Заболевания щитовидной железы (ЩЖ) занимают лидирующее место после диабета среди эндокринных патологий. Понятие зоба собирательное, потому что это целая группа заболеваний с увеличением размеров, но с разной этиологией. Увеличение железы (струма) может наблюдаться как при повышенном, так и при сниженном ее функционировании.
Как отличить зоб других увеличений? При глотательном движении он будет двигаться вверх-вниз.
Зоб с гиперфункцией ЩЖ возникает чаще гипотиреоидного в 10 раз. Он всегда отличается стойкостью и сам по себе никогда не рассасывается. Патология у женщин возникает почти в 10 раз чаще, чем у мужчин, обычно в 20-40 лет. Это объясняется тем, что в работе мужского организма гораздо больше стабильности. А организм женщин то и дело подвергается гормональным сдвигам: менархе, гестация, роды, лактация, климакс...
Сам термин говорит о сходстве зоба с таковым у птиц. У них имеется особое расширение пищевода, в котором накапливается пища, и шея в этом месте расширена (пеликаны, например). В щитовидке ничего не копится, но ткани разрастаются. Термин был введен швейцарским естествоиспытателем А. Галлером в XVIII веке.
Сущность заболевания
Изменения в ЩЖ при зобе не носят воспалительного характера и не относятся к опухолям. Нормальный объем щитовидки у женщин - 15-20 мл, у мужчин - 18-25 мл. Любое превышение этих цифр считается струмой. Щитовидная железа растет на протяжении всего пубертата, затем стабилизируется, а уже в пожилом возрасте постепенно начинает атрофироваться.
Виды зоба
Он может возникать и существовать как первичное заболевание, может быть и вторичным, то есть на фоне уже существующей этиологии.
По функциональности зоб бывает с гипо-, гиперфункцией железы или же эутиреоидным. Выделяют также зоб эндемический (при йододефиците) и спорадический. При втором варианте причина возникновения остается невыясненной.
По морфологии зоб бывает узловой, диффузный и смешанный.
Если в ЩЖ всего 2 узла, он уже считается многоузловым. Такая патология возникает у каждого второго больного.
При диффузном зобе железа гипертрофирована однородно, при неравномерном увеличении виновниками выступают обычно узлы. В последнем случае уровень гормонов в норме.
По воздействию гормонов на организм зоб делят на токсический и нетоксический. Первый характеризуется токсическим влиянием на весь организм.
Факторы
Все предрасполагающие факторы бывают экзо- и эндогенными.
Экзогенные:
- йододефицит, нехватка селена, цинка и молибдена;
- плохая экология, радиация, ультрафиолет;
- травмы;
- прием лекарств, блокирующих транспортировку йода;
- постоянный недосып;
- вредные привычки;
- инфекции;
- переохлаждения и спазм сосудов при них;
- интенсивные физические нагрузки.
Эндогенные:
- наследственность;
- гендерная принадлежность;
- снижение иммунитета;
- стрессы и нервные перегрузки;
- нарушения равновесия гормонов;
- аутоиммунные процессы;
- заболевания в самой железе (воспаления, образования, функциональные нарушения в виде повышенного количества коллоида);
- ожирение;
- другие эндокринные патологии;
- нарушения питания и употребление продуктов с нитратами и пестицидами;
- патологии в паращитовидных железах или поджелудочной;
- работа на химическом производстве.
На развитие зоба 2 степени щитовидной железы влияет состав воды – наличие высокого процента в ней кальциевых солей, урохрома, нитратов и др. Все они существенно затрудняют всасывание йода. При его нехватке в 90 % случаев появляется диффузный зоб.
Классификация зоба по степеням
Таких классификаций две. С 1955 года использовалась градация О. В. Николаева и практиковалась до появления УЗИ. За рубежом с 1992 года применяют классификацию ВОЗ.
Градация Николаева и сегодня применяется ввиду своей практичности, подробности и правильности выбора тактики лечения. В ней рассматривается 6 степеней зоба:
- 0 степень – клиника отсутствует, есть только изменения в анализах;
- 1 степень – визуальных и клинических изменений нет, узел выявляется только методом прощупывания;
- 2 степень зоба щитовидной железы – пальпируется полностью вся ЩЖ и при глотании заметен перешеек;
- 3 степень – передняя поверхность шеи изменена визуально;
- 4 степень — толстая шея и свисающий зоб;
- 5 степень – зоб гигантских размеров, имеется синдром сдавления, встречается очень редко.
В систематизации ВОЗ различают 3 этапа увеличения ЩЖ. Поэтому все степени после 2 относят ко 2, что затрудняет диагностику и выбор лечения. Четкой дифференциации нет.
В этой классификации выделяют такие 3 степени:
- 0 степень – визуальных изменений нет, но железа пальпируется. Ее доли не превышают по размерам дистальную фалангу большого пальца пациента. Участки гипертрофии обнаруживаются при биопсии.
- 1 степень – размеры долей ЩЖ больше, чем дистальные фаланги. Определяются только при прощупывании, не визуально.
- 2 степень зоба – шея деформируется, и пациент может прощупать изменения в железе самостоятельно.
ДТЗ
Диффузный токсический зоб щитовидной железы 2 степени (ДТЗ) чаще встречается от 20 до 40 лет. Влияние узлов токсическое. В 85 % случаев ДТЗ сопровождается гиперфункцией железы в виде тиреотоксикоза.
Механизм развития такого зоба в том, что при нехватке йода, который ЩЖ использует для продуцирования своих гормонов, она начинает его активно искать и поглощать (хотя бы то, что так мало поступает). Для этой цели ей приходится увеличивать свои размеры. Это своеобразная приспособительная реакция железы.
Кроме такого механизма, диффузный токсический зоб 2 степени щитовидной железы возникает часто в результате развития генных мутаций и аутоиммунных процессов. Он может развиться в результате приема левотироксина (медикаментозный тиреотоксикоз).
Диффузный зоб щитовидной железы 2 степени или гипертиреоз – заболевание жителей йододефицитных районов.
Клиническая картина зоба с гиперфункцией
Он может быть диффузным или узловым, но всегда токсическим. Все проявления токсического зоба щитовидной железы 2 степени связаны с ускорением метаболизма.
Изменения в ЦНС:
- перепады настроения и плаксивость;
- нервозность и суетливость;
- раздражительность и бессонница;
- сухожильные рефлексы повышены, в мышцах слабость;
- адинамия и остеопения.
Изменения сердечно-сосудистой системы:
- учащенное сердцебиение (пульс 120-130);
- повышение давления, пульсация яремных вен;
- мерцательная аритмия, одышка и развитие недостаточности;
- склонность к тромбозам;
- миокардиодистрофия.
Со стороны ЖКТ:
- на фоне быстрого снижения веса повышается аппетит;
- повышенный метаболизм ведет к ускорению перистальтики кишечника, что вызывает поносы;
- нетерпимость тепла, субфебрилитет, гипергидроз, чувство постоянного жара;
- позже обязательно присоединяются симптомы экзофтальма, веки перестают полностью смыкаться, из-за чего добавляются другие глазные симптомы (их всего 10);
- возникают конъюнктивиты и резь в глазах, зрение ухудшается;
- характерен симптом Мари (тремор пальцев рук или ног – говорит о поражении периферической нервной системы);
- симптом "телеграфного столба" – дрожание всего тела.
Со стороны волос и кожи:
- алопеция, ломкость и повреждения ногтей;
- кожа горячая на ощупь и бархатистая;
- места трения кожи темнеют.
Поражение репродуктивной системы:
- нарушения цикла, сбой в работе яичников;
- снижение потенции и эрекции у мужчин, гинекомастия;
- могут поражаться почки с развитием почечной недостаточности.
Механические симптомы:
- передняя сторона шеи болит и увеличивается;
- охриплость голоса;
- чувство першения и комка в горле;
- одышка и приступы сухого кашля;
- головокружения.
Токсический диффузно-узловой или многоузловой зоб щитовидной железы 2 степени характеризуется довольно быстрым разрастанием узлов до размера больше 3 см.
В запущенных случаях после 3-й степени лечение только оперативное. Удаляется увеличенная часть ЩЖ, оставляется только 5 г, чтобы она функционировала, и не надо было пожизненно пить гормоны.
Но надо знать, что операция диффузного узлового зоба щитовидной железы 2 степени не дает гарантию исключения рецидивов, которые могут возникать в 10 % случаев.
Зоб с гипотиреозом
Диагностируется гораздо реже. При 2-й степени гипертрофия неравномерная, асимметричная. Симптоматика проявляется не сразу, в течение ряда лет клиники нет.
При гипотиреоидном зобе щитовидной железы 2 степени симптомы и проявления обусловлены резким замедлением метаболизма:
- прогрессирующий набор веса параллельно со сниженным аппетитом;
- слабость, постоянная зябкость из-за повышенной чувствительности к холоду;
- снижение зрения и слуха;
- цефалгии;
- вялость, слабость и утомляемость;
- замедление речи и движений, снижение памяти;
- импотенция у мужчин и отсутствие либидо у женщин, бесплодие и выкидыши;
- кожные покровы дряблые, сухие, на них появляются светлые пятна из-за снижения выработки меланина;
- волосы выпадают;
- ломаются ногти;
- становятся отечными конечности и лицо – щеки толстые, глаза узкие;
- язык и губы толстые;
- на боковых поверхностях языка – отпечатки зубов;
- медленный метаболизм ведет к запорам и метеоризму, тошноте;
- брадикардия и гипотония;
- склонность к простудам.
В тяжелых случаях наблюдаются отеки по всему телу – микседема. Днем хочется спать, ночью – сна нет. Настроение депрессивное. Гипотиреоз у детей грозит умственной отсталостью.
Эутиреоидный зоб
Он может возникать при любой патологии железы. Составляет 50-70 % всех обращений к эндокринологу. При узловом зобе в железе имеется один или несколько узлов. Гормоны продуцируются нормально, метаболизм в норме, но в ткани железы можно найти нарушения. В клинике выявляются в основном симптомы механические.
Признаки узлового коллоидного зоба щитовидной железы 2 степени при нормальной выработке гормонов проявляются следующим образом:
- при размере узла больше 3 см возникает ощущение дискомфорта в шее;
- дисфагия;
- першение в горле;
- одышка и затруднения дыхания;
- приступообразный сухой кашель;
- чувство инородного тела в горле;
- изменение тембра голоса из-за давления на голосовые связки;
- боль и изменение внешнего вида шеи.
Гендерной разницы нет. Коллоидный зоб никогда не перерождается.
Узловой зоб ЩЖ
Узловой коллоидный зоб занимает 90 % появления узлов в щитовидке. В нем содержится тиреоглобулин. При узловом зобе фолликулы начинают расти. Это выражается в увеличении в них коллоида – вязкой жидкости, за счет чего и возникло название.
При узловом зобе ЩЖ повышается концентрация Т3 (трийодтиронин), это дают разросшиеся фолликулы, которые продуцируют гормон. Причины зоба связаны с нехваткой йода. Коллоидный зоб щитовидной железы 2 степени также может сопровождаться снижением или повышением выработки гормонов ЩЖ и соответствующими симптомами, описанными выше.
Диагностика
Кроме общего осмотра доктору необходимо произвести пальпацию железы.
Обычно диагностика зоба щитовидной железы 2 степени подразумевает:
- УЗИ ЩЖ;
- рентгенографию органов грудной клетки;
- сцинтиграфию железы;
- гораздо реже МРТ или КТ;
- кровь на ТТГ, Т3 – один из наиболее простых и информативных анализов;
- определение антител АТПО;
- ТАБ – тонкоигольную биопсию.
Чаще на практике для постановки диагноза бывает достаточно УЗИ и гормонов крови.
Осложнения
Зоб создает не только косметический дефект, он вызывает поражения с развитием аритмий и сердечной недостаточности, увеличивает образование тромбов, вызывает интеллектуально-мнестические нарушения, гепатоз. Может возникать кровоизлияние в паренхиме самой железы, ее воспаление (струмит).
Самое тяжелое осложнение - тиреотоксический криз, при котором нередко исход летальный. Частота возникновения – 20 % при тиреотоксикозе. Очень редко возможна малигнизация узлов.
Лечебные меры
Симптомы и лечение зоба щитовидной железы 2 степени всегда взаимосвязаны, т. е. тактика терапии зависит от первоначальной причины, степени зоба, возраста и т. д.
При зобе 2-й степени назначаются гипотензивные препараты, седативные средства. С целью нормализации выработки гормонов ЩЖ используют тиреостатики. Их очень много - "Митезол", "Тирозол", "Карбимазол", "Тиамазол", "Пропицил" и др. Чаще других применяют "Мерказолил", потому что он дает результаты при любой степени гипертиреоза. Дозировка индивидуальна. Курс лечения составляет от 3 месяцев до полугода.
Как лечить зоб щитовидной железы 2 степени?
Терапия зависит также от выраженности механических симптомов. Если отмечается только небольшое увеличение, то обычно можно ограничиться препаратами йода и диетой. При гипофункции назначают синтетические гормоны пожизненно.
Если медикаментозное лечение зоба щитовидной железы 2 степени малоэффективно, орган удаляют оперативно с последующей гормонотерапией.
При таких последствиях зоба, как аритмии, назначаются бета-блокаторы ("Анаприлин"). Эти препараты уменьшают частоту тахикардии, снижают минутный объем перекачиваемой крови и давление.
Глазные нарушения лечат кортикостероидами, чаще всего курсом "Преднизолона" с постепенным снижением дозы. Курс - 2-3 месяца. Эффект отмечается, если лечение глазных симптомов начато до 6 месяцев от начала их появления. В противном случае развивается соединительная ткань вокруг глаз, и пучеглазость потребует операции.
Радикальные методы лечения
Операцию назначают только после нормализации анализов. Вмешательство проходит под наркозом. Оставляется очень маленькая часть железы, которая берет на себя всю работу или удаляется весь орган.
Реабилитация составляет несколько недель. Узловой токсический зоб очень хорошо поддается РЙТ - использование радиоактивного йода. Радиойод способен полностью разрушать пораженные ткани (фолликулярные клетки) ЩЖ. При правильно подобранной дозе размер узла можно уменьшить на 80 %.
Профилактика
Эндемический зоб предупредить сравнительно легко. Самый простой метод – йодированная соль. Ее добавляют уже после приготовления блюда.
Важное место в профилактике отводится ЗОЖ. Необходимо исключить стрессы, любые переутомления, наладить правильное питание. Требуется укрепление иммунной системы.
При плохой наследственности человек должен состоять на учете у эндокринолога, даже если симптомов поражения нет. Анализы сдаются каждые 3-4 месяца.
При наличии патологии пациенты должны оберегать себя от стрессов любого рода: категорически запрещаются обливания холодной водой (только теплой), контрастные души, грязелечение, тяжелые физические нагрузки. Все эти процедуры – стрессовые для организма, и состояние ЩЖ только усугубится. По этой же причине запрещены длительные поездки и смена климатических зон.
