Плевральная пункция: актуальные вопросы
Плевральная пункция - распространенная медицинская процедура, проводимая с разными целями. Она назначается при многих заболеваниях и осложнениях. В статье мы разберем актуальные вопросы: показания, этапы проведения, возможные осложнения и их профилактика, необходимый уход после процедуры.
Показания к проведению плевральной пункции
Существует несколько основных состояний, при которых показана плевральная пункция:
- Пневмоторакс - скопление воздуха в плевральной полости;
- Гидроторакс - накопление транссудата, жидкости с белком и лейкоцитами;
- Хилоторакс - скопление лимфы между листками плевры;
- Гемоторакс - скопление крови в плевральной полости;
- Эмпиема плевры - накопление гноя.
Причин для развития данных состояний множество:
пневмоторакс – проникающие ранения грудной клетки, механические повреждения закрытого типа (сдавление, переломы ребер), осложнения медицинских манипуляций (ИВЛ, катетеризация, пункция, блокада нерва), разрывы кист, абсцессов, туберкулез, разрыв пищевода, злокачественные опухоли.
Пункция плевральной полости показана при подозрении на эти состояния для уточнения диагноза, а также непосредственно для их лечения.
Подготовка пациента к процедуре
Перед проведением плевральной пункции врач тщательно обследует пациента:
- Осмотр и пальпация грудной клетки
- Перкуссия (выстукивание)
- Аускультация (прослушивание)
- Рентгенография органов грудной клетки
- При необходимости - КТ
- Если требуется удаление большого количества жидкости, выполняют УЗИ непосредственно перед пункцией
Самому пациенту специально готовиться к процедуре не нужно. Рекомендуется проводить плевральную пункцию натощак во избежание тошноты и рвоты.
Техника проведения плевральной пункции
Существует несколько способов выполнения данной процедуры. Рассмотрим основные этапы плевральной пункции техника :
- Пациент сидит, наклонившись вперед;
- Обработка кожи антисептиком в месте предполагаемой пункции;
- Местная анестезия;
- Прокол грудной клетки иглой и продвижение ее вглубь с одновременным введением анестетика;
- Попадание в плевральную полость (ощущается «провал» иглы);
- Удаление воздуха, жидкости, крови из полости;
- Промывание плевральной полости антисептиком;
- Введение лекарственных веществ;
- Извлечение иглы и наложение асептической повязки.
Инструменты для пункции подбирают в зависимости от конкретной ситуации. В сложных случаях применяют рентген/УЗ-контроль. Объем удаляемой жидкости тщательно контролируют.
| При пневмотораксе | Пункция по среднеключичной линии на уровне 2-3 ребра |
| При скоплении жидкости | Пункция между лопаткой и средней подмышечной линией в 7-8 межреберье |
После пункции плевральной полости пациент должен находиться под наблюдением в течение 1-2 часов в положении с приподнятым изголовьем.
Возможные осложнения плевральной пункции
Несмотря на кажущуюся простоту, плевральная пункция не лишена рисков развития осложнений:
- Травма межреберных сосудов и нервов
- Повторный пневмо- или гемоторакс
- Инфицирование плевральной полости
- Обморок, коллапс
- Тромбоэмболии
- Бронхоплевральный свищ
Для минимизации вероятности осложнений важны:
- Опыт врача в проведении пункций
- Строгое соблюдение правил асептики
- Использование качественных расходных материалов
- Стабильное состояние пациента
Уход за пациентом после плевральной пункции
В течение суток после манипуляции рекомендуется:
- Постельный режим
- Холод на место пункции
- Обезболивающие при боли
- Дыхательная гимнастика
- Обильное питье
- Легкая перевариваемая пища
Не рекомендуется поднимать тяжести, наклоняться, совершать резкие движения в течение нескольких дней.
Повторные плевральные пункции
Иногда требуется проведение повторных пункций плевральной полости. Это может быть связано с:
- Большим объемом удаляемой жидкости
- Хроническими заболеваниями (асцит при циррозе печени, сердечная недостаточность)
- Злокачественными опухолями
При необходимости повторных пункций вводят дренаж для длительного отвода жидкости и полостное введение лекарств.
Амбулаторное проведение плевральной пункции
Современные методики позволяют проводить плевральную пункцию амбулаторно, без госпитализации. Это возможно при:
- Небольшом объеме жидкости
- Отсутствии выраженной одышки
- Хорошем общем состоянии пациента
- Возможности наблюдения и обращения к врачу после процедуры
Амбулаторный торакоцентез экономит время и деньги пациента.
Показания к повторным плевральным пункциям
Помимо перечисленных выше причин, повторные пункции могут проводиться при:
- Рецидивирующих плевритах
- Туберкулезе
- Опухолях плевры
В этих случаях повторные пункции нужны для подтверждения диагноза, оценки эффективности лечения, получения материала для исследований.
Особенности пункции у детей
У детей плевральная пункция имеет ряд особенностей:
- Требуются иглы меньшего размера
- Сложнее переносится манипуляция
- Выше риск отека легкого и дыхательной недостаточности
Поэтому у детей пункции делают под общей анестезией, с тщательным контролем состояния.
Показатели анализа плевральной жидкости
Для постановки точного диагноза важно грамотно интерпретировать результаты анализов извлеченной жидкости:
- Состав белка, глюкозы
- Типы клеток
- Наличие микроорганизмов
- Особенности цитологической картины
На основании анализов врачи дифференцируют транссудат от экссудата, оценивают этиологию выпота.
Альтернативы плевральной пункции
Существуют следующие альтернативные методы лечения выпота в плевральной полости:
- Торакоскопия
- Установка плеврального дренажа под контролем УЗИ
- Прием диуретиков при транссудате на фоне застойной сердечной недостаточности
О возможности таких альтернатив пациенту расскажет лечащий врач.
Подготовка к торакоскопии
Если в качестве альтернативы плевральной пункции рассматривается торакоскопия, необходима следующая подготовка:
- Тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование
- Лабораторные исследования крови, мочи, КОС
- ЭКГ
- Рентгенография или КТ органов грудной клетки
- Консультации смежных врачей при необходимости
Пациент должен быть информирован о порядке проведения операции, периоперационном периоде.
Техника выполнения торакоскопии
Вмешательство выполняют под общей анестезией. Основные этапы:
- Доступ в плевральную полость
- Удаление патологического содержимого
- Визуальная ревизия полости
- Взятие биопсии
- Герметизация полости дренажом
Длительность операции от 30 минут до 2 часов.
Реабилитация после торакоскопии
В послеоперационном периоде рекомендуется:
- Дыхательная гимнастика
- Обезболивание
- Профилактика тромбоэмболических осложнений
- Контроль дренажа
- Антибактериальная терапия при необходимости
Полное восстановление после торакоскопии занимает от 2 недель до 2 месяцев.
Показания к торакоскопии
Основные клинические ситуации, при которых целесообразно рассмотреть торакоскопию:
- Неуточненные выпоты большого объема
- Подозрение на онкологические заболевания
- Высокий риск осложнений при пункции
- Необходимость санации полости и резекции пораженных тканей
Преимущества торакоскопии
По сравнению с плевральной пункцией торакоскопия обладает рядом преимуществ:
- Визуальное подтверждение диагноза
- Возможность взятия обширного биопсийного материала
- Выполнение хирургических манипуляций
- Снижение вероятности рецидива выпота