме - аксоны, обеспечивающие связь между клетками. Энцефалиты могут вызывать как нейрональную гибель, так и нарушение передачи нервных импульсов. В любом случае происходит функциональное «выпадение» коры с сохранением подкорковых структур.

Клинически апаллический синдром проявляется отсутствием признаков сознания на фоне сохранных вегетативных функций ствола мозга. Пациент может открывать глаза, демонстрировать циклы сна и бодрствования, но при этом не реагирует на внешние раздражители, не может выполнять инструкции. Таким образом, возникает парадоксальное сочетание «внешних» признаков осознанности с ее полным отсутствием.

Иллюстрация с изображением разных видов повреждений мозга - инсульт, воспаление, травма

Диагностика апаллического синдрома

Диагностика апаллического синдрома является сложной задачей, поскольку отсутствуют четкие объективные критерии для определения уровня сознания и осознанности пациента. В диагностике участвуют неврологи, анестезиологи-реаниматологи, нейрофизиологи и при необходимости нейрохирурги.

Диагноз устанавливается на основании тщательного клинического обследования с использованием специальных шкал, позволяющих количественно оценить уровень сознания, таких как Шкала комы Глазго, Шкала реагирования Ранчо-Лос-Амигос, Шкала оценки сознания JFK и другие. Эти шкалы включают параметры, отражающие способность пациента к зрительному контакту, пониманию речи, произвольным движениям и другим когнитивным функциям.

Кроме того, необходимо дифференцировать апаллический синдром от похожих состояний, таких как кома, ступор, синдром «закрытого» сознания. Это делается на основании динамического наблюдения и повторного тестирования сознания с использованием шкал.

Инструментальные методы диагностики, такие как ЭЭГ, КТ, МРТ, ПЭТ, служат дополнительными – они необходимы для выявления характера и локализации поражения головного мозга, но сами по себе не могут точно определить степень сохранности сознания:

  • ЭЭГ при апаллическом синдроме неспецифична, отмечается диффузное уплощение кривой, снижение амплитуды и частоты основного ритма.
  • На КТ/МРТ выявляются признаки обширного поражения коры головного мозга – атрофия, гидроцефалия.
  • Методы визуализации метаболизма мозга (ПЭТ) позволяют оценить уровень энергопотребления различными отделами мозга, что коррелирует с их функциональным состоянием.

Обычно диагноз «апаллический синдром» выставляется спустя некоторое время (от нескольких недель до нескольких месяцев) после развития острой церебральной катастрофы, когда становится ясно, что имеет место стойкое нарушение сознания при сохранности вегетативных функций.

У детей грудного возраста диагностика апаллического синдрома затруднена в связи с несформированностью когнитивных функций. Поэтому диагноз не выставляется ранее 3-6 месячного возраста.

Таким образом, диагностика апаллического синдрома требует комплексного подхода с использованием клинического обследования, шкал оценки уровня сознания, инструментальных нейровизуализационных методов. Правильная диагностика имеет принципиальное значение для определения прогноза и выбора тактики ведения пациента.

Лечение и уход за пациентами с апаллическим синдромом

Лечение апаллического синдрома на сегодняшний день остается в большой степени симптоматическим и направлено в первую очередь на поддержание жизненно важных функций организма, профилактику осложнений и создание условий для возможного восстановления сознания.

Основные направления терапии:

  • Поддержание проходимости дыхательных путей, коррекция дыхательных расстройств.
  • Профилактика тромбоэмболических осложнений.
  • Коррекция обменных нарушений, питания.
  • Профилактика пролежней.

Кроме медикаментозного лечения, проводят реабилитационные мероприятия – массаж, пассивную гимнастику, вертикализацию. Это необходимо для поддержания тонуса мышц, предотвращения контрактур и атрофий.

Хирургическое лечение показано при наличии выраженной внутричерепной гипертензии для декомпрессии мозга. Также в некоторых случаях применяется имплантация электродов для глубокой стимуляции мозга.

Очень важна психологическая поддержка и обучение уходу родственников пациентов. Необходимо решить вопрос с местом дальнейшего проживания и ухода за больным, так как состояние может сохраняться долгие годы.

Таким образом, комплексное лечение апаллического синдрома включает в себя поддерживающую терапию, профилактику осложнений, симптоматическое лечение, мероприятия по реабилитации, психологическую помощь родственникам, решение социально-бытовых проблем.

Прогноз и исходы апаллического синдрома

Прогноз при апаллическом синдроме в целом неблагоприятный. Возможность восстановления сознания и дальнейшая судьба пациента зависят от локализации и обширности поражения мозга, возраста, причины возникновения апаллического синдрома и ряда других факторов:

  1. При быстром развитии апаллического синдрома вследствие травмы или гипоксии возможно восстановление сознания, особенно в молодом возрасте.
  2. Постепенное развитие АС на фоне дегенеративных заболеваний имеет неблагоприятный прогноз.
  3. Длительность комы свыше 2-4 недель до развития признаков апаллического синдрома снижает шансы на восстановление.
  4. Общий показатель восстановления сознания у пациентов в вегетативном состоянии составляет около 15%. Полное восстановление редко.

Многие пациенты остаются в вегетативном/апаллическом состоянии на протяжении многих лет. При корректном уходе и лечении они могут жить довольно долго, но остаются полностью зависимыми от постороннего ухода.

Другими возможными исходами апаллического синдрома являются:

  • Терминальное состояние вследствие дегенерации мозга с летальным исходом.
  • Переход в хроническое вегетативное состояние.
  • Развитие осложнений (пневмония, сепсис), несовместимых с жизнью.

Таким образом, несмотря на теоретическую возможность восстановления функций головного мозга при апаллическом синдроме, в большинстве случаев прогноз остается крайне неутешительным. Поэтому очень важна ранняя диагностика АС и рациональный подход к лечению.

апаллический синдром

Реабилитация и стимуляция пациентов с апаллическим синдромом

Несмотря на крайне неблагоприятный прогноз, у части пациентов с апаллическим синдромом возможно постепенное восстановление сознания. Даже при отсутствии значимой положительной динамики реабилитация и стимуляция необходимы для поддержания жизненноважных функций организма.

Основные направления реабилитации при апаллическом синдроме:

  • Двигательная реабилитация (массаж, пассивная гимнастика, вертикализация),
  • Профилактика контрактур и пролежней,
  • Тренировка глотания и жевания,
  • Стимуляция анализаторов (зрительных, слуховых, тактильных).
  • Методы когнитивной реабилитации.

К сожалению, эффективность реабилитационных мероприятий при хроническом апаллическом синдроме доказана недостаточно, и в настоящее время нет единого протокола реабилитации таких пациентов.

Тем не менее, имеются сообщения об отдельных случаях успешного применения:

  • Методик мышечной активации поверхностными электродами,
  • Стимуляции блуждающего нерва,
  • Транскраниальной магнитной стимуляции,
  • Мультисенсорного подхода, включающего тактильные, звуковые, обонятельные стимулы.

К сожалению, доказательная база для большинства из этих методик крайне ограничена.

Более надежный положительный эффект показывают мероприятия, направленные на предотвращение осложнений обездвиженности – пролежней, контрактур, мышечной атрофии. Этим целям служат регулярное изменение положения тела в постели, пассивные движения в суставах, вертикализация, массаж.

Особое внимание необходимо уделять стимуляции орального автоматизма – сосания, глотания, жевания. Эти функции жизненно необходимы для кормления пациента.

Таким образом, несмотря на проблематичность восстановления при апаллическом синдроме, регулярная, пусть и ограниченная реабилитация необходима для профилактики опасных осложнений и поддержания витальных функций организма.

Психологическая поддержка родственников пациентов с апаллическим синдромом

Диагноз «апаллический синдром» является сокрушительным ударом для родных пациента. Состояние близкого человека, внешне «спящего», но не подающего признаков сознания и узнавания может вызвать глубокий стресс, депрессию, растерянность.

Одновременно с этим на плечи родственников ложится колоссальная нагрузка по уходу за беспомощным пациентом. Физический труд усугубляется эмоциональным напряжением и неопределенностью.

В связи с этим очень важно оказание профессиональной психологической помощи как самим пациентам с АС, так и членам их семей. Основные направления работы психолога:

  • Психологическая диагностика особенностей личности пациента и его родственников,
  • Коррекция эмоциональных нарушений,
  • Обучение методам ухода и реабилитации,
  • Помощь в налаживании контакта с пациентом,
  • Подбор оптимального режима посещений,
  • Профилактика и коррекция деформации семейных взаимоотношений,
  • Формирование реалистичного взгляда на состояние пациента,
  • Поддержка в принятии сложных решений, в том числе об отказе от поддерживающей терапии.

Очень сложная задача стоит при работе с родителями детей с апаллическим синдромом. Невозможность полноценного контакта, игры себя разрушительно даже на здоровых членов семьи.

Другая категория пациентов, нуждающихся в особой психокоррекционной помощи – супруги людей с АС. Нередко один из супругов становится полностью зависим от другого, прикован к постели. Отношения при этом могут как укрепиться, так и разрушиться.

Таким образом, комплексная реабилитация при апаллическом синдроме должна включать в себя не только лечебные мероприятия, но и психологическую поддержку пациента и его близких родственников – тех, кто разделяет с ним это нелегкое испытание.

Этические вопросы и паллиативная помощь при апаллическом синдроме

Апаллический синдром ставит сложные этические вопросы о качестве жизни пациентов, целесообразности активной терапии и реанимационных мероприятий.

С одной стороны, больные с АС полностью неспособны к осознанию себя и окружающего мира, потеряно Я. С другой – сохранены дыхание, кровообращение и другие витальные функции организма, пациенты живы в биологическом смысле.

Существуют разные подходы к определению критериев смерти головного мозга, которые определяют возможность прекращения искусственных мер поддержания жизни. Оценка этих критериев у пациентов с АС может быть затруднена.

Кроме того, не всегда можно установить желание самого пациента относительно проведения реанимации и поддерживающей терапии в такой ситуации.

Решение об отказе от активной терапии в пользу паллиативной помощи является исключительно сложным для родственников и врачей, однако иногда неизбежно при неблагоприятном прогнозе.

Основная цель паллиативной помощи при апаллическом синдроме – обеспечение максимального физического и психологического комфорта пациента и его родных при приближении неизбежного летального исхода.

Медицинский персонал и родственники пациента должны помнить, что даже в состоянии апаллического синдрома не исключена возможность восприятия происходящего. Поэтому необходимо с вниманием и уважением относиться к таким пациентам до последних минут их жизни.

Статья закончилась. Вопросы остались?
Комментарии 0
Подписаться
Я хочу получать
Правила публикации
Редактирование комментария возможно в течении пяти минут после его создания, либо до момента появления ответа на данный комментарий.