Гломерулонефрит лечение у детей: симптомы, диагностика, методы лечения

Гломерулонефрит у детей - это синдром гетерогенных заболеваний, поражающих клубочки почек или нефроны, которые являются основным строительным блоком этого органа. Проявляется гематурией, протеинурией, отеком лица и проблемами с мочеиспусканием. Заболевание может возникнуть в острой или хронической форме. Рассмотрим, что такое гломерулонефрит, симптомы и лечение у детей.

Что такое гломерулонефрит у детей?

Почки - это парный орган, отвечающий за выведение отходов, воды и электролитов (калия, натрия, кальция) с мочой из организма. Их острое или хроническое повреждение приводит к временному или постоянному ухудшению активности.

Основным звеном почек, отвечающим за фильтрационную активность (очистку), являются гломерулы (клубочки почек). Основным компонентом клубочков является их мембрана, которая предназначена для фильтрации крови и удаления скопившихся веществ и воды в мочу. В случае нормальной функции почек фильтрующая мембрана сохраняет в крови человека все необходимые ингредиенты, включая белок, поэтому нормального белка в анализе мочи не наблюдается.

Гломерулонефрит представляет собой группу заболеваний, в основе которых лежит повреждение клубочковой фильтрационной мембраны, которая начинает пропускать белок и эритроциты в мочу. Это может быть следствием вирусных или бактериальных инфекций. Заболевание также может иметь генетический фон. Это может происходить острым, кратковременным образом, обычно связанным с инфекциями (например, после стрептококкового фарингита) или хроническим образом, что в некоторых случаях приводит к необратимому повреждению почек.

Виды гломерулонефрита

Выделяют следующие виды данной болезни:

• гематурический — наблюдается гематурия и артериальная гипертензия;
• нефротический — появляется гидроторакс, выраженные отеки;
• гипертонический — наблюдается повышенное давление;
• сочетанный — сочетает все симптомы вышеописанных форм;
• скрытый (латентный) — с отсутствием симптомов.

Латентная форма болезни является более опасной, так как ее бессимптомное течение может длиться 10–15 лет. Ее обнаружение возможно либо случайно по анализу мочи, либо при развитии осложнений. Имеет благоприятный прогноз при своевременном лечении. Гематурический гломерулонефрит у детей, а также нефротический вид болезни имеют относительно неблагоприятный исход. При острой форме и ранней диагностике и адекватной терапии возможно полное выздоровление. Если в течение полугода не проводить никаких медицинских мероприятий либо применять неправильную схему лечения, процесс переходит в хроническую форму. Стандарты лечения острого гломерулонефрита у детей различаются с методами терапии, используемыми при хронической форме болезни. В последнем случае терапия будет более продолжительной, сложной и дорогой, а прогноз — менее утешительным.

Что такое острый гломерулонефрит и каковы его причины?

По сравнению со взрослыми дети чаще страдают острым гломерулонефритом. Патология встречается чаще у мальчиков, чем у девочек. Пик заболеваемости приходится на школьный возраст (7-10 лет), дети до 3 лет болеют редко. Острый гломерулонефрит составляет около 10-15% всех видов гломерулонефрита и встречается в количестве 2-5 случаев на 100 000 детей в год.

Наиболее распространенному острому гломерулонефриту предшествует инфекция верхних дыхательных путей или кожи. Основную роль в формировании острого вида болезни играют иммунные комплексы (реакция организма на инфекцию), которые повреждают фильтрационную мембрану клубочков, что приводит к появлению белка и эритроцитов в моче.

Как проявляется острый гломерулонефрит

Чаще всего заболевание начинается с появления отеков, расположенных на лице (опухшие глаза после сна) или вокруг лодыжек на ногах, а также гематурии. Моча может быть красной или темно-коричневой. Дети обычно не температурят в этот период. Эти изменения появляются через 5-21 день после воспаления горла и верхних дыхательных путей или через 3-4 недели после дерматита. Отек встречается практически у всех пациентов. Он может сохраняться до двух недель после начала заболевания и связан с задержкой воды и натрия в организме. Ребенок жалуется на боли в животе, рвоту, головную боль, появляется апатия, ухудшается аппетит. Эти изменения часто сопровождаются гипертонией.

В редких случаях при значительно повышенном кровяном давлении могут возникать так называемый гипертонический криз с судорогами. В некоторых случаях происходит значительное уменьшение количества мочи, вплоть до возникновения острой почечной недостаточности, включая анурию. Если цвет мочи меняется, появляется отек лица или лодыжки, немедленно обратитесь к врачу для постановки правильного диагноза и лечения гломерулонефрита у детей.

Как врач ставит диагноз?

Лабораторные исследования:

Основным лабораторным тестом является анализ мочи, который всегда следует проводить при подозрении на острый гломерулонефрит. Характерные отклонения в этом исследовании:

• микроскопическое кровотечение (то есть наличие красных кровяных клеток в моче в количестве, не видном невооруженным глазом, но обнаруживаемое при микроскопическом исследовании), которое является постоянным симптомом заболевания;
• протеинурия - количество белка, потерянного с мочой в течение дня, обычно не превышает 3 г;
• присутствие лейкоцитов (наблюдается редко).

Анализ крови показывает:

• снижение компонента комплемента C3 и гемолитической активности комплемента (CH50);
• увеличение титра АСО (антистрептолизин О) выше 200 МЕ;
• умеренно тяжелая анемия;
• в половине случаев повышение концентрации иммуноглобулина IgG.

При наблюдении вышеперечисленных отклонений в исследованиях у детей с гломерулонефритом, лечение и диспансеризация проводятся под наблюдением врача нефролога.

При подозрении на острый гломерулонефрит в условиях стационара следует измерять артериальное давление, а затем повторять наблюдение за его скачками 3-4 раза в день. При ультразвуковом сканировании почек обычно не наблюдается характерных изменений. В подавляющем большинстве случаев нет необходимости в биопсии почки. Биопсия проводится только при длительном выделении из организма небольшого количества мочи для дифференциации с острой почечной недостаточностью или быстро прогрессирующим гломерулонефритом.

Лечение острого гломерулонефрита у детей

Лечение острой формы болезни является симптоматическим и проводится обычно в стационаре. Необходимо обеспечение пациенту покоя и отдыха. Лечение у детей гломерулонефрита заключается также в избавлении от артериальной гипертонии и диуретической гипертонии.

Антибиотикотерапия показана при развитии острого гломерулонефрита при фарингите, тонзиллите, поражениях кожи, особенно при положительных результатах посевов с зева или при высоких титрах антистрептококковых антител в крови.

Лечение острого постстрептококкового гломерулонефрита у детей проводят антибиотиками из группы пенициллинов, цефалоспоринами в течение 10 суток.

Если протеинурия велика, ребенку вводят 20% раствор человеческого альбумина. Когда ребенок не мочится в течение длительного времени и отеки увеличиваются, врачи могут рассмотреть возможность заместительной почечной терапии (диализа). После выписки из больницы следует проходить (раз в две недели) периодическое исследование мочи. В случае длительного наблюдения изменений в моче (гематурия, протеинурия), необходимо, связаться с детским нефрологом.

Можно ли полностью вылечиться?

Острый гломерулонефрит - серьезное заболевание, но с хорошим прогнозом. Большинство симптомов полностью исчезают в течение нескольких недель или месяцев. При правильном лечении острого гломерулонефрита у детей рецидивы заболевания редки. Однако, следует помнить о периодических анализах мочи (раз в квартал) и измерениях артериального давления. В течение как минимум одного года после острого гломерулонефрита ребенок должен находиться под наблюдением нефролога.

Что такое хронический гломерулонефрит и каковы его причины

Причиной хронических форм гломерулонефрита являются нарушения иммунного механизма ребенка. В результате реакции организма на инфекцию образуются антитела против клубочковых антигенов и иммунологических отложений, которые накапливаются в сосудах или почках и повреждают мембрану. Хронический гломерулонефрит может быть первичным заболеванием (касается только почек) или вторичным по отношению к поражениям в других органах (например, вирусный гепатит, системные заболевания, рак). В детском возрасте преобладает хронический гломерулонефрит. У детей симптомы, причины, лечение заболевания очень разнообразны и зависят от типа клубочкового воспаления. У большинства больных наблюдается протеинурия, гематурия и отеки. В некоторых случаях возникает рецидив заболевания, например, вызванный инфекцией верхних дыхательных путей.

Диагноз определенных видов гломерулонефрита зависит только от проведенной биопсии почки. Это важно, потому что разные типы болезни могут протекать с похожими симптомами, а специфическое лечение заболевания зависит от его формы.

Как проявляется хронический гломерулонефрит?

Гломерулонефрит чаще всего проявляется протеинурией и отеками, иногда с гематурией. Начало болезни может быть скрытным без каких-либо видимых клинических симптомов. Ребенок может быть апатичным, жаловаться на отсутствие аппетита. Постепенно могут появиться отеки на лице возле глаз, особенно после сна, на голенях вокруг лодыжек или отеки, видимые по всему телу ребенка. Ребенок быстро набирает вес, несмотря на плохой аппетит. Отек можно обнаружить, нажав на ногу ребенка вокруг лодыжки. Когда она опухшая, остается после давления "ямочка" - маленькая при незначительном отеке и более глубокая с большой отечности.

У детей от 1 до 12 лет наиболее распространенным типом болезни является так называемый идиопатический нефротический синдром. Он происходит с частотой 2-7 случаев в год на 100 000 детей. У детей младшего возраста вероятность появления болезни у мальчиков в 2-3 раза выше, чем у девочек. Большинство случаев регистрируется до шести лет. Типичной особенностью идиопатического нефротического синдрома является его рецидив. При возникновении отеков (например, трудности в надевании обуви, быстрое увеличение веса) необходимо срочно обратиться к врачу для постановки правильного диагноза, а в случае подтверждения гломерулонефрита у детей - лечение в соответствии с типом болезни должен назначить именно врач.

Диагностика

Основное исследование - анализ мочи. Если белок обнаружен в моче, необходимо повторить анализ еще раз через 1-2 дня, чтобы оценить, растут ли потери белка. По назначению врача, может потребоваться ежедневный сбор мочи. Это делается путем сбора каждой порции мочи 24 часа в сутки и выливания в контейнер, чтобы оценить, сколько белка теряет ребенок. Если обнаружится, что экскреция белка превышает 50 мг/кг/день, наблюдается нефротическая протеинурия. В анализах крови должна оцениваться концентрация альбумина, общего белка, мочевины, креатинина, кальция, холестерина. Систему свертывания крови также следует оценивать как начало нефротического синдрома, предрасполагающего к тромбозу, что может привести к эмболии в кровеносных сосудах.

Базовое обследование - биопсия почки

Биопсия почки включает забор небольшой части пораженной почки. У детей старшего возраста (от 6 до 7 лет) процедура проводится под местной анестезией под контролем ультразвукового исследования. Ребенок должен проходить ее на голодный желудок. Перед процедурой необходимо провести исследование на свертываемость крови. Биопсию можно проводить только у детей, вакцинированных гепатитом В (после титрования антител). Если титр антител ниже защитного, родители должны вакцинировать ребенка против гепатита В. В случае детей младшего возраста (до 6 лет) необходимо выполнить анестезию для иссечения кусочка ткани из почки.

Перед проведением теста на биопсию родителей ребенка просят согласиться на предлагаемое обследование. Как и любая инвазивная процедура, биопсия почки в небольшом проценте отягощена осложнениями, в основном кровотечением и образованием гематомы вокруг почки. После биопсии ребенок должен лежать на спине в течение следующих 12 часов, чтобы снизить риск возникновения гематомы.

У большинства детей при первом проявлении нефротического синдрома нет необходимости выполнять биопсию почки. Это означает, что под микроскопом структура почки может выглядеть правильно, без наличия отклонений.

Кроме того, существуют показания для биопсии, когда:

• атипичный возраст ребенка на момент заболевания (младше 1 года или старше 12 лет);
• резистентный к лечению нефротический синдром;

• необходимость проверки изменений паренхимы после длительного лечения и при ухудшении функции почек.

Лечение хронического гломерулонефрита у детей

Начало лечения обычно проводится в больнице. В случае нефротического синдрома с большим отеком внутривенно вводят глюкокортикостероиды (метилпреднизолон). Перорально используется преднизон, если потеря белка невелика и не сопровождается сильным отеком.

Широко признанным стандартом лечения нефротического синдрома первой линии является 6-месячный курс глюкокортикоидной терапии в уменьшающихся дозах. Эти схемы модифицируются в случае стероидной зависимости или резистентности. Как в случаях рецидива, стероидной зависимости, так и резистентности у детей с гломерулонефритом, в лечении препараты изменяют на другие такие, как "Циклофосфамид" - до 3 месяцев, "Хлорамбуцил" - вводят на срок до 3 месяцев, циклоспорин-А используют годами или микофенолят мофетил - не менее одного года.

В дополнение к основному лечению (глюкокортикостероидами) проводится симптоматическое лечение для устранения нарушений, возникающих в результате сильной протеинурии. В случае значительных потерь белка при снижении концентрации альбумина в крови вводят внутривенные инфузии 20% раствора альбумина с диуретической терапией (фуросемидом). Диуретическое лечение проводится у пациентов с отеками с выравниванием кальция в крови, снижением уровня холестерина (статинов), антикоагулянтной профилактикой и лечением гипертонии, если она обнаружена. При пониженном количество кальция вводится кальций и витамин D3. После исчезновения симптомов протеинурии дальнейшее лечение можно проводить в домашних условиях.

Клинические рекомендации лечения гломерулонефрита у детей:

• Уменьшение дозы лекарства или его полное прекращение (без предварительного согласования с врачом) может быть чрезвычайно вредным. Это может привести к рецидиву, повторной госпитализации и внутривенному лечению. Это относится преимущественно к преднизолону, циклоспорину А или мофетил микофенолата.

• Основным правилом лечения детей с гломерулонефритом, нуждающихся в длительной терапии, является абсолютное соблюдение рекомендаций врача.

Дети должны проходить специализированную нефрологическую помощь с периодическим контролем в амбулаторном отделении нефрологии. Во время лечения гломерулонефрита у детей в домашних условиях требуется периодический анализ мочи (общий осмотр). Если у вас появятся новые отеки, немедленно проверьте мочу, оцените протеинурию и обратитесь к врачу или в детский лечебный центр. Следует помнить, что даже банальная инфекция может спровоцировать рецидив нефротического синдрома (включая нелеченные зубы при воспалении), то есть повторное появление отека и уменьшение количества мочи. Затем необходимо ограничить подачу жидкости для предотвращения отечности.

Детям во время лечения высокими дозами глюкокортикоидов и иммуносупрессивной терапии следует избегать всевозможных инфекций. В случае прививок не забывайте использовать препараты, содержащие живые микроорганизмы. Использование высоких доз глюкокортикоидов и иммунодепрессантов может снизить эффективность вакцины, а сама вакцинация может вызвать рецидив. Внедрение базового календаря вакцинации затруднено и каждый раз требует консультация у нефролога.

Большинство осложнений, возникающих в ходе нефротического синдрома, связаны с длительным лечением глюкокортикоидами (невысокий рост, ожирение, диабет, катаракта, изменения плотности кости) или являются результатом значительной потери белка в моче (гиперкоагуляция, гипокальциемия, гиперхолестеринемия).

Ремиссии и рецидивы

У 90% детей ремиссия болезни (моча без белка) наблюдается при первичном нефротическом синдроме. У 20% этих детей рецидивов нет, 40% рецидивы редки, а у 30% часты рецидивы болезни (стероидная зависимость). У 10% детей диагностируется резистентность к стероидам. Прогноз при течении нефротического синдрома зависит главным образом от реакции на лечение. Устойчивость к стандартному лечению и дозировке препаратов у детей с гломерулонефритом, является фактором риска развития почечной недостаточности. При тяжелом течении важно ожидать, что нефротический синдром будет сопровождать больного на протяжении всей жизни. У некоторых детей (в зависимости от типа болезни) может развиться хроническая болезнь почек и примерно у 25% до терминальной стадии почечная недостаточность с необходимостью лечения диализом или трансплантации почки.

Гломерулонефрит - генетически детерминированное заболевание

Гломерулонефрит также может быть врожденным заболеванием. Иногда оно является тяжелым и появляется сразу после рождения. Дети обычно рождаются недоношенными, с большим животом и слабостью мышц. В результате очень больших потерь белка в моче развивается усиленный отек и возрастает риск тромботических осложнений и инфекций. Если невозможно контролировать потерю белка, необходимо удалить обе почки и начать лечение с диализа (обычно перитонеального диализа). После достижения веса 7-8 кг может быть выполнена пересадка почки. В некоторых случаях генетически обусловленных нефротических синдромов течение не столь драматично. Симптомы могут проявляться в разных возрастах и сходны с симптомами, обнаруживаемыми при других типах гломерулонефрита, то есть отек, протеинурия и т. д. Общей чертой генетического нефротического синдрома является устойчивость к применяемому причинному лечению.

Теперь вы знаете, как протекают симптомы и лечение гломерулонефрита у детей, и каковы могут быть последствия неправильно проведенной терапии для больного.