Интубация трахеи - критически важная процедура, которая позволяет обеспечить проходимость дыхательных путей и проведение искусственной вентиляции легких у пациентов в тяжелом состоянии. От успешности интубации нередко зависит жизнь человека. Давайте разберемся, как правильно выполнить эту ответственную процедуру.
1. Показания для интубации трахеи
Интубация трахеи показана в следующих ситуациях:
- Остановка дыхания
- Нарушение проходимости дыхательных путей из-за отека, спазма, инородного тела
- Тяжелая дыхательная недостаточность (частота дыхания > 35 в минуту, SpO2 < 90%, pCO2 > 50 мм рт.ст.)
- Неэффективная вентиляция маской и мешком Амбу
- Обструктивное апноэ во сне
- Травма лица и шеи с нарушением дыхания
Например, интубация необходима при острой дыхательной недостаточности различного генеза: пневмония, отек легких, травма грудной клетки. Поможет интубация и при бронхоспазме у больных бронхиальной астмой. Показанием будет и кому любой этиологии с нарушением дыхания.
Основными критериями для принятия решения об интубации являются:
- Частота дыхания - 35 в минуту
- SpO2 < 90% на фоне кислородотерапии
- Нарушение сознания (сонливость, возбуждение)
- Цианоз
- Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания
- Неэффективная вентиляция мешком Амбу
Интубация трахеи противопоказана при повреждениях гортани и трахеи. С осторожностью следует проводить интубацию при коагулопатии.
2. Подготовка к интубации трахеи
Перед интубацией врач должен подготовить все необходимое оснащение:
- Ларингоскоп с набором клинков разного размера
- Эндотрахеальные трубки нужного диаметра
- Жесткие и мягкие стилеты
- Шприц для раздувания манжеты
- Мешок Амбу, источник кислорода
- Средства для фиксации трубки
- Аспиратор, воздуховоды, ларингеальная маска (для сложных случаев)
Все оборудование должно быть исправно, в нужном количестве и заранее продезинфицировано.
Диаметр трубки рассчитывают по формуле: (возраст + 16) / 4. Для ребенка 2 лет подойдет трубка 6 мм, для подростка 14 лет - 8 мм. У взрослых используют трубки 8-9 мм.
Перед интубацией больного кислородируют маской, вводят препараты для седации и миорелаксации. Прикроватно должен быть пульсоксиметр, аппарат для измерения АД, ЭКГ-монитор.
Положение больного для интубации - на спине с валиком под лопатками. Голова максимально запрокинута, рот раскрыт.
Ассистент готовит ларингоскоп, трубку, шприц и держит их наготове. Также ассистент при необходимости будет помогать вентилировать больного мешком Амбу.
3. Техника интубации трахеи
Существует несколько методов интубации трахеи:
- Прямая ларингоскопия. Вводят клинок ларингоскопа в полость рта между языком и небом, оттесняя язык в сторону. Затем поднимают клинок, чтобы увидеть гортань. После визуализации голосовой щели аккуратно вводят трубку в трахею.
- Видеоларингоскопия. Используют видеокамеру на конце ларингоскопа, изображение с камеры выводится на экран. Этот метод дает хороший обзор, но требует навыка.
- Интубация "вслепую" по методике скорой помощи. Вводят загнутый стилет с трубкой вглубь ротоглотки, затем продвигают в трахею на ощупь.
- Назотрахеальная интубация через нос при травмах лица.
Главное при любом способе - четко видеть ориентиры гортани при введении трубки, иначе возможно попадание в пищевод.
Перед интубацией нужно максимально обеспечить доступ к дыхательным путям: положение больного, подъем головы, раскрытие рта. При затруднениях может помочь введение седативных препаратов и миорелаксантов.
Обязательно использование пульсоксиметрии и капнографии, чтобы контролировать сатурацию и подтвердить успешность интубации.
4. Фиксация трубки и подключение аппаратуры
После введения трубки в трахею ее необходимо надежно зафиксировать с помощью повязок или специальных фиксаторов, чтобы избежать смещения.
К коннектору трубки подсоединяют источник кислорода и аппарат искусственной вентиляции легких. Выбирают режим и параметры вентиляции в зависимости от состояния пациента.
Очень важно правильно настроить аппарат ИВЛ, чтобы избежать баротравмы легких. Дыхательный объем у взрослых составляет 6-8 мл/кг, частота дыханий 12-16 в минуту.
После подключения аппарата ИВЛ необходим постоянный мониторинг сатурации, газов крови, для своевременной коррекции параметров вентиляции.
5. Подтверждение правильности интубации
После проведения интубации необходимо убедиться, что трубка установлена именно в трахее, а не в пищеводе. Для этого используют следующие методы:
- Аускультация грудной клетки - должны равномерно проводиться хрипы с обеих сторон.
- Определение углекислого газа в конце выдоха с помощью капнографии - должен регистрироваться СО2.
- Эзофагеальный детектор - позволяет различить интубацию трахеи и пищевода.
- Фиброоптическая бронхоскопия - визуальное подтверждение положения трубки.
При возможности проводят рентгенографию органов грудной клетки, чтобы оценить расположение трубки и состояние легких.
6. Ведение пациента после интубации
После интубации трахеи пациента переводят на искусственную вентиляцию легких, которая требует тщательного мониторинга и коррекции в зависимости от состояния больного. Необходим контроль:
- Показателей гемодинамики - АД, ЧСС
- Параметров ИВЛ - дыхательный объем, сатурация кислорода
- Газового состава крови - содержание кислорода и углекислого газа
Также проводятся:
- Туалет полости рта, профилактика пролежней
- Обезболивание и седация при необходимости
- Профилактика нозокомиальной пневмонии
- Кормление через назогастральный зонд
Положение трубки периодически проверяют, так как возможно смещение.
7. Возможные ошибки при интубации
Интубация трахеи - сложная манипуляция, и даже опытный врач может допустить ошибки:
- Травма слизистой оболочки полости рта и зубов
- Неправильное положение трубки в пищеводе вместо трахеи
- Повреждение голосовых связок трубкой
- Гипоксия и асфиксия при затянувшейся интубации
Чтобы избежать осложнений, необходимы:
- Хорошая подготовка и тренировка навыков
- Атравматичная техника манипуляций
- Использование вспомогательных устройств
- Тщательное подтверждение правильности интубации
При возникновении трудностей следует своевременно перейти к альтернативным методам обеспечения проходимости дыхательных путей.
8. Обеспечение проходимости дыхательных путей у детей
У детей есть ряд анатомо-физиологических особенностей, которые затрудняют интубацию:
- Узкие дыхательные пути
- Большой язык
- Высокое расположение гортани
- Склонность к ларингоспазму
Поэтому у детей предпочтительнее использовать:
- Меньшие по размеру трубки
- Прямые ларингоскопические клинки
- Мягкие с вырезом стилеты
- Методики без визуализации гортани
Допустима более высокая частота дыхания по ИВЛ и меньший дыхательный объем на кг массы тела.
Детям младше 1 года иногда ставят специальную ларингеальную маску вместо интубации трахеи.
9. Экстубация и уход после экстубации
Решение об экстубации принимают при улучшении состояния пациента, когда восстанавливается адекватное самостоятельное дыхание. Критерии готовности к экстубации:
- StO2 > 90% при дыхании воздухом
- Отсутствие дополнительной мышечной работы при дыхании
- Стабильная гемодинамика
- Адекватный кашлевой рефлекс и клиренс мокроты
Перед экстубацией проводят туалет трахеобронхиального дерева. Сама процедура проводится на выдохе, быстро, с санацией ротоглотки.
В течение часа после экстубации необходим мониторинг состояния пациента - уровня сознания, дыхания, гемодинамики. Пациента кислородируют через маску.
Возможные осложнения:
- Гипоксия
- Аспирация
- Отек гортани
- Бронхоспазм
Признаки осложнений после экстубации - повод для экстренной повторной интубации.
10. Профилактика осложнений интубации
Чтобы минимизировать риск осложнений, необходимо:
- Проверять давление в манжетке, не допускать превышения 30 см вод.ст.
- Менять фиксирующие повязки, следить за кожей
- Проводить туалет полости рта
- Следить за положением трубки
- Избегать чрезмерного давления в дыхательных путях
- Применять седацию и обезболивание по потребности
Ранняя экстубация, при возможности, также снижает риск осложнений.
11. Показания к трахеостомии
Трахеостомия показана в следующих ситуациях:
- Длительная ИВЛ более 10-14 дней
- Невозможность экстубации из-за низкого сознания
- Обструкция верхних дыхательных путей
- Невозможность обеспечить проходимость другими методами
- Необходимость санации трахеобронхиального дерева
Трахеостомия облегчает уход, снижает риск повреждения гортани, улучшает комфорт пациента при длительной ИВЛ.
Однако сама процедура трахеостомии несет риски кровотечения, пневмоторакса, стеноза трахеи. Поэтому решение о ней принимают строго по показаниям.
