Журнал учета процедур (форма 029/у) является одним из обязательных документов, который должен вести медицинский работник в учреждениях здравоохранения. Правильное его заполнение позволяет вести точный учет всех проводимых процедур и контролировать работу персонала.
Давайте разберемся, каким образом нужно заполнять журнал учета процедур (форма 029/у), чтобы избежать ошибок.
1. Основные требования к заполнению
Прежде всего, необходимо помнить несколько важных моментов:
- Записи должны вестись аккуратно, разборчивым почерком.
- Не допускаются помарки, подчистки, незаверенные исправления.
- Заполнять журнал нужно синими или черными чернилами.
- Нумерация страниц должна быть сквозной.
Также в начале журнала указываются реквизиты медицинского учреждения, название журнала и период его использования. Эти данные заверяются подписью руководителя и печатью.
2. Структура журнала учета процедур
Сам журнал состоит из таблицы с определенным набором граф:
- Дата
- ФИО пациента
- Возраст
- Название процедуры
- Количество единиц
- ФИО медработника
- Подпись медработника
Каждая процедура заносится в журнал на отдельной строке. Одному пациенту может быть выполнено несколько процедур в один день, они записываются последовательно.
3. Порядок заполнения граф
Давайте разберемся, каким образом заполнять каждую из граф правильно:
- Дата - указывается в формате ДД.ММ.ГГГГ.
- ФИО пациента - записываются полностью, без сокращений.
- Возраст - указывается количество полных лет на момент проведения процедуры.
- Название процедуры - записывается в соответствии с прейскурантом медучреждения, без сокращений.
- Количество единиц - указывается количество выполненных единиц процедуры согласно прейскуранту.
- ФИО медработника - записываются полностью, без сокращений.
- Подпись медработника - ставится после выполнения процедуры, подтверждая факт ее проведения.
Для примера заполненной таблицы посмотрите образец журнала учета процедур по форме 029/у.
4. Особенности при групповых процедурах
Если проводится групповая процедура, например лечебная физкультура, то в графе пациент указывается "группа" и количество человек в ней. Остальные графы заполняются как обычно.
5. Исправление ошибок в журнале
Если все же была допущена ошибка, ее можно аккуратно зачеркнуть одной чертой так, чтобы был виден изначальный текст. Рядом записывается верные данные и ставится подпись ответственного лица, дата и печать.
Также возможно исправление с использованием корректирующей жидкости или корректирующей ленты.
6. Контроль заполнения
Контроль правильности ведения журнала учета процедур возлагается на руководителя медицинского учреждения.
Периодически (не реже 1 раза в месяц) проверяется:
- соблюдение требований к оформлению журнала;
- соответствие данных о пациентах медицинской документации;
- корректность проставленных подписей.
Выявленные в ходе проверки недостатки фиксируются актом, по результатам которого принимаются меры по устранению нарушений.
7. Особенности учета массажных процедур
Рассмотрим некоторые нюансы заполнения журнала учета процедур при проведении массажных процедур.
Прежде всего, необходимо четко указывать вид массажа - классический, сегментарный, точечный и так далее. Это важно для анализа эффективности разных методик.
Также следует уточнять область воздействия - общий массаж, массаж спины, массаж шейно-воротниковой зоны и т.п. Для корректного учета и назначения процедур в дальнейшем.
При проведении частичного массажа указывается количество массируемых областей тела, например:
- массаж спины - 1 ед.
- массаж шеи - 0,5 ед.
Обязательно фиксируется продолжительность сеанса в минутах. Это важный показатель для оценки качества.
Также отмечаются все дополнительно используемые методики - массаж с применением меда, камней, масел и так далее.
8. Хранение журнала учета процедур
Заполненный журнал учета процедур должен храниться в регистратуре или кабинете процедурного блока в течение 5 лет. После чего подлежит уничтожению в установленном порядке.
Журнал должен находиться в доступном месте для оперативного внесения данных, но недоступном для пациентов во избежание утери.
Ответственность за сохранность журнала возлагается на заведующего отделением или процедурным кабинетом.
Выдача журнала на руки медперсоналу запрещена, за исключением служебной необходимости с последующей отметкой в специальном журнале.
9. Ответственность за ведение журнала учета процедур
Как уже отмечалось, основная ответственность за правильное заполнение журнала учета процедур лежит на медицинском работнике, непосредственно выполняющем процедуру.
Однако контроль возлагается на заведующего отделением или процедурным кабинетом. В его обязанности входит:
- Обеспечение журналами и инструктаж персонала по правилам ведения.
- Систематическая проверка заполнения журнала.
- Выявление и устранение ошибок, нарушений.
- Разбор случаев неаккуратного ведения журнала.
Также администрация медицинской организации обязана осуществлять плановые и внеплановые проверки ведения журналов.
10. Автоматизация учета процедур
В настоящее время во многих клиниках внедряются автоматизированные системы учета, позволяющие вести электронные журналы процедур.
Их преимущества:
- Удобный поиск и анализ данных.
- Снижение вероятности ошибок.
- Быстрота оформления.
- Доступ к журналу с разных рабочих мест.
Однако электронные системы требуют надлежащего контроля и защиты от сбоев, поэтому не могут полностью заменить бумажные журналы.
11. Перспективы развития формы
С учетом развития медицины, появления новых методик форма журнала учета процедур также может совершенствоваться.
Возможные изменения:
- Дополнение перечня учитываемых процедур.
- Введение учета расходных материалов.
- Детализация отдельных граф.
- Увеличение возрастных групп для анализа.
Корректировка формы должна осуществляться с учетом потребностей практического здравоохранения и согласовываться на уровне Минздрава.
При этом основное назначение журнала - обеспечение полноты учета процедур - должно сохраняться неизменным.
