Нозокомиальная пневмония: возбудители, лечение и профилактика

Нозокомиальная пневмония – это острый инфекционный процесс, возникающий в организме под воздействием активной жизнедеятельности патогенных бактерий. Характерными особенностями заболевания является поражение дыхательных путей легочного отдела с внутренним накоплением большого объема жидкости. Экссудат в последующем просачивается через клетки и проникает в почечную ткань.

Обновленные национальные рекомендации по нозокомиальной пневмонии

Начиная с 2014 года "Респираторное общество" представило миру клинические рекомендации. Они основаны на алгоритме диагностики и терапии в ситуациях, когда есть подозрение, что у пациента прогрессируют нозокомиальные пневмонии. Национальные рекомендации разработаны специалистами, практикующими врачами, в помощь медицинским работникам, столкнувшимся с острыми респираторными инфекционными процессами.

Вкратце алгоритм состоит из четырех пунктов.

1. Определение необходимости госпитализации пациента. Положительное решение принимается, если у больного четко выражена дыхательная недостаточность, имеется снижение перфузий тканей, острая аутоинтоксикация, нарушенное сознание, нестабильное артериальное давление. Для помещения в стационар достаточно определения минимум одного симптома.
2. Определение причины заболевания. Для этого пациенту назначают ряд лабораторных исследований биологических материалов: культуральный посев крови из вены, бакпосев мокроты, скоростной тест для определения антигенурии бактериального характера.
3. Определение срока лечения. При условии, что болезнь имеет бактериальное происхождение, но истинная причина не установлена, терапия проводится на протяжении десяти дней. При различных осложнениях или внелегочной локализации очага терапевтический курс может составлять до 21 дня.
4. Необходимые меры стационарного пребывания. В тяжелом состоянии пациенты нуждаются в респирации или неинвазивной вентиляции легких.

Также в национальных рекомендациях прописаны профилактические мероприятия. Наиболее действенной является вакцинация против гриппа и пневмококка, назначаемая в основном пациентам с хронической пневмонией и людям старшей возрастной группы.

Особенности внебольничной пневмонии

Внебольничная нозокомиальная пневмония имеет еще одно распространенное название – внегоспитальная. Заболевание вызывается инфекцией бактериальной этиологии. Основной путь инфицирования – окружающая среда. Соответственно, определение будет звучать следующим образом: воспалительное поражение легочного отдела, полученное воздушно-капельным путем, при этом ранее контакта с носителями инфекции в медицинских учреждениях у пациента не было.

Внебольничная и нозокомиальная пневмония бактериального происхождения чаще диагностируется у пациентов со сниженным иммунитетом, когда организм не в силах противостоять патогенным микроорганизмам (пневмококки, гемофильная палочка, клебсиелла). Они проникают в полость легких через носоглотку.

К группе риска относятся дети младшей возрастной группы и пациенты с хроническими патологиями легких. В этом случае возбудителем является золотистый стафилококк.

Внебольничная нозокомиальная пневмония: принципы классификации болезни

Для разработки правильного лечения пневмонию принято классифицировать по таким параметрам:

• заболевание, не сопровождающееся снижением защитной функции организма;
• заболевание, возникшее на фоне пониженного иммунитета;
• заболевание, возникшее в острой стадии СПИДа;
• заболевание, сформированное в совокупности с прочими болезнями.

Как правило, диагноз подтверждается у пациентов, которые имеют проблему в виде пониженного иммунитета на фоне онкологии или гематологии. Также в группу риска попадают пациенты, продолжительное время принимающие глюкокортикостероиды высокой дозировки. Также бывают ситуации, когда заболевание возникает у пациентов с хроническими иммунными патологиями.

Помимо этого, к отдельной категории относят такой вид пневмонии, как аспирационный.

Врачи отмечают, что на данный момент в механизме зарождения любого вида аспирационной пневмонии присутствуют инородные тела, при попадании которых развивается заболевание.

Особенности внутрибольничной пневмонии

В это понятие медики вкладывают такое состояние пациента, когда воспалительный процесс в легочном отделе проявляется примерно через 72 часа после заражения. Опасность заключается в том, что внутрибольничная нозокомиальная пневмония имеет осложненный характер течения и чаще всего заканчивается летальным исходом. Это обусловлено тем, что бактерии, обитающие в стенах медицинского учреждения, устойчивы к большинству медицинских препаратов, поэтому очень сложно подобрать с первого раза правильный антибиотик.

Внутрибольничная нозокомиальная пневмония: принципы классификации болезни

Первоочередно нозокомиальная пневмония госпитального типа классифицируется по стадии заражения:

1. Ранняя стадия – в первые пять дней нахождения пациента в стационарных условиях начинают проявляться явные признаки болезни.
2. Поздняя стадия – проявление симптомов затягивается более чем на пять суток.

В зависимости от этиологии развития болезни выделяют три вида:

1. Аспирационная нозокомиальная пневмония.
2. Послеоперационная.
3. Вентилятор-ассоциированная.

Стоит отметить, что представленная классификация по видам является условной, а в большинстве случаев пневмония диагностируется в смешанной форме. Это, в свою очередь, значительно отягощает состояние пациента и снижает шансы на выздоровление.

Аспирационная

Представленная форма заболевания является наиболее распространенной. Когда зараженная слизь носоглотки попадает в легочный отдел, происходит самозаражение организма.

Жидкость носоглотки – это идеальное место для питания патогенных бактерий, поэтому, попав в легкие, микроорганизмы начинают активно размножаться, что и способствует развитию аспирационной пневмонии.

Послеоперационная

Представленный вид пневмонии диагностируется в 18 клинических случаях из 100 и встречается исключительно у пациентов, которые перенесли хирургическое вмешательство.

В этом случае заражение происходи так же, как и при аспирационной пневмонии, только к носоглоточной жидкости добавляется еще и желудочный секрет, который не менее опасен. Также не стоит исключать инфицирование пациента медицинскими инструментами и аппаратами. Через зонд или катетер инфекция может легко распространиться в нижние дыхательные пути.

Вентилятор-ассоциированная

Диагностируется у пациентов, находящихся продолжительное время в условиях искусственной вентиляции легких. Безопасным периодом является не более 72 часов пребывания в таком состоянии, в последующем с каждым днем риск развития пневмонии увеличивается.

Возбудители нозокомиальной пневмонии

Нозокомиальные госпитальные пневмонии чаще вызываются пневмококками. Такие диагнозы составляют от 30 до 50 процентов всех клинических случаев.

Наименее агрессивными бактериями являются хламидии, микоплазма и легионелла. Под их влиянием развивается пневмония не более чем в 30 % случаев, но не менее чем в 8 %.

Реже всего можно встретить заболевание, возникшее на фоне активной деятельности: гемофильной палочки, золотистого стафилококка, клебсиеллы и энтеробактерий.

Еще одни возбудители нозокомиальной пневмонии – это вирусы гриппа класса А и В, парагриппа, аденовируса, респираторно-синцитиального вируса.

Наиболее частые возбудители нозокомиальной пневмонии агрессивного типа, способной порождать эпидемические вспышки, – микоплазма и легионелла. При этом в первом случае чаще всего болеют подростки и молодые люди до 25 лет. А заражение легионеллой происходит через воду, например, в общественном душе, бассейне и прочее.

Методы современной диагностики

Если у пациента пневмония внегоспитального типа, ее зачастую диагностирую при врачебном осмотре. В каждом клиническом случае для удобства контроля состояния пациента и симптоматики болезни заводится отдельная карта или история болезни.

Поэтапная амбулаторная диагностика выглядит так:

• Рентгенография грудной клетки – метод лучевой диагностики, который на снимках проецирует состояние легких в нескольких плоскостях. При наличии темных, плотных пятен диагноз подтверждается. Диагностика показана дважды: в начале лечения и после антибактериальной терапии.

• Лабораторные исследования – пациенту потребуется сдать кровь для общего анализа и определения числа лейкоцитов, глюкозы и электролитов.
• Микробиологические исследования – выполняется анализ плевральной жидкости и окраски нижних отделов дыхательных путей, определяется наличие антигенов в моче.

Результатов этих диагностических процедур достаточно для постановки окончательного диагноза и разработки плана терапии.

Рекомендации относительно лечения пациентов

Клинические рекомендации по лечению нозокомиальной пневмонии заключаются в первоочередном назначении антибиотика широкого действия.

После получения результатов обследований в компетенции врача сменить назначенный ранее препарат на более эффективный. За основу берется вид патогенных микроорганизмов.

Принципы терапии больных нозокомиальной пневмонией

Лечение нозокомиальной пневмонии заключается в подборе правильного антибиотика, схемы его приема, способа введения и дозировки. Этим занимается только лечащий врач. Также неотъемлемой частью терапии является процедура санации дыхательных путей (выведение скопившей жидкости).

Важным моментом является нахождение пациента в состоянии двигательной активности. Следует выполнять дыхательную гимнастику и небольшие физические нагрузки в виде приседаний. Пациентам, находящимся в тяжелом состоянии, помогают медсестры. Они занимаются регулярной сменой положения больного, что позволяет не застаиваться жидкости в одном месте.

Предупредить повторное заболевание поможет профилактика нозокомиальной пневмонии, о которой в подробностях расскажет лечащий врач.

Антибактериальная терапия

Лечение, направленное на борьбу с бактериями, имеет два вида: целенаправленное и эмпирическое. Изначально все пациенты проходят лечение эмпирического типа, а направленное назначается после определения возбудителя болезни.

Важнейшими условиями для выздоровления являются:

1. Разработка правильного антибактериального лечения.
2. Сокращение применения антимикробных препаратов.

Подобрать антибактериальные медикаменты, а также их дозировку может только лечащий врач, самостоятельная замена препаратов недопустима.

Прогноз на выздоровление

В зависимости от правильности подобранных препаратов, тяжести болезни и общего состояния пациента исход лечения может быть следующим: выздоровление, незначительное улучшение состояния, неэффективность терапии, рецидив, смерть.

При внутрибольничной пневмонии вероятность летального исхода значительно выше, чем при внебольничной форме.

Профилактические меры

Профилактика нозокомиальной пневмонии представлена комплексом медицинских и эпидемиологических мероприятий:

• своевременное лечение сопутствующих заболеваний;
• соблюдение правил и норм гигиены;
• прием иммуномодулирующих средств;
• вакцинация.

Очень важно при улучшении состояния больного - для недопущения рецидива - вести контроль за соблюдением им простых правил: регулярная санация ротовой полости, отхаркивание скопленной жидкости, физическая активность.