Сердечные гликозиды: противопоказания и особенности применения
Сердечные гликозиды широко применяются в медицине для лечения сердечной недостаточности и нарушений сердечного ритма. Однако эти препараты имеют узкий терапевтический диапазон и высокий риск развития тяжелых побочных эффектов. В статье мы разберем, насколько обоснованными являются имеющиеся противопоказания к приему сердечных гликозидов, и можно ли в некоторых случаях все-таки рискнуть их назначить.
Краткая история изучения сердечных гликозидов
Первым ученым, описавшим действие сердечных гликозидов, был английский врач Уильям Видеринг. В 1785 году он опубликовал работу о лечебных свойствах наперстянки. Видеринг обнаружил, что экстракт этого растения усиливает сократимость сердечной мышцы.
В XX веке началось активное исследование химического состава гликозидов и их взаимодействия с организмом. Было выделено несколько основных типов сердечных гликозидов, таких как карденолиды, буфадиенолиды и прегнаны. Основным источником карденолидов служат растения семейства лютиковых, например наперстянка. Буфадиенолиды содержатся главным образом в растениях семейства кутровых, например в строфанте.
Химический состав сердечных гликозидов
По химическому строению сердечные гликозиды представляют собой стероидные соединения, содержащие один или несколько остатков сахаров. Основу молекулы составляет агликон - стероидное ядро, к которому присоединены углеводные звенья.
Различают несколько типов агликонов:
- Производные циклопентанпергидрофенантрена (карденолиды)
- Производные циклопентанпергидроиндена (буфадиенолиды)
- Производные прегнана (прегнаны)
Наиболее распространенными являются карденолиды, к которым относятся дигоксин, дигитоксин, строфантин. Их получают из растений семейства лютиковых.
Буфадиенолиды, такие как цимарин и коргликон, содержатся преимущественно в растениях семейства кутровых. Эти гликозиды обладают меньшей активностью.
Прегнаны встречаются гораздо реже. Их источником служат некоторые древесные растения.
Механизм действия сердечных гликозидов
Основной мишенью для сердечных гликозидов в организме является фермент Na+/K+-АТФаза, или натрий-калиевый насос. Этот фермент обеспечивает выведение ионов натрия из клетки и всасывание ионов калия. Сердечные гликозиды ингибируют активность Na+/K+-АТФазы, что приводит к накоплению ионов натрия в клетке.
В миокарде возрастание концентрации натрия вызывает обратный транспорт ионов кальция через мембрану по градиенту концентрации. Это приводит к повышению содержания Са2+ в кардиомиоцитах и усилению их сократимости.
Кроме того, гликозиды оказывают влияние на нервную и эндокринную системы:
- Повышают тонус блуждающего нерва, что приводит к снижению частоты сердечных сокращений
- Угнетают высвобождение ренина, вследствие чего снижается АД
- Стимулируют выделение натрийуретических гормонов, которые усиливают диурез
Таким образом, сердечные гликозиды комплексно воздействуют на сердечно-сосудистую систему, улучшая сократимость миокарда и предупреждая развитие отеков.
Фармакокинетика сердечных гликозидов
При пероральном приеме сердечные гликозиды достаточно медленно всасываются в желудочно-кишечном тракте. Биодоступность при приеме внутрь составляет около 50-70%. Максимальная концентрация в плазме крови достигается через 1-3 часа.
Гликозиды в высокой степени (более 90%) связываются с белками плазмы крови. Это замедляет их выведение и обеспечивает длительный эффект.
Метаболизируются сердечные гликозиды в печени с образованием неактивных метаболитов. В неизмененном виде с мочой выводится лишь 5-20% принятой дозы.
Период полувыведения для различных гликозидов варьирует от 6 до 60 часов. Это определяет необходимость индивидуального подбора дозы и кратности приема препарата.
Некоторые гликозиды, например дигоксин, обладают выраженной кумуляцией. При длительном применении их концентрация в крови может значительно повышаться, что требует коррекции дозы.
Клиническое применение гликозидов
Сердечные гликозиды нашли широкое применение для лечения различных форм сердечной недостаточности. Их назначают при хронической сердечной недостаточности I-IV функционального класса по NYHA.
Кроме того, гликозиды эффективны при наджелудочковых нарушениях ритма, таких как мерцательная аритмия, тахикардия, экстрасистолия. Препараты применяют для купирования пароксизма и профилактики рецидивов.
Гликозиды выпускаются в форме таблеток для приема внутрь, а также растворов для инъекций. При пероральном приеме начальная доза для дигоксина составляет 0,25 мг/сут, для других препаратов подбирается индивидуально.
Курс лечения обычно составляет не менее 3-4 недель. При необходимости терапию продолжают длительно для поддержания компенсации.
Гликозиды следует с осторожностью комбинировать с диуретиками, бета-блокаторами, препаратами кальция, так как это повышает риск токсических эффектов.
Побочные эффекты гликозидов
Несмотря на высокую эффективность, сердечные гликозиды обладают рядом побочных эффектов, которые ограничивают их использование.
Наиболее опасным осложнением терапии гликозидами являются нарушения сердечного ритма. Могут возникать желудочковая экстрасистолия, брадикардия, полная атриовентрикулярная блокада. Эти эффекты связаны с нарушением электролитного баланса и передозировкой препарата.
Около 20-30% пациентов отмечают диспептические явления: тошноту, рвоту, диарею. Это обусловлено прямым раздражающим действием гликозидов на слизистую ЖКТ.
Возможны неврологические расстройства в виде головной боли, головокружения, нарушений сна и кошмарных сновидений. Причина - влияние препаратов на ЦНС.
К факторам риска развития побочных эффектов относятся пожилой возраст, почечная и печеночная недостаточность, гипокалиемия, передозировка препарата.
Передозировка гликозидами
Передозировка сердечных гликозидов опасна развитием жизнеугрожающих аритмий и нарушением проводимости сердца.
Типичные симптомы: выраженная брадикардия, атриовентрикулярная блокада, желудочковая экстрасистолия, коллапс.
Патогенез обусловлен избыточным накоплением ионов кальция в кардиомиоцитах, что нарушает генерацию и проведение электрических импульсов.
Осложнениями передозировки могут стать фибрилляция желудочков, асистолия, отек легких. Летальность при отравлении гликозидами достигает 50%.
Неотложная помощь включает промывание желудка, введение антидотов, коррекцию электролитных нарушений, симптоматическую терапию.
Противопоказания к применению гликозидов
Учитывая риски, существует ряд абсолютных противопоказаний к назначению сердечных гликозидов:
- Выраженная брадикардия
- AV-блокада II-III степени
- Кардиогенный шок
- Гипокалиемия
К относительным противопоказаниям относят синдром слабости синусового узла, выраженную почечную недостаточность, цирроз печени. Гликозиды не рекомендуется назначать в I триместре беременности и в период лактации.
Требует осторожности применение у пожилых пациентов и детей из-за высокого риска передозировки. Нежелательно сочетание с препаратами, угнетающими проводимость сердца.
Альтернативные препараты вместо гликозидов
При наличии противопоказаний к гликозидам могут быть использованы альтернативные лекарственные средства.
Для лечения хронической сердечной недостаточности назначают ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы, антагонисты альдостерона. При нарушениях ритма эффективны амиодарон, пропафенон, соталол.
В качестве мочегонных средств используют тиазидные и петлевые диуретики. Они позволяют уменьшить застойные явления при назначении в адекватных дозах.
Некоторые альтернативы: ивабрадин при тахиаритмии, левосимендан как инотропное средство, толваптан для уменьшения отеков.
Реабилитация после лечения гликозидами
После отмены сердечных гликозидов рекомендуется комплексная реабилитация для стабилизации состояния пациентов.
Важны нормализация диеты, ограничение соли и жидкости, отказ от вредных привычек. Рекомендуются регулярные физические тренировки, ЛФК, дозированные прогулки.
Хороший эффект оказывают физиотерапия (электрофорез, УВЧ), массаж, теплолечение. Рекомендуется санаторно-курортное лечение.
Не менее важна психологическая реабилитация. Пациенты нуждаются в поддержке, обучении методам релаксации, коррекции поведения.
Комплексный подход позволяет избежать декомпенсации состояния и рецидивов заболевания после отмены гликозидов.
Современные исследования гликозидов
Несмотря на длительную историю применения, изучение сердечных гликозидов продолжается и в наши дни.
Проводятся клинические исследования новых полусинтетических препаратов этой группы с улучшенными фармакокинетическими свойствами и меньшим количеством побочных эффектов.
Изучается возможность использования гликозидов при лечении фибрилляции предсердий, ишемической болезни сердца, гипертрофической кардиомиопатии.
Активно исследуются генетические предикторы чувствительности и риска осложнений на фоне терапии гликозидами. Это позволит оптимизировать подбор терапии.
Проводятся испытания комбинированных препаратов на основе гликозидов и других активных веществ для повышения эффективности и безопасности лечения.
Гликозиды в педиатрической практике
Применение сердечных гликозидов у детей имеет определенные особенности.
Назначаются они при выраженной сердечной недостаточности, кардиомиопатиях, некоторых врожденных пороках сердца.
Используются преимущественно препараты короткого действия из-за риска кумуляции. Дозы подбираются осторожно с учетом возраста.
Требуется тщательный контроль ЭКГ, электролитов, функции печени и почек на фоне терапии.
Гликозиды могут применяться у детей, но с повышенной осторожностью и под наблюдением специалиста.
Гликозиды для пожилых пациентов
У пожилых пациентов резко повышается риск побочных эффектов и передозировки гликозидами.
Это связано с возрастным снижением функции печени и почек, наличием сопутствующих заболеваний, полипрагмазией.
Рекомендуется использовать преимущественно препараты короткого действия, начинать с минимальных доз с постепенным титрованием.
Обязателен регулярный контроль ЭКГ, электролитного состава крови, функции органов на фоне терапии.
Пожилым пациентам гликозиды можно назначать при тщательном подборе дозы и титровании под контролем ЭКГ и лабораторных показателей.