Дифференциальная диагностика ревматоидного артрита: методы, критерии по международным стандартам, анализы на ранних стадиях, советы ревматологов

Ревматоидный артрит - это аутоиммунная патология, которая характеризуется развитием воспалительного процесса в тканях суставов и хрящей. По статистике, 1 % всего населения страдает этим заболеванием, что составляет примерно 58 миллионов человек. Более подвержены этой патологии женщины: на 1 больного мужчину приходится 4 женщины.

Это действительно опасное заболевание, которое имеет хроническое течение со склонностью к постепенному ухудшению состояния больного. Несвоевременная и некорректная терапия болезни приводит к инвалидности.

Основные причины

Чтобы понимать, как дифференцировать ревматоидный артрит от других патологий суставов, и знать, как излечить болезнь, необходимо выяснить особенности этиологии, патогенеза, клиники и диагностики ревматоидного артрита.

Термин "этиология" означает выяснение причин болезни. Патогенез - это поэтапное развитие заболевания, которое определяет его клинические проявления, способы диагностики и лечения.

Причина развития названной болезни до конца не ясна. Наиболее распространены две теории ее происхождения: наследственная и инфекционная. В пользу первой из них свидетельствует наличие случаев развития болезни у нескольких поколений одной семьи. Это возникает вследствие генетической предрасположенности к артриту при наличии особого гена группы HLA.

Инфекционную же теорию подтверждают случаи развития патологии у людей, переболевших гепатитом В, корью, краснухой, герпесом, паротитом. Сейчас активно дискутируется роль туберкулезных палочек при поражении суставов.

Исследователи отдельно выделяют группы людей, которые наиболее подвержены ревматоидному артриту:

• женщины в возрасте более 45 лет;
• пациенты, имеющие отягощенный семейный анамнез: наличие ревматоидного артрита у ближайших родственников;
• часто болеющие.

Основные звенья патогенеза

Ревматоидный артрит - аутоиммунная патология. Это значит, что его развитие связано с повышенной активностью иммунной системы и нарушением иммунного ответа. Организм вырабатывает антитела против собственных клеток, которые выступают в роли антигена. Страдают при этом клетки суставов и хрящей. Антитело оседает на их поверхности и вызывает воспаление.

Еще один механизм - иммунокомплексный. Происходит образование аутоантител против собственных иммуноглобулинов. Эти антитела способствуют образованию ревматоидного фактора. Знание этого показателя очень важно для дифференциальной диагностики ревматоидного артрита, так как он специфичен для болезней аутоиммунного характера. При таких патологиях, как, например, подагра или остеоартроз, ревматоидный фактор не образуется.

Ревматоидный фактор вместе с иммуноглобулином составляет иммунные комплексы, которые поражают суставы, хрящи, кости.

Классификация

В зависимости от этиологии, патогенеза, клиники, диагностики и лечения ревматоидного артрита его подразделяют на отдельные группы. Так, клинические проявления и количество пораженных суставов определяют следующие виды патологии:

• моноартрит - поражение одного сустава;
• олигоартрит - воспаление двух или трех суставов;
• полиартрит - обширное воспаление более трех суставов.

В зависимости от особенностей патогенеза и диагностических критериев выделяют:

• серонегативный артрит - ревматоидный фактор не определяется;
• серопозитивный артрит - ревматоидный фактор присутствует, и его можно выявить в суставной жидкости.

Отдельно различают специфические группы заболевания, с которыми также нужно проводить диф. диагностику ревматоидного артрита. К ним относятся ювенильный ревматоидный артрит (он поражает детей до 16 лет), синдром Стилла и Фелти (тяжелые формы болезни с повреждением внутренних органов).

В статье мы представили фото симптомов, диагностики и лечения ревматоидного артрита.

Клинические проявления

При дифференциальной диагностике ревматоидного артрита учитывают специфические клинические проявления поражения суставов. К ним относят:

1. Начало воспаления в мелких суставах рук и ног, запястий, локтей и коленей.
2. Симметричность воспалительного процесса, то есть одновременное поражение суставов на двух руках или ногах.
3. Воспаление сопровождается сильными болезненными ощущениями.
4. Специфический для ревматоидного артрита симптом - утренняя скованность, которая проявляется трудностями начала движений в поврежденных суставах.
5. Покраснение кожных покровов вокруг суставов во время активного воспалительного процесса.
6. При ухудшении течения болезни и развитии полиартрита начинают поражаться крупные суставы.

Также при диагностике ревматоидного артрита важно учитывать, какие именно суставы повреждены. Наиболее характерно воспаление 2-го и 3-го пястно-фалангового сустава, проксимальных межфаланговых, локтевых и коленных, лучезапястного и голеностопного. То есть, если поражены дистальные межфаланговые, 1-й пястно-фаланговый, проксимальный межфаланговый сустав 5-го пальца, необходимо исключить ревматоидный артрит.

Также среди симптомов отмечают нарушение общего состояния больного, повышение температуры, уменьшение аппетита, похудение.

Характерны специфические изменения на коже - подкожные узелки. Размером не больше 2 см в диаметре, они то возникают, то исчезают. Их наиболее частая локализация - тыльная поверхность кистей, но могут появляться и на затылке, на коже предплечья, а иногда и на поверхности внутренних органов (сердца или легких).

Симптомы, диагностика и лечение ревматоидного артрита пальцев рук имеют прямую взаимосвязь.

Критерии диагностики

Как видно из раздела выше, описываемое заболевание вызывает массу различных симптомов, и далеко не у всех пациентов присутствуют они все. Поэтому для упрощения постановки диагноза выделены определенные критерии диагностики ревматоидного артрита:

• Утренняя скованность в течение минимум одного часа, которая беспокоит больного дольше 1,5 месяца.
• Воспаление трех и более суставов.
• Поражение суставов кисти.
• Симметричное поражение.
• Наличие ревматоидных узелков на коже.
• Положительный ревматоидный фактор.
• Изменения костей суставов на рентгене.

Врач имеет право подтвердить наличие ревматоидного артрита, когда у больного присутствует 4 и более критериев из списка выше.

Дополнительные методы диагностики

При постановке диагноза учитываются не только симптомы болезни, но и данные дополнительных методов обследования. Применяются следующие анализы для диагностики ревматоидного артрита:

• общий и биохимический анализ крови;
• определение ревматоидного фактора в крови и суставной жидкости;
• рентгенография пораженных участков;
• ультразвуковое обследование органов брюшной полости;
• пункция сустава;
• биопсия кожных узелков.

Изменения в общем анализе крови не являются строго специфичными для ревматоидного артрита. Они присутствуют и при других аутоиммунных воспалительных процессах. Характерно увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), повышение количества лейкоцитов (лейкоцитоз), возможно снижение концентрации тромбоцитов и эритроцитов.

В биохимическом анализе для диагностики ревматоидного артрита наблюдается увеличение уровня С-реактивного белка и гамма-глобулина. Эти изменения также не специфичны.

Ревматоидный фактор определяется как в крови, так и в суставной жидкости. В зависимости от его наличия, определяют тип ревматоидного артрита. Если артрит серопозитивный, по количеству ревматоидного фактора узнают тяжесть и активность процесса. Если ревматоидный фактор не определен, при диагностике серонегативного ревматоидного артрита особое внимание уделяют другим диагностическим критериям.

Рентгенологические стадии болезни

Рентген помогает установить запущенность патологического процесса. Поэтому он имеет важное значение в диагностике ревматоидного артрита.

Выделяют следующие стадии патологии:

1. Размягчение и разрушение краевых участков кости (эпифизов).
2. Уменьшение расстояния между суставными поверхностями, сужение суставной щели. У больного появляются единичные изъязвления на кости (узуры).
3. Щель сужается еще больше, характерно большое количество узур, наблюдаются подвывихи суставов, меняется форма кисти, она отклоняется в сторону локтевой кости предплечья.
4. К изменениям 3-й стадии присоединяется полная неподвижность в суставах (анкилоз).

Рентгенологическое обследование особенно важно при диагностике серонегативного ревматоидного артрита, так как при отсутствии ревматоидного фактора именно рентген является основным критерием тяжести течения болезни.

Особенности ранней диагностики ревматоидного артрита

Названное заболевание имеет прогрессирующее течение с развитием необратимых изменений в суставах, поэтому так важно выявить его и начать лечение как можно раньше. Критерии диагностики, поданные нами в соответствующем разделе, довольно информативны, но имеют существенный недостаток - с их помощью возможно поставить диагноз лишь на более поздних стадиях. Поэтому в Америке и Европе разработаны показатели, которые позволяют выявить заболевание в самом начале. Выделяют четыре их основные группы:

• Количество и размер пораженных суставов (от 1 до 10, мелкие или крупные).
• Наличие или отсутствие ревматоидного фактора.
• Уровень СОЭ и С-реактивного белка (нормальный или повышенный).
• Длительность симптомов (больше или меньше 6 недель).

Каждой из категорий присуждается определенное количество баллов:

1. Поражение 1 большого сустава - 0 баллов, 2-10 крупных суставов дает 1 балл, 4-10 мелких - 3 балла, более 10 мелких - 5 баллов.
2. Отрицательный РФ дает 0 баллов, низкий уровень - 2 балла, высокий уровень - 3 балла.
3. Нормальный С-реактивный белок и СОЭ - 0 баллов, повышение уровня - 1 балл.
4. Если симптомы длятся менее 6 недель - 0 баллов, а дольше 6 недель - 1 балл.

Все эти баллы суммируются. И если итог составляет более 6, врач может подтвердить диагноз. Это является поводом к назначению соответствующей терапии, так как существует прямая зависимость лечения от симптомов и диагностики ревматоидного артрита пальцев или других суставов.

Особенности ювенильного ревматоидного артрита

Симптомы и диагностика ювенильного ревматоидного артрита (ЮРА) имеют свои особенности. Так, при названной патологии поражаются определенные группы суставов:

• нижний отдел позвоночника;
• суставы между височной костью и нижней челюстью.

В отличие от взрослых, у детей чаще воспаляются более крупные суставы. Течение болезни может быть острым и хроническим. В первом случае состояние ребенка тяжелое, повышается температура до 38-39 °С, на коже появляется аллергическая сыпь. Суставы воспаляются резко, это сопровождается сильной болью. Процесс носит двусторонний характер.

При хроническом же течении повреждаются сначала крупные суставы с одной стороны, воспаление протекает вяло, без значительных болезненных ощущений. Если болеют дети грудного возраста, это приводит к тому, что ребенок не может сидеть или ходить.

Еще одно отличие данного заболевания от ревматоидного артрита взрослых - поражение лимфатической системы с увеличением лимфатических узлов. При тяжелых формах (синдром Стилла) аутоиммунный процесс поражает сердце с развитием миокардита, увеличивается печень и селезенка. Эти изменения можно увидеть при помощи ультразвукового исследования.

Изменения в анализе крови у детей более выражены. Характерен высокий лейкоцитоз за счет нейтрофилов, значительно повышен уровень СОЭ. По этим изменениям можно судить об активности процесса.

С какими заболеваниями нужно проводить дифференциальную диагностику

Поражение суставов характерно для многих заболеваний. Оно может быть аутоиммунным, как при ревматоидном артрите, или инфекционным, как при реактивном. Также оно может возникать при метаболических изменениях в суставе (при остеоартрозе) или быть связано с образованием кристаллов мочевой кислоты (при подагре).

Таким образом, дифференциальную диагностику ревматоидного артрита пальцев рук следует проводить с такими болезнями:

• гнойные, или реактивные, артриты;
• туберкулезный артрит;
• ревматический артрит;
• системная красная волчанка;
• псориатический артрит;
• остеоартроз;
• подагра;
• болезнь Бехтерева.

Особенности инфекционного и туберкулезного артритов

Для гнойных артритов характерно острое начало со значительным повышением температуры тела, покраснением и жаром кожи вокруг сустава. Поражается, как правило, только один из них. Перенесенная ранее инфекция поможет подсказать верный диагноз.

В анализе крови определяют высокий лейкоцитоз с большим количеством нейтрофилов. Но если симптомы и картина крови все еще не позволяют поставить окончательный диагноз, в дифференциальной диагностике с ревматоидным артритом поможет пункция сустава с исследованием суставной жидкости. При артрите инфекционного характера в ней определяются бактерии и нейтрофилы, а при ревматоидном артрите присутствует ревматоидный фактор.

Поражение суставов туберкулезной палочкой происходит постепенно и долгое время бессимптомно. На рентгене видно разрушение кости, но ему при этом не характерно образование узур, подвывихов и анкилоза.

Различия ревматического и ревматоидного артритов

Поражение мелких суставов и образование подкожных узелков при ревматизме приводит к сложностям дифференциальной диагностики ревматоидного артрита и ревматического. Несмотря на схожесть названий, это две разные патологии.

Воспаление суставов при ревматизме - ревматический артрит - сопровождается поражением сердечной мышцы и нервной ткани. Вследствие этого развиваются такие специфические состояния, как миокардит и хорея.

Суставной синдром при ревматизме также имеет отличительные черты:

• воспаление крупных сочленений;
• асимметричность воспаления;
• "летучесть" вовлечения суставов, то есть поражение одного быстро сменяется поражением другого.

Воспаление суставов при ревматизме не имеет такого прогрессирующего характера, как при ревматоидном артрите. Оно не приводит к вывихам и анкилозу, а после выздоровления нет никаких остаточных явлений.

Различия ревматоидного артрита и подагры

В дифференциальной диагностике ревматоидного артрита и подагрического играет большую роль характер и локализация воспалительного процесса.

При подагре поражаются первым делом мелкие суставы стопы, особенно характерно воспаление суставов большого пальца. Воспаление проявляется резким приступом боли, покраснением кожи на пораженном участке, невозможностью двигать пальцем. Чаще всего приступ может быть спровоцирован чем-либо: приемом алкоголя, стрессом, переохлаждением, простудными заболеваниями.

На коже появляются специфические образования - тофусы. Они возникают вследствие накопления кристаллов мочевой кислоты, которая обнаруживается при биохимическом анализе крови и при пункции сустава. Характерная локализация - ушные раковины, пальцы, локтевые суставы.

Различия ревматоидного артрита и остеоартроза

Отдельное внимание следует уделить дифференциальной диагностике ревматоидного артрита и остеоартроза. Остеоартроз - распространенная патология у людей пожилого возраста. При ней суставы повреждаются не аутоиммунным воспалением, как при ревматоидном артрите. Возникает нарушение метаболизма в хрящевой ткани и разрушение коллагеновых волокон, что в результате приводит к образованию трещин на суставных поверхностях костей.

При остеоартрозе поражаются сочленения, которые больше всего подвержены нагрузке. Это в первую очередь коленные и тазобедренные суставы. При этом при движениях пациент может слышать характерный хруст. В отличие от ревматоидного артрита, боль при остеоартрозе возникает под конец дня после длительных физических нагрузок. Иногда появляются острые боли при блокаде сустава.

Специфический рентгенологический симптом при остеоартрозе - разрастание костной ткани в стороны (остеофиты). Также присутствует уменьшение расстояния между суставными поверхностями костей.

Для метаболических изменений хряща не характерно развитие воспаления, а поэтому не возникают характерные изменения в общем и биохимическом анализах крови (повышения уровня лейкоцитов, СОЭ, С-реактивного белка, гамма-глобулинов).

Лечение ревматоидного артрита

Симптомы, диагностика и лечение ревматоидного артрита пальцев рук или других суставов неразрывно связаны. Клинические проявления и степень тяжести заболевания определяют терапевтическую тактику.

Лечение можно поделить на две большие группы: медикаментозное и немедикаментозное. Терапия продолжается в течение долгого времени, иногда может быть пожизненной. Для успешного контроля за заболеванием необходимо регулярно применять назначенные врачом медикаменты.

Немедикаментозное лечение включает в себя физиотерапию, лечебную физкультуру, а в запущенных случаях возможно и хирургическое лечение.

С целью медикаментозного контроля для заболеванием применяют следующие группы препаратов:

• иммуносупресивные;
• нестероидные противовоспалительные (НПВП);
• противомалярийные;
• кортикостероиды;
• моноклональные антитела.

Иммуносупресивные средства являются базисными в лечении ревматоидного артрита. Они способны притуплять иммунный ответ, таким образом угнетая образование антител против собственных клеток. Это такие лекарственные средства, как "Метотрексат", "Азатиоприн", "Меркаптопурин" и прочие.

Нестероидные противовоспалительные средства и кортикостероиды также имеют подобный эффект. Они снижают образование биологически активных веществ, вырабатываемых при воспалительном процессе. Тем самым уменьшается воспаление и отек суставов.

Кортикостероиды имеют более сильное действие, но в тоже время вызывают больше побочных эффектов. Поэтому их назначают редко и короткими курсами, только при сильно выраженном воспалении.

К наиболее популярным НПВП относят: "Ибопрофен", "Диклофенак", "Нимесулид". Среди кортикостероидов чаще всего применяют "Диксаметазон", "Преднизолон".

Противомалярийные препараты ("Плаквенил", "Делагил") также уменьшают воспаление. Они используются только в качестве дополнения к иммуносупрессивным лекарствам.

С помощью моноклональных антител проводится современная терапия ревматоидного артрита. Они влияют на конкретные звенья патогенеза заболевания, не угнетая при этом весь иммунитет. Основной недостаток препаратов этой группы - высокая стоимость. Поэтому к помощи биологической терапии обращаются после неэффективности лекарств из основных групп.

Возможные осложнения

Ревматоидный артрит может поражать не только суставы, но и внутренние органы. При запущенном процессе развиваются такие осложнения:

• анемия;
• аутоиммунное воспаление легких и плевры (пневмонит и плеврит);
• воспаление сосудов (васкулит);
• воспаление сердечной мышцы и оболочки, окружающей сердце (миокардит и перикардит);
• воспаление желез.

Правильная дифференциальная диагностика ревматоидного артрита и своевременное назначенное лечение помогут избежать развития этих осложнений, а также дальнейшего ухудшения течения болезни.