Хроническая артериальная недостаточность: классификация, симптомы, диагностика, лечение

Хроническая артериальная недостаточность - это патология, которая может привести к серьезным изменениям, связанным с кровообращением в тканях и органах. Сегодня она является главной причиной смерти людей во многих государствах мира. Однако хоть это патология и популярна, не многие специалисты досконально изучили возможные изменения сосудов, они не знают, какие методы необходимо применять для того, чтобы обследовать пациента, и, как правило, это приводит к тому, что недуг диагностируется поздно, из-за чего человек только теряет драгоценное время. Тем не менее, существуют и те врачи, которые могут поставить диагноз, лишь внимательно осмотрев больного, назначают ему необходимую терапию, при этом дополнительное обследование может подтвердить диагноз.

Заболевание хронической артериальной недостаточностью может развиться не сразу, происходит это из-за того, что просвет артерии сужается (этот процесс также называется стенозированием) либо же вены закупориваются полностью, и происходит облитерация. К данному недугу могут привести такие болезни, как облитерирующий атеросклероз либо же эндартериит, в этом случае чаще всего страдают нижние конечности.

Симптомом облитерирующего заболевания конечностей может являться хромота ног. Выражается же этот симптом по-разному и зависит от того, насколько сильно кровообращение в ногах было нарушено.

Р. Фонгейном была предложена классификация хронической артериальной недостаточности, клиника которой представлена ниже.

Симптомом облитерирующего заболевания конечностей может являться хромота ног. Выражается же этот симптом по-разному и зависит от того, насколько сильно кровообращение в ногах было нарушено.

Клиническая классификация

Классификация хронической артериальной недостаточности нижних конечностей включает несколько степеней:

• Первая степень - компенсация. Пациент чувствует парестезию в конечностях, их онемение и зябкость. Даже незначительная функциональная нагрузка на ногу приносит боль в мышце бедра и голени. Пациенту достаточно преодолеть небольшую дистанцию пешком, после чего он начинает страдать от нестерпимой боли в икрах, что вынуждает его остановиться. Это и называется синдромом хромоты.
• Вторая степень хронической артериальной недостаточности - субкомпенсация кровотока. Снижается число шагов, которые не причиняют боль человеку, его конечности становятся холодными, больной теряет мышечную массу, эластичность его кожи снижается, волосы становятся ломкими, начинают выпадать или слоиться ногти. На данной стадии больной в состоянии преодолеть дистанцию максимум в 1 км, со временем же эта возможность уходит.
• Третья степень - декомпенсация кровотока. В этом случае, чтобы вызвать боль в конечности, достаточно выполнить даже небольшую физическую нагрузку, к примеру, пройти несколько метров. Иногда боль возникает даже в состоянии покоя. Для того чтобы избавиться от нее, пациент должен спускать ноги с кровати. Часто конечности при этом отекают.
• Четвертая степень хронической артериальной недостаточности- трофические нарушения. Главным проявлением являются некротические язвы на пальцах стопы. Пациент, как правило, лежит или сидит, ноги его всегда опущены. Если заболеванию были подвержены отдел брюшной полости и подвздошная область, то может развиться ишемия малого таза. У мужчин при этом также могут проявиться симптомы, характерные для синдрома Лериша: у них пропадает пульс на голени и бедре, также мужской пол может страдать от импотенции.

Как правило, в последнее время врачи начали объединять третью и четвертую степень ХАНК, теперь она называется критической ишемией нижних конечностей. Главным способом инструментального обследования пациента при данном заболевании является проведение ангиографии и УЗИ.

Причины заболевания

Основными причинами данного заболевания нижних конечностей становятся такие облитерирующие болезни, как эндартериит и атеросклероз артерий. В первом случае диффузно сужает артериальное русло ног, его протяженность уменьшается, страдает от этого заболевания чаще сильный пол. Атеросклероз же сопровождается сужением просвета артерий, это происходит из-за того, что внутри сосуда образуется атеросклеротическая бляшка. К группе риска этого заболевания чаще всего относятся мужчины среднего возраста. Среди факторов, которые способствуют прогрессивному течению ХАНК, особенно выделяется сахарный диабет, злоупотребление сигаретами, а также гипертония. Из-за этого стенки сосудов поражаются, что приводит к развитию сужения русла артерии, что, свою очередь, нарушает артериальный кровоток, а также влияет на обмен веществ и приводит к ишемии тканей.

Проявления недуга

Одним самых тяжелых и опасных следствий данного заболевания считается ангиопатия, на развитие которой влияет сахарный диабет. Данный недуг - это нарушение работы кровотока, оно имеет две формы.

Микроангиопатия более характерна для изменений организма, связанных с сахарным диабетом, в этом случае капиллярные базальные сети становятся намного толще, внутренний сосудистый слой разрыхляется, внутри сосудистых стенок откладываются элементы, то есть положительные гликопротеиды. Страдают и мельчайшие сосуды, однако происходит это не так часто. К ним относятся артериолы. Этот признак также характерен, о нем писал М. Бюргер еще в 1955 году. Микроангиопатия может привести к возникновению гангрены ног. Е. Г. Волгин назвал это отличительной особенностью болезни.

Ко второй форме относится макроангиопатия. Данное заболевание считают более опасным. К нему относятся такие изменения организма, как трофическая язва или гангрена быстрого течения, при этом пульс на артерии ступни сохраняется.

На что жалуется пациент?

Чаще всего пациенты жалуются на холод в ногах, их онемение, а также болевой синдром в конечности, которая была поражена болезнью, не только во время ходьбы, но и в состоянии покоя. Как было сказано выше, характерной особенностью можно считать перемежающуюся хромоту, проявиться она может после того как человек пройдет небольшую дистанцию, боль поражает голень, бедра и ягодицы. Во время ходьбы сначала человек от боли начинает прихрамывать, после чего вынужден делать частые остановки. После того как конечности отдохнут, можно возобновить путь до того момента, пока боль снова не появится. Таким образом проявляется ишемия, происходит это из-за того, что нагрузка требует усиленного кровотока в ногах.

Больной и его обследование

Осмотрев конечность, врач может заняться выявлением гипотрофии мышц, кожных покровов, подкожной клетчатки, определением, были ли изменены ногти больного, его волосяной покров. Также во время прощупывания артерии он определяет пульс, который может быть нормальным, слабым или отсутствовать вообще. Обычно пульс измеряют на бедре, под коленом, на тыльной артерии стопы и большеберцовой. Также прощупывание артерии может дать врачу информацию о температуре ног, является ли она одинаковой на обеих конечностях или же различается.

Диагностика заболевания

Как правило, в поликлинике во время диагностики хронической артериальной недостаточности врач проводит разного рода пробы, в которые обычно входят такие:

• Симптом Оппеля - плантарная ишемия. При данной пробе, как правило, тыльная поверхность стоп бледнеет и приобретает бледную мраморную окраску, если пациент поднимает свою конечность под углом 30 градусов и выше.
• Ратшова проба. Из горизонтального положения больному необходимо поднять нижнюю конечность под углом 45 градусов, после этого сгибать и разгибать стопы в течение 2 минут, один раз за 2 секунды, после этого пациент должен быстро сесть и спустить ноги с вниз. В этот момент важно засечь время, за которое тыльная поверхность пальцев покраснела. Обычно это происходит через 3 секунды. Также необходимо проверить, как быстро наполняются поверхностные вены. Это должно происходить за 5 секунд, если человек здоров. Облитерирующее же поражение артерии дает такой результат - кожа краснеет со значительным опозданием, вены заполняется кровью также позже. Если ишемия имеет тяжелое течение, то, как правило, стопы окрашиваются в красный или бордовый цвет.

• Больному необходимо лечь спину, не поднимая нижние конечности, согнуть их немного в коленях, после чего врач дает команду, и пациент начинает выполнять сгибательные и разгибательные движения. Если артерии были поражены, то наблюдается резкое побледнение стопы, начинают неметь пальцы.
• Проба Леньель-Лавастина. Врач должен надавить пальцами на одно и то же место на ногах больного, происходить манипуляция должна одновременно на обеих конечностях. Когда же врач убирает пальцы, на ногах появляется подобие белого пятна, которое приобретает розовый цвет после трех секунд. Если же прошло времени больше, чем 3 секунды, это означает, что циркуляция крови в капиллярах замедленна, возможно, в артерии произошел спазм или окклюзия.

Инструментальные методы

Для того чтобы оценить недостаточность кровообращения, применяют реовазографию и капилляроскопию.

Что такое реовазография? Данный метод регистрирует изменения электричества высокой частоты, когда оно проходит сквозь ткань той области, которая подвержена исследованию. Врачи записывают все колебания, которые отражают кровоток в тканях. Специалисту в этом помогает реограф, который подключают к любому записывающему устройству, например, электрокардиографу. Реовазографию обычно проводят на любом уровне конечности, это может быть стопа, голень, бедро, также для исследования подходят и руки. Если кривая реографа в норме, то для нее характерен крутой подъем, а вершина четко очерчена, после чего наблюдается спадание волн в последней части графика.

Даже если стадия хронической артериальной недостаточности ранняя, реовазографическая кривая уже поддается некоторым изменениям: ее амплитуда становится ниже, контуры сглаживаются, и так далее.

Именно реографический индекс позволяет делать суждения о заболевании и его течении. Как правило, облитерирующий тромбангиит характеризуется уменьшением индекса в дистальном отделе больной ноги, но у больного с облитерирующим атеросклерозом это происходит в проксимальном сегменте.

Реографический индекс и его изменения дают врачам возможность сделать предположение относительно местоположения окклюзии и ее протяженности в периферической артерии.

Второй метод исследования - капилляроскопия. Для того чтобы его провести, необходим капилляроскоп. Для выявления возможных болезней диагностике подвергаются ногти пальцев ног, а также ногтевой валик четвертого пальца. Во время проведения капилляроскопии необходимо учитывать характер кровотока, расположение капилляров, а также протяженность петель. Облитерирующий тромбангиит уже в начальной стадии характеризуются помутнением фона с появлением синюшности, капилляры имеют беспорядочное расположение.

Они также меняют свою форму на неправильную, деформируются, образуют извилины, из-за чего течение крови замедляется и становится неравномерное. Если пациент страдает от облитерирующего атеросклероза, то фон отличается чистотой и прозрачностью, увеличивается количество капилляров, их строение изменяется, часто в них также образуются петли.

Поздняя же стадия облитерирующего заболевания характеризуется уменьшением количества капилляров, появлением поля с отсутствием сосудов и, как правило, побледнением фона.

С помощью ангиографии можно с точностью поставить диагноз, а также определить местоположение и развитие изменения русла артерий, понять характер патологии.

Контрастными веществами для проведения диагностики чаще всего являются омнипак, верографин и так далее.

Ангиография

К методам исследование с помощью ангиографии можно отнести:

1. Пункционную артериографию. Для начала проводится через кожное отверстие пункция, во время которой в бедро или плечо вводится контрастное вещество.
2. Ангиография аорты Сельдингера. Необходимо провести пункцию бедра или плеча с помощью специального сосудистого катетера с контрастом для рентгена. Затем необходимо удалить мандрен. После чего через просвет иглы провести катетер от артерии к аорте, затем ввести контрастный раствор и сделать серию снимков с помощью рентгена. Это позволяет просмотреть все отделы аорты и ее висцеральные ветви, артерии нижних и верхних конечностей.
3. Аортография трансмобальная. Проводится в том случае, если невозможно ввести катетер в периферическую вену. К ангиографическим признакам облитерирующего заболевания относятся облитерация артерии голени и стопы, проявление коллатеральной сетки, а также сужение просвета артерии. Если у человека появляется облитерирующий атеросклероз, то, как правило, ангиограмма выявляет окклюзию сегмента бедра или подвздошной артерии, а также отмечает неравномерную заполненность сосуда.

Метод ультразвука

Исследование сосудов с помощью ультразвука применяется при любом проявлении заболевания, если оно обусловлено развитием патологии в магистральной артерии. Для этого необходимо воспользоваться методикой эффекта Доплера. Более перспективными методами исследования считаются триплексный и дуплексный способы диагностики, которые сканируют конечность, учитывая реальный масштаб, режим работы Доплера и картирование с помощью цвета.

Основаниями для этих методов выступают две позиции: эффект отражения луча ультразвука от плотности структуры, а также эффект Доплера, заключающийся в изменении частоты характеристики ультразвука, который отражается от элементов, находящихся в движении, и зависит от скорости кровотока, а также от типа русла сосудов, которые подвергаются диагностики. Данные исследования позволяют врачам увидеть артерии и вены, а также изучить аномалии и локализацию заболевания, определить их размер, рыхлость, а также сосудистую стенку, заметить любое образование внутри сосуда. Режим Доплера позволяет произвести оценку кровотока, его объема и скорости, дать определение давлению на каждом из участков сосуда.

Форма и структура программы позволяет найти точное направление и характеристику кровотока, дать оценку состоянию сосудистых стенок, узнать уровень эластичности, высчитать объем крови, который проходит по двойному сосуду, а также выявить, как эффективно это происходит.

Преимуществом ультразвука можно считать безопасный подход, а также отсутствие инвазивности, что позволяет проводить повторные исследования. Ультразвук не имеет противопоказания, результат специалист получает быстро, он отличается своей точностью. Также плюсом является то, что больному не нужно подготавливаться к обследованию.

Довольно часто в диагностике используется компьютерная и магнитно-резонансная томография. К ним относятся ультразвук внутри сосудистых стенок, флоуметрия электромагнитами, спиральная компьютерная ангиография. Эти исследования проводят в медицинских центрах, которые специализируются на сосудистых исследованиях.

Как проводится лечение

Первое, что нужно сделать больному, которой страдает от данного недуга, - отказаться от вредных привычек, таких как курение, соблюдать диету с наименьшим употреблением холестерина, заниматься спортивной ходьбой и снизить вес, если он присутствует.

Медикаментозным лечением хронической артериальной недостаточности нижних конечностей можно считать препараты, которые разжижают кровь. К ним относятся тиклопидин и аспирин, а также медикаменты, которые снижают уровень холестерина. Сюда можно отнести любой статин, препараты, расширяющие сосуды (например, "Вазапростан"), а также витамины А и C.

При обнаружении у пациента сахарного диабета или артериальной гипертонии также необходимо бороться с проявлениями этих болезней.

Если случай очень тяжелый, то может потребоваться хирургия при хронической артериальной недостаточности. Но это бывает только при определенных осложнениях.

Что может являться причиной хронической артериальной недостаточности? Облитерирующий эндартериит (как уже упоминалось выше), характеризующийся расширением сосудов. В этом случае необходимо устранить артериальные бляшки и вставить шунт в пораженную артерию. При облитерирующем атеросклерозе (еще одном провокаторе недуга) проводится хирургическое вмешательство, то есть удаляются нервные узлы, которые сужают артерию.

Любые терапевтические назначения должен рекомендовать только специалист.