По МКБ 10 ревматоидный артрит относится к классу М: воспалительные полиартропатии. Помимо него, сюда входят ЮРА (ювенильный, или юношеский ревматоидный артрит), подагра и другие. Причины этого заболевания до сих пор до конца не выяснены. Существует несколько теорий о его развитии, но единого мнения пока не сформировалось. Предполагают, что инфекция вызывает нарушения в регуляции иммунной системы у людей, которые к этому предрасположены. В результате образуются молекулы, которые разрушают ткани суставов. Против этой теории свидетельствует тот факт, что ревматоидный артрит (шифр по МКБ - 10 М05), плохо лечится антибактериальными препаратами.
История заболевания
Ревматоидный артрит – древнее заболевание. Первые случаи его были обнаружены при исследовании скелетов индейцев, возраст которых был около четырех с половиной тысяч лет. В литературе описание РА встречается со 123 года нашей эры. Люди с характерными симптомами болезни были запечатлены на полотнах Рубенса.
Как нозологическую единицу ревматоидный артрит первым описал врач Ландре-Бове в начале девятнадцатого века и назвал ее "астеническая подагра". Свое теперешнее имя болезнь получила спустя полвека, в 1859 году, во время упоминания в трактате о природе и лечении ревматической подагры. На каждые сто тысяч человек выявляют пятьдесят заболевших, большинство из них женщины. К 2010 году в мире от РА умерло более сорока девяти тысяч человек.
Этиология и патогенез
РА - настолько распространенная болезнь, что ей выделили отдельную главу в МКБ 10. Ревматоидный артрит, как и другие патологии суставов, вызывают следующие факторы:
1. Наследственность:
- склонность к аутоиммунным заболеваниям в семье;
- наличие определенного класса антител гистосовместимости.
2. Инфекции:
- корь, паротит (свинка), респираторно-синцитиальная инфекция;
- гепатит В;
- все семейство вирусов герпеса, ЦМВ (цитомегаловирус), Эпштейн-Барр;
- ретровирусы.
3. Триггерный фактор:
- переохлаждение;
- интоксикация;
- стрессы, прием лекарств, гормональные сбои.
Патогенез заболевания заключается в аномальной реакции клеток иммунной системы на присутствие антигенов. Лимфоциты вырабатывают иммуноглобулины против тканей организма, вместо того чтобы уничтожать бактерии или вирусы.
Клиника
Согласно МКБ 10, ревматоидный артрит развивается в три стадии. В первой стадии наблюдается отек суставных сумок, который вызывает боль, повышается температура и изменяется форма суставов. На второй стадии клетки ткани, которая покрывает сустав изнутри, начинают быстро делиться. Поэтому синовиальная оболочка становится плотной и ригидной. В третьей стадии клетки воспаления высвобождают ферменты, разрушающие ткани сустава. Это вызывает трудности с произвольными движениями и приводит к физическим дефектам.
Ревматоидный артрит (МКБ 10 - М05) имеет постепенное начало. Симптомы появляются постепенно, это может занять месяцы. В крайне редких случаях процесс может начаться остро или подостро. То, что суставной синдром (боль, дефигурация и местное повышение температуры) не является патогномоничным симптомом, значительно затрудняет диагностику заболевания. Как правило, утренняя скованность (невозможность произвести движения в суставах) длится около получаса, и она усиливается при попытке активных движений. Предвестником болезни является боль в суставах при смене погоды и общая метеочувствительность.
Варианты клинического течения
Выделяют несколько вариантов течения заболевания, на которые должен ориентироваться врач в клинике.
1. Классический, когда поражение суставов происходит симметрично, болезнь прогрессирует медленно и имеются все ее предвестники.
2. Олигоартрит с поражением исключительно крупных суставов, как правило, коленных. Начинается он остро, а все проявления обратимы в течение полутора месяцев от начала заболевания. При этом боли в суставах имеют летучий характер, на рентгенограмме нет патологических изменений, а лечение НВПС (нестероидными противовоспалительными препаратами) дает положительный эффект.
3. Синдром Фелти диагностируется, если к болезни суставов присоединяется увеличение селезенки с характерной картиной изменения крови.
4. Ювенильный ревматоидный артрит (код по МКБ 10 – М08). Характерной особенностью является то, что им болеют дети до 16 лет. Выделяют две формы этого заболевания:
- с аллергосептическим синдромом;
- суставно-висцеральную форму, которая включает в себя васкулит (воспаление суставов), поражение клапанов сердца, почек и пищеварительного тракта, а также поражение нервной системы.
Классификация
Как и в случае других нозологических единиц, отраженных в МКБ 10, ревматоидный артрит имеет несколько классификаций.
1. По клиническим проявлениям:
- очень ранняя, когда симптомы длятся до шести месяцев;
- ранняя, если заболевание продолжается до года;
- развернутая – до 24 месяцев;
- поздняя - при длительности болезни более двух лет.
2. Рентгенологические стадии:
- Первая. Имеются утолщение и уплотнение мягких тканей сустава, единичные очаги остеопороза.
- Вторая. Процесс остеопороза захватывает весь эпифиз кости, суставная щель сужается, на хрящах появляются эрозии;
- Третья. Деформация эпифизов костей, привычные вывихи и подвывихи;
- Четвертая. Анкилозы (полное отсутствие суставной щели).
3. Иммунологическая характеристика:
По ревматоидному фактору:
- серопозитивный ревматоидный артрит (МКБ 10 - М05.0). Это означает, что в крови у больного выявляется ревматоидный фактор.
- серонегативный ревматоидный артрит.
По антителам к циклическому цитруллиновому пептиду (Анти-ЦЦП):
- серопозитивный ревматоидный артрит;
- серонегативный ревматоидный артрит (МКБ 10 - М06).
4. Функциональный класс:
- Первый – сохранны все виды деятельности.
- Второй – нарушается профессиональная деятельность.
- Третий – сохраняется способность к самообслуживанию.
- Четвертый – нарушены все виды деятельности.
Ревматоидный артрит у детей
Ювенильный ревматоидный артрит МКБ 10 выделяет в отдельную категорию - как аутоиммунное заболевание детей младшего возраста. Чаще всего дети заболевают после тяжелого инфекционного заболевания, вакцинации или травм суставов. В синовиальной оболочке развивается асептическое воспаление, которое приводит к чрезмерному скоплению жидкости в полости сустава, боли, а в конечном итоге - к утолщению стенки суставной капсулы и прилипанию ее к хрящу. Спустя некоторое время хрящ разрушается, и ребенок становится инвалидом.
В клинике различают моно -, олиго - и полиартриты. Когда поражен только один сустав, то это, соответственно, моноартрит. Если патологическим изменениям подвержены одновременно до четырех суставов, то это олигоартрит. Полиартрит диагностируют при поражении практически всех суставов. Выделяют также системный ревматоидный артрит, когда кроме скелета поражаются и другие органы.
Диагностика
Для того чтобы поставить диагноз, необходимо правильно и полноценно собрать анамнез, провести биохимические исследования крови, сделать рентгенографию суставов, а также серодиагностику.
В анализе крови врач обращает внимание на скорость оседания эритроцитов, ревматоидный фактор, количество форменных элементов крови. Наиболее прогрессивным на данный момент является обнаружение анти-ЦЦП, который был выделен в 2005 году. Это высокоспецифичный показатель, который практически всегда присутствует в крови пациентов, в отличие от ревматоидного фактора.
Лечение
Если пациент перенес инфекцию или она находится в разгаре, то ему показана специфическая антибактериальная терапия. При подборе лекарств обращают внимание на выраженность суставного синдрома. Как правило, начинают с нестероидных противовоспалительных препаратов и одновременно с этим внутрь сустава вводят кортикостероиды. Кроме того, так как РА – это аутоиммунное заболевание, то пациенту необходим плазмофорез, чтобы элиминировать все иммунные комплексы из организма.
Лечение, как правило, длительное и может затягиваться на годы. Это связано с тем, что лекарственные средства должны накопиться в тканях. Одним из ключевых моментов терапии является лечение остеопороза. Для этого пациента просят соблюдать специальную диету с повышенным содержанием кальция (молочные продукты, миндаль, грецкие орехи, фундук), а также принимать препараты кальция и витамин Д.
