Страховая медицинская организация: обязанности, ответственость

Страхование действует во многих сферах жизни человека. Часто эту услугу приходится оформлять для безопасности жизни и здоровья. Человеку потребуется страховая медицинская организация, в которой необходимо будет оформить договор. При наступлении страхового случая компания обязуется выплатить компенсацию.

Функции страховой медицинской организации выполняются на основе договора, а также оплаты услуг по ОМС. В их деятельности не учитываются стандартные договора страхования. Фирмы осуществляют только некоторую часть работы страховщиков в ОМС.

Права

Компании работают на основе норм законодательства. Ими же устанавливаются права страховых медицинских организаций. Компании работают за получение денежного вознаграждения за оказанные услуги. Их деятельность осуществляется по конкретным тарифам, которые тоже утверждаются законом.

У фирм есть право обжалования заключения медицинского учреждения по оценке сроков, условий и качества услуг. Они могут выбирать заведения конкретной отрасли, которые будут выполнять помощь. Страховые компании участвуют в аккредитации таких учреждений.

Страховая медицинская организация имеет право на установление и регулирование размера добровольного взноса. Они самостоятельно утверждают тарифы на услуги. Компания может предъявлять иски учреждениям, если они принесли ущерб застрахованному лицу.

Обязанности

Существуют не только права, но и обязанности страховой медицинской организации. Сотрудники фирмы осуществляют бесплатную помощь своим клиентам. По закону, они должны вести учет по выполняемым услугам. У них есть обязанность своевременной передачи СМО и фонду сведений о застрахованном лице и предоставляемой помощи.

Страховая медицинская организация передает отчеты о своей работы. Полученные средства могут тратиться только по назначению. В деятельность фирмы входит создание и улучшение системы правил, по которым будут осуществляться услуги. На своем сайте сотрудники публикуют достоверные сведения по графику работы, видам услуг и прочим моментам.

Деятельность страховых медицинских организаций направлена на обеспечение компенсации клиентам при наступлении страховых случаев. После предоставления полиса необходимо ознакомить лицо о его правах, обязанностях и рисках. В течение 14 дней положено рассматривать жалобы, после чего выносится решение.

Фирма предоставляет клиентам сведения о графике работы, типах услуг, доступности, качестве. Обязательной деятельностью является отправка фонду отчета о соблюдении договоров. Сотрудники организации представляют интересы клиентов при судебном процессе.

Страховые медицинские организации и учреждения передают фонду сведения по изменению данных клиентов в течение 14 дней. Полисы сотрудники выдают не позже 5 дней после рассмотрения заявки. Фирмы защищают права застрахованных лиц. Они возвращают средства клиентам, если это предусмотрено договором. Компании заключают сделки по осуществлению лечебной помощи гражданам на основе ДМС.

Другие функции

Страховая медицинская организация выполняет и дополнительные функции. Она обеспечивает гарантии незащищенным слоям населения. Сотрудники участвуют в улучшении врачебных практик. Ими осуществляется финансовая помощь лечебным организациям, которые выполнили неотложную помощь незастрахованным гражданам. Обязательной работой является контроль за наличием нужных лекарств.

Ответственность

Страховая медицинская организация несет финансовую ответственность за недостаточное исполнение своей деятельности, которая зафиксирована в договоре. Их работа находится под контролем фонда ОМС. Если им будет выявлено нарушение, то по итогам проверки, организация будет обязана выполнить штраф.

К ответственности страхователей относят отказ от регистрации в ОМС. Ответственность предусмотрена и за несоблюдение времени перечисления взносов. Штрафы выписываются должностным лицам.

Выбор страховой фирмы

Чтобы услуги выполнялись своевременно и качественно, важен правильный выбор страховой медицинской организации. К этому вопросу нужно относиться внимательно, поскольку она будет обеспечивать защиту. Сначала необходимо выбрать фирмы с положительной репутацией. Нужно узнать о:

• выполнении работы;
• отзывах клиентов;
• наличии «горячей линии»;
• количестве претензий;
• результатах экспертиз качества;
• наличии профессиональных работников;
• системе судебной защиты.

Все подобные сведения можно отыскать на официальном сайте фирмы. Необходимо убедиться, что она является надежной. Важно ознакомиться с работой компании, а также узнать что-то полезное от людей. Эта и другая информация оказывается весьма полезной для правильного выбора фирмы.

Современное страхование

На сегодняшний день в России активно развивается сфера страхования. Причем она имеет 3 формы:

• государственная: оплачивается благодаря средствам бюджета;
• страховая: создается с помощью накопления отчислений предприятий и взносов ИП;
• частная: предоставляется на платной основе.

Каждый человек имеет право на получение качественных медицинских услуг. Эта норма позволяет своевременно получать необходимую помощь.

ОМС

Обязательное медицинское страхование входит в государственную социальную программу. В ней граждане могут воспользоваться лекарственной и врачебной помощью.

В стране работает базовая и территориальная программы. Они устанавливают, какая помощь и где оказывается людям, живущим на определенной территории. Первая принимается Министерством здравоохранения, а вторая – органами госуправления.

Правила работы

Предприятия каждый месяц отравляют 3,6% от ФОП в ОМС: 3,4% поступает в территориальный фонд ОМС, а 0,2 – в федеральный. За неработающих граждан взносы платятся государством. Каждый фонд считается самостоятельной организацией, которая регулирует стабильность системы.

Накопленные средства тратятся на оплату медицинских услуг. Страховые фирмы защищают права клиентов, следят за сроками, объемами и качеством предоставляемой помощи. В программе могут участвовать, как граждане РФ, так и нерезиденты. Только для последних список доступных сервисов меньше.

Территориальная программа ОМС

Документ включает перечень выполняемых бесплатных услуг. Обязательно предоставляется:

• экстренная, амбулаторная, стационарная помощь;
• плановая госпитализация;
• лечение;
• скорая медпомощь;
• предоставление лекарств на льготных условиях;
• дорогие типы помощи.

Платные сервисы

Хоть медицина считается бесплатной, но есть виды услуг, за которые пациентам надо платить. На материальной основе осуществляется:

• обследование по желанию граждан;
• анонимные диагностические и профилактические мероприятия;
• анонимная диагностика и профилактика;
• процедуры на дому;
• прививки по желанию граждан;
• лечение в санаториях;
• косметологические услуги;
• зубное протезирование;
• обучение уходу за больными.

Полис ОМС

На оформление этого документа имеют право все граждане России, включая нерезидентов, которые временно живут в стране. Время действия полиса будет равно периоду пребывания в стране. Гражданам России документ выдается один раз. Застрахованное лицо может выбирать организацию, которая будет осуществлять услуги.

По закону, в России после изменений в паспортных данных или переезде на новое место необходимо сдать полис и получить новый. Если документ был утерян, то об этом надо оповестить страховщика в течение короткого времени. После этого начнется процедура оформления нового документа.

ДМС

Добровольное медицинское страхование предоставляет возможность получить дополнительные услуги помимо ОМС. Программой могут воспользоваться физические лица, предприятия, организации. У человека есть право получения дорогостоящих услуг.

ДМС регулируется договором. По нему компания обязуется оплачивать услуги, которые прописаны в нем. В документе следует указать, что застрахованное лицо перечисляет взносы в определенное время.

У медицинского страхования есть некоторые сложности в работе системы. Это связано с сокращениями финансирования. Действующий тариф 3,6% не может обеспечить покрытие медицинской помощи даже работающему населению. Сфера будет развиваться при наличии необходимых средств.