Анемия у беременных: виды патологии, клинические рекомендации

Анемия является одной из наиболее распространенных проблем у беременных. По разным данным, она встречается у 30-50% беременных женщин. Анемия опасна для здоровья как матери, так и плода. Поэтому важно знать причины ее возникновения и способы профилактики и лечения.

В этой статье мы рассмотрим основные причины анемии при беременности, методы ее диагностики, лечение и профилактику. Особое внимание будет уделено железодефицитной и фолиеводефицитной анемии как наиболее распространенным формам. Также будут даны рекомендации для беременных с редкими формами анемии.

Причины анемии у беременных

Анемия является распространенным осложнением беременности. По данным ВОЗ, анемия наблюдается примерно у каждой третьей беременной женщины. Это связано с повышенной потребностью организма в железе, фолиевой кислоте и витамине B12 на фоне увеличения объема циркулирующей крови и развития гемодилюции.

Основными причинами анемии при беременности являются дефицит железа и фолиевой кислоты из-за повышенных потребностей организма. Также причинами могут быть маточные кровотечения, гемолитические анемии, гемоглобинопатии.

К факторам риска относятся подростковый возраст, многоплодная беременность, неполноценное питание, предшествующие беременности и роды.

Таким образом, основными причинами анемии при беременности являются физиологические изменения на фоне дефицита микронутриентов. Важно своевременно диагностировать и лечить анемию, чтобы избежать осложнений.

Железодефицитная анемия

Железодефицитная анемия является наиболее распространенной формой анемии при беременности. По данным исследований, она встречается у 30-50% беременных женщин в развивающихся странах и у 5-15% в развитых странах.

Во время беременности резко возрастает потребность организма в железе в связи с развитием плаценты, увеличением объема циркулирующей крови и кровопотерей в родах. Одновременно с этим уменьшается всасывание железа в кишечнике. В результате развивается отрицательный баланс железа.

Факторами риска железодефицита при беременности являются: низкий прегестационный уровень ферритина, подростковый возраст, многоплодие, короткий интервал между беременностями, плохое питание.

Диагностика основана на клинических симптомах, анализах крови с определением гемоглобина, гематокрита, сывороточного железа и ферритина.

Фолиеводефицитная анемия

Фолиевая кислота играет важную роль в кроветворении и росте плода. Ее потребность во время беременности повышается в 2-5 раз по сравнению с небеременным состоянием.

Дефицит фолиевой кислоты развивается при недостаточном ее поступлении с пищей, нарушении всасывания и усиленном потреблении организмом. Это может привести к мегалобластной анемии, задержке роста плода, дефектам нервной трубки.

Факторы риска: подростковый возраст, низкий социально-экономический статус, многоплодие, прием некоторых лекарств, ожирение.

Диагностика основана на клинической картине и лабораторных показателях крови, таких как уровень гемоглобина, гематокрит и концентрация фолатов в сыворотке крови.

Гемодилюция во время беременности

Во время нормально протекающей беременности происходит значительное увеличение объема плазмы крови, что приводит к развитию физиологической гемодилюции.

Объем плазмы увеличивается на 40-50%, в то время как объем эритроцитов - всего на 20-30%. В результате снижаются концентрация гемоглобина, гематокрит, количество эритроцитов в единице объема крови.

Гемодилюция является приспособительной реакцией, направленной на удовлетворение потребностей растущего плода и предупреждение гипервязкости крови, гипоксии и тромбозов.

Таким образом, гемодилюция при беременности является нормальным физиологическим процессом, однако повышает риск развития железодефицитных состояний.

Гемолитическая анемия

Гемолитическая анемия при беременности возникает в результате повышенного разрушения эритроцитов.

Причины могут быть аутоиммунные (системная красная волчанка), генетически обусловленные (дефицит G6PD, микросфероцитоз), связанные с инфекциями (малярия). Также гемолиз может возникать от искусственных клапанов сердца, химиотерапии, лекарственных средств.

Клинически гемолитическая анемия проявляется слабостью, тахикардией, желтушностью. Диагностируется по снижению гемоглобина, гематокрита, повышению непрямого билирубина.

Лечение заключается в терапии основного заболевания и коррекции анемии.

Гемоглобинопатии

Гемоглобинопатии представляют собой группу наследственных заболеваний, связанных с аномалиями структуры гемоглобина и его синтеза.

К ним относятся: серповидноклеточная анемия, талассемия, гемоглобин С и другие.

Эти состояния с высокой частотой встречаются среди представителей определенных этнических групп.

Во время беременности гемоглобинопатии могут декомпенсироваться, что проявляется обострениями гемолиза, анемии, развитием осложнений у матери и плода.

Таким образом, контроль гемограммы и состояния плода особенно важен для беременных с гемоглобинопатиями.

Кровотечения

Кровотечения во время беременности, в родах и послеродовом периоде являются важной причиной развития железодефицитных состояний и анемии.

Наиболее частые причины кровотечений при беременности – угроза прерывания беременности, предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

В родах и послеродовом периоде кровопотеря может быть связана с атоническими кровотечениями, разрывами промежности, гематомами.

При каждой потере 150-200 мл крови запасы железа в организме уменьшаются на 50 мг. Поэтому даже однократное умеренное кровотечение может истощить депо и спровоцировать развитие железодефицита.

Таким образом, профилактика и лечение акушерских кровотечений имеют принципиальное значение для снижения риска анемии у беременных.

Диагностика анемии

Диагностика анемии у беременных начинается с общего анализа крови. Определяются уровень гемоглобина, гематокрит, средний объем эритроцитов (MCV). Если выявляется анемия, проводится дальнейшее обследование в зависимости от того, низок или высок объем эритроцитов.

При микроцитарных анемиях исследуют уровень ферритина в крови, определяют наличие гемоглобинопатий. При макроцитарных анемиях проверяют уровни фолатов и витамина B12.

Если причина анемии не установлена после этих исследований и эмпирического лечения неэффективно, показана консультация гематолога. Также может понадобиться биопсия и исследование костного мозга.

При подозрении на железодефицитную анемию измеряют уровень сывороточного железа, ферритина и трансферрина. Сниженные показатели железа и ферритина при повышенном уровне трансферрина подтверждают диагноз.

Дефицит фолатов определяют по концентрации фолиевой кислоты в сыворотке крови. Низкие значения указывают на фолиеводефицитную анемию.

Также при подозрении на наследственные гемоглобинопатии, такие как талассемия или серповидноклеточная анемия, проводят электрофорез гемоглобина.

Лечение анемии при беременности: клинические рекомендации

Анемия у беременных сопровождается падением уровня гемоглобина, соответственно направлено на восстановление его нормального уровня. При тяжелых симптомах или угрозе плоду показана гемотрансфузия.

При железодефицитной анемии обычно назначается пероральный прием препаратов железа, чаще всего сульфата железа в дозе 325 мг в сутки. Принимать следует до еды, оптимально утром натощак, чтобы минимизировать побочные эффекты. У 20% беременных пероральные препараты неэффективны, им требуется парентеральное введение железа.

При фолиеводефицитной анемии применяют фолиевую кислоту перорально по 1 мг 2 раза в день. При выраженной мегалобластической анемии может потребоваться стационарное лечение.

Для лечения гемоглобинопатий, таких как серповидноклеточная анемия, подходит комплексная терапия - обезболивающие, инфузионная терапия, при необходимости переливание крови. Профилактические гемотрансфузии снижают риск осложнений, но повышают риск инфицирования.

При всех формах анемии важно лечить основное заболевание или состояние, вызвавшее анемию. Например, при анемии вследствие кровопотери необходимо остановить кровотечение.

В процессе лечения регулярно контролируют показатели крови - уровень гемоглобина, гематокрит, средний объем эритроцитов. Эффективность терапии оценивают по динамике этих показателей. Коррекция дозы препаратов или смена лечения осуществляется в зависимости от результатов анализов.

Помимо медикаментозной терапии, для лечения и профилактики анемии у беременных важно соблюдение диеты, богатой железом, фолатами, витамином C. Рекомендуется употребление продуктов с высоким содержанием этих микронутриентов - печени, мяса, бобовых, темных листовых овощей, цитрусовых и др.

Кроме того, показаны:

• Дополнительный прием витаминно-минеральных комплексов, содержащих фолиевую кислоту, витамины группы B и железо.
• Отказ от курения, алкоголя, кофеина.
• Профилактика и своевременное лечение интеркуррентных заболеваний.

Профилактика анемии

Профилактика анемии у беременных включает как медикаментозные, так и немедикаментозные методы. Цель - предотвратить снижение уровня гемоглобина и развитие анемии у будущей матери и плода.

В качестве медикаментозной профилактики всем беременным женщинам рекомендуется прием препаратов фолиевой кислоты в дозе от 0,4 до 0,8 мг в сутки. Это снижает риск возникновения дефектов развития плода. Также назначают поливитамины, содержащие витамины группы B и минералы.

Женщинам с факторами риска анемии показан прием препаратов железа профилактически - обычно сульфат железа в дозе 325 мг/сут. К факторам риска относятся нарушения менструального цикла, многоплодная беременность, вегетарианство.

К немедикаментозным методам профилактики анемии у беременных относится прежде всего здоровое питание с включением продуктов, богатых железом, фолиевой кислотой и витамином C:

• мясо, печень;
• рыба, морепродукты;
• темно-зеленые овощи, бобовые, орехи;
• фрукты, ягоды, цитрусовые.

Также важно соблюдать режим дня, полноценно отдыхать, избегать стрессов. Необходим контроль массы тела до и во время беременности. Вредные привычки, такие как курение и потребление алкоголя, следует исключить.

Для профилактики инфекционных осложнений, которые могут спровоцировать или усугубить анемию, рекомендуется своевременное лечение хронических инфекций перед планированием беременности. Также важны санация очагов хронической инфекции, вакцинация, закаливание.

У женщин с высоким риском анемии или имевших данную патологию в анамнезе показан регулярный контроль показателей крови (гемоглобин, гематокрит, MCV и др.) для своевременного выявления и лечения анемии на ранних стадиях.

Риски анемии для матери

Анемия у беременных повышает риск осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы и инфекционных осложнений:

• Из-за повышенной нагрузки на сердце возможно развитие сердечной недостаточности, особенно при тяжелой анемии. Тахикардия компенсирует сниженную доставку кислорода, но в итоге приводит к перегрузке миокарда.
• Со стороны дыхательной системы анемия может проявляться одышкой, снижением толерантности к физической нагрузке. Есть риск развития отека легких при выраженной анемии.
• Анемия ослабляет иммунитет, что повышает восприимчивость к инфекциям. Особенно высок риск инфицирования при инвазивных процедурах, например кесаревом сечении. Чаще развиваются эндометрит, пиелонефрит, пневмония.
• Анемия может осложнить течение родов, повысив риск атонических кровотечений. Снижение резервов организма затрудняет компенсацию кровопотери.
• В послеродовом периоде сохраняется высокий риск инфекционных осложнений. Заживление тканей после родоразрешения замедлено. Повышен риск сепсиса при наличии инфицированных ран.

Таким образом, своевременная диагностика и коррекция анемии снижает вероятность развития опасных осложнений во время беременности и родов.

Риски анемии для плода

Анемия матери во время беременности повышает риск неблагоприятных исходов для плода и новорожденного. Наблюдается более высокая частота преждевременных родов, задержки внутриутробного развития, перинатальной смертности.

• Снижение уровня гемоглобина и кислородтранспортной функции крови у матери приводит к хронической гипоксии плода. В результате это может задерживать его рост и развитие.
• Преждевременные роды при анемии чаще связаны с преждевременным излитием околоплодных вод и инфекционными осложнениями у матери. Именно инфекция, а не сама анемия, является триггером преждевременных родов во многих случаях.
• Анемия матери повышает риск интранатальной асфиксии плода в 2-3 раза. Это связано как со сниженной доставкой кислорода к плоду во время родов, так и ослаблением компенсаторных механизмов у самого плода.
• В послеродовом периоде у детей от матерей с анемией наблюдаются более низкие показатели по шкале Апгар, судороги, нарушения терморегуляции. Анемия матери ассоциирована с повышенным риском отставания в психомоторном и речевом развитии ребенка в последующие годы.
• Частота анемии у недоношенных детей в 3-5 раз выше, чем у доношенных. Это связано как с недостатком железа и других питательных веществ, так и с повышенными потребностями недоношенных в эритропоэзе.

Таким образом, своевременное выявление и лечение анемии у беременных важно не только для здоровья матери, но и для профилактики осложнений у плода и новорожденного. Коррекция анемии, инфекций, другой экстрагенитальной патологии до беременности улучшает перинатальные исходы.

Серповидноклеточная анемия

Серповидноклеточная анемия относится к наследственным гемоглобинопатиям. У беременных с этим заболеванием повышен риск инфекционных осложнений, преэклампсии, преждевременных родов, сердечной недостаточности, тромбоэмболий.

Во время беременности анемия обычно прогрессирует. Увеличивается частота болевых кризов, которые требуют стационарного лечения. Кризы купируют обезболиванием, инфузионной терапией, при необходимости - переливанием крови.

Профилактические гемотрансфузии снижают риск осложнений, но повышают риск инфицирования и изоиммунизации. Решение об их проведении принимают индивидуально с учетом течения беременности.

Для профилактики инфекций назначают антибактериальную терапию, обеспечивают санацию очагов хронической инфекции. При возникновении инфекционных осложнений - экстренная госпитализация и лечение.

Таким образом, ведение беременности при серповидноклеточной анемии требует мультидисциплинарного подхода с участием акушера-гинеколога, гематолога, терапевта для своевременного выявления и купирования осложнений.

Анемия при других гемоглобинопатиях

К другим гемоглобинопатиям, проявляющимся во время беременности, относятся талассемии и гемоглобинопатия S-C. Они также повышают риск анемии, инфекций, тромбоэмболий.

При альфа-талассемии у плода развивается выраженный отек, асцит, гидроперикард - синдром гемолитической болезни плода. Это приводит к его гибели обычно во 2-3 триместрах.

У матери альфа-талассемия не вызывает выраженных клинических проявлений, поэтому важен скрининг среди женщин из группы риска с последующим медико-генетическим консультированием.

Патология S-C протекает сходно с серповидноклеточной анемией, но обычно легче. Отмечается более высокий риск тромбозов и тромбоэмболий. Иногда первые симптомы возникают только во время беременности.

Таким образом, у беременных с редкими формами гемоглобинопатий повышен риск анемии, потери плода, тромботических осложнений. Необходима оценка этих рисков перед планированием беременности.

Рекомендации при редких формах анемии

Анемия при беременности является распространенной проблемой, которая может негативно повлиять как на здоровье матери, так и на развитие плода. В большинстве случаев анемия обусловлена дефицитом железа или фолиевой кислоты и эффективно лечится приемом препаратов железа или фолиевой кислоты соответственно. Однако иногда встречаются более редкие и сложные формы анемии, требующие особого подхода.

Одной из таких форм является анемия при гемоглобинопатиях - наследственных заболеваниях, связанных с дефектами структуры гемоглобина. Наиболее распространенными гемоглобинопатиями, осложняющими течение беременности, являются серповидноклеточная анемия, талассемия и гемоглобинопатия S-C. Эти состояния характеризуются хроническим гемолизом эритроцитов и развитием тяжелой анемии.

При подозрении на гемоглобинопатию необходимо провести электрофорез гемоглобина и консультацию гематолога. Лечение должно быть направлено на купирование анемического синдрома и предотвращение гемолитических кризов. В некоторых случаях требуются гемотрансфузии. Особое внимание нужно уделить профилактике инфекционных осложнений.

Еще одной редкой, но опасной формой является анемия Фанкони. Она обусловлена нарушением всасывания витамина B12 в кишечнике вследствие дефицита внутреннего фактора Кэстла. Характеризуется тяжелой макроцитарной анемией, лейкопенией и тромбоцитопенией. Лечение включает парентеральное введение препаратов витамина B12 пожизненно.

Апластическая анемия - еще одно редкое, но грозное осложнение беременности. Характеризуется подавлением костномозгового кроветворения и панцитопенией. Чаще развивается на фоне вирусных инфекций, лекарственных препаратов, токсинов. Требует срочного стационарного лечения с применением иммуносупрессоров и трансфузий компонентов крови.

Таким образом, при выявлении редких форм анемии во время беременности необходим индивидуальный подход с учетом причин и механизмов развития конкретного заболевания. Лечение должно быть комплексным и включать купирование анемического синдрома, патогенетическую терапию, профилактику осложнений. В сложных случаях требуется консультация гематолога и трансфузиолога.