Эффект плацебо - удивительное явление, когда состояние человека улучшается от приема нейтрального вещества. Уже в 18-19 веках врачи заметили, что некоторые пациенты чувствуют себя лучше после приема неактивных препаратов. Однако лишь в 20 веке эффект плацебо стал предметом научного изучения. До сих пор идут споры о том, насколько этот эффект реален и значим для медицины.
В статье рассматривается история открытия и изучения феномена плацебо. Обсуждаются возможные механизмы действия и роль плацебо в клинических испытаниях. Рассказывается о практическом применении плацебо в медицине и связанных с этим этических проблемах. Анализируются данные современных исследований о реальной клинической эффективности плацебо.
Плацебо в истории медицины
Упоминания о феномене, впоследствии названном плацебо эффектом, встречаются еще в древних трактатах по медицине. Так, в трудах Гиппократа описано влияние на пациента авторитета и убежденности врача. Считалось, что сам вид врача, особенно если он облачен в официальную одежду и действует уверенно, уже может внушить пациенту веру в выздоровление.
В Средние века термин "плацебо" использовался для обозначения плакальщиков на похоронах, которые за плату отпевали усопших и пели панихиды. Отголоском этого является выражение "Placebo Domino" ("Успокой, Господи"), которое перешло в медицинский лексикон.
Первое упоминание плацебо как "нейтрального лекарства" относится к XVIII веку. Тогда плацебо воспринималось скорее как обман пациента, чем элемент лечения. Однако в XIX веке все чаще стали отмечать случаи, когда состояние больного улучшалось под влиянием неактивных препаратов. Так появилось понятие плацебо эффекта.
История открытия феномена плацебо
Феномен плацебо известен с давних времен, хотя сам термин появился относительно недавно. Впервые упоминания о плацебо в медицинском контексте относятся к XVIII веку. В 1785 году оно было определено как "банальный метод или лекарство", а в 1811 году дано определение как "любое лекарство, подобранное для удовлетворения больного, нежели для его пользы". Плацебо широко применялось в медицине вплоть до XX века, когда врачи использовали его как "необходимую ложь" для облегчения состояния пациентов.
Считается, что впервые термин "плацебо" употребил А.К. Гастер в 1920 году, определив его как нейтральное вещество или процедуру, не обладающие специфическим фармакологическим действием на ту патологию, для лечения которой они назначаются. Эффект плацебо основан на психологическом внушении и ожидании положительного результата от "лечения".
Первое клиническое испытание с использованием плацебо было проведено в конце XVIII века шотландским врачом Джоном Хайдом. Он исследовал эффективность популярного в то время слабительного средства на основе смолы дерева мастикс. Хайд разделил пациентов на две группы - одной давал настоящее лекарство, другой - плацебо. Результаты показали, что слабительный эффект в обеих группах был примерно одинаков. Так впервые было продемонстрировано влияние плацебо.
Возможные механизмы действия плацебо
Существует несколько гипотез о возможных механизмах действия плацебо-эффекта. Одна из наиболее распространенных - гипотеза обусловливания. Согласно ей, плацебо-эффект возникает по механизму классического условного рефлекса. Пациент принимает плацебо, ожидая определенного эффекта, и если это ожидание подкрепляется (реальным или мнимым улучшением состояния), формируется условный рефлекс на сам прием препарата.
Другая гипотеза связывает плацебо с выбросом эндорфинов и других гормонов, обладающих обезболивающим и антидепрессивным действием. Ожидание эффекта запускает соответствующие реакции в организме. Это подтверждается тем, что введение антагонистов эндорфинов блокирует обезболивающее действие плацебо.
По третьей гипотезе плацебо действует за счет активации нисходящих тормозных путей в головном и спинном мозге, которые блокируют болевые ощущения. Это было продемонстрировано с помощью функциональной МРТ - прием плацебо усиливал активность этих путей.
Еще один возможный механизм - влияние плацебо на внимание и когнитивные функции. Пациент, ожидая обезболивающего эффекта, может просто меньше фокусироваться на боли.
Наконец, высказывается предположение о роли социальных факторов и взаимодействия врача с пациентом. Доверительные отношения и внушение от авторитетного специалиста могут сами по себе оказывать терапевтическое воздействие.
Вероятно, плацебо-эффект обусловлен комплексом разных факторов - как физиологических, так и психологических. Их сочетание может объяснить силу и устойчивость этого феномена. Дальнейшие исследования помогут точнее установить конкретные механизмы и роль каждого из них в плацебо-эффекте.
Роль плацебо в клинических испытаниях
Одно из важных применений плацебо - контроль группа в клинических испытаниях новых лекарственных препаратов. Это позволяет отделить реальное действие препарата от эффекта плацебо и других неспецифических факторов.
В классической схеме клинического испытания участники рандомизируются на две группы. Одна группа получает исследуемый препарат, другая - идентичное по внешним признакам плацебо. Затем эффект в группах сравнивается. Если различие статистически значимо и превышает эффект плацебо, препарат считается действенным.
Использование плацебо позволяет минимизировать субъективные оценки и самовнушение пациентов. Также учитывается эффект регрессии к среднему значению, когда в группе с крайними значениями показателей происходит их естественное выравнивание.
Однако плацебо имеет и недостатки при проведении клинических испытаний. Оно само может оказывать терапевтический эффект, занижая разницу с экспериментальным препаратом. Кроме того, двойное слепое исследование с плацебо невозможно при многих вмешательствах.
Чтобы повысить достоверность, используется плацебо с малой дозой активного вещества. Это помогает в большей степени имитировать лечение, снижая ожидания пациентов контрольной группы.
Также в исследованиях с плацебо-контролем важно учитывать эффект ноцебо - ухудшение состояния из-за негативных ожиданий. Его можно минимизировать, сообщая участникам о возможности получения плацебо.
Несмотря на недостатки, плацебо-контроль остается наиболее надежным методом выявления реальной эффективности терапии. Однако его следует комбинировать и с другими подходами, чтобы получить объективные данные.
Практическое применение плацебо в медицине
Несмотря на этические проблемы, плацебо в ограниченных случаях может применяться в клинической практике. Однако его использование вызывает споры в медицинском сообществе.
Иногда врачи назначают плацебо пациентам с выраженными психосоматическими жалобами, чтобы избежать неоправданного применения лекарственных препаратов. Положительный плацебо-эффект помогает убедить таких пациентов в улучшении их состояния.
Другое возможное применение - снижение побочных эффектов фармтерапии за счет частичной ее замены на плацебо. Например, плацебо чередуют с обезболивающими препаратами для уменьшения привыкания.
Однако многие эксперты считают, что обман пациента с помощью плацебо недопустим. Лучше объяснить психологическую природу симптомов и попытаться устранить стрессовые факторы, вызывающие или усугубляющие жалобы.
Категорически запрещено назначать плацебо вместо патогенетического лечения при серьезных заболеваниях. Это может лишить пациента необходимой терапии и ухудшить течение болезни.
Таким образом, использование плацебо в клинической практике имеет ряд ограничений и может применяться лишь в спорных с этической точки зрения случаях. Положительный плацебо-эффект не является альтернативой адекватным методам лечения.
Этические вопросы назначения плацебо
Использование плацебо в клинической практике вызывает этические вопросы, связанные с обманом пациента и возможным лишением его необходимого лечения.
Назначая плацебо, врач целенаправленно вводит пациента в заблуждение, заставляя думать, что тот получает эффективную терапию. Это противоречит принципу информированного добровольного согласия на лечение.
Кроме того, ожидание выздоровления от неактивного средства может побудить пациента отказаться от поиска реального лечения, что ухудшит течение заболевания.
Сторонники плацебо считают, что в ограниченных случаях их применение оправдано, если нет эффективных методов лечения. Также высказываются аргументы об этичности плацебо как способа избежать полипрагмазии.
Однако обман остается обманом. Более этичной альтернативой может быть открытое назначение плацебо - с пояснением пациенту его неактивности и возможности эффекта за счет внушения.
В целом современные этические нормы и законодательство ограничивают использование "скрытого" плацебо в клинической практике. Положительный плацебо-эффект не должен достигаться ценой обмана и подрыва доверия пациентов.
Спорные моменты: реальность или иллюзия?
Несмотря на многолетнее изучение, феномен плацебо до сих пор вызывает споры в научном сообществе. Остается неясным, насколько реален плацебо-эффект или это лишь иллюзия и следствие методологических ошибок.
Оппоненты считают эффект плацебо мнимым. По их мнению, в ходе исследований часто не учитываются спонтанная ремиссия заболеваний, регрессия к среднему, предвзятость в оценках и другие факторы.
Действительно, многие работы имеют методологические недостатки. Однако есть и качественные клинические испытания с плацебо-контролем, показывающие статистически значимый эффект. Правда, его величина обычно небольшая.
Сторонники плацебо признают, что часть эффекта обусловлена исследовательскими артефактами. Но есть и несомненная психобиологическая составляющая, связанная с механизмами ожидания и обусловливания.
Возможен и компромиссный взгляд. Плацебо-эффект реален, но ограничен по величине и не является полноценной альтернативой фармакотерапии. А клинически он значим лишь для некоторых состояний, таких как боль и депрессия.
Таким образом, однозначного ответа на вопрос о природе плацебо-эффекта пока нет. Но продолжение изучения этого феномена на новом методологическом уровне поможет прояснить спорные моменты.
Значение феномена для медицины
Феномен плацебо эффекта имеет большое значение для медицины. Хотя плацебо и не может полностью заменить активное лечение, оно может частично облегчить симптомы ряда заболеваний. Например, плацебо обладает умеренным обезболивающим действием при различных болевых синдромах. Это связано с тем, что плацебо стимулирует выработку эндорфинов - естественных анальгетиков организма.
Плацебо эффект обусловлен в основном тремя механизмами:
- Внушением, когда пациент верит в эффективность "лекарства" и демонстрирует улучшение самочувствия в соответствии с этими ожиданиями;
- Обусловливанием - пациент на бессознательном уровне ассоциирует прием "препарата" с улучшением;
- Вниманием со стороны врачей, что само по себе положительно сказывается на состоянии пациента.
Эффект плацебо зависит от многих факторов, в том числе от личностных особенностей пациента. Люди с высокой чувствительностью к внешним воздействиям более подвержены эффекту плацебо. Положительный эффект чаще отмечается у более молодых пациентов. Форма плацебо также влияет на его эффективность - "инъекции" плацебо обычно вызывают больший отклик, чем таблетки.
Плацебо следует отличать от таких явлений, как естественное течение болезни и спонтанная ремиссия. Эффект плацебо является следствием комплексного психологического и физиологического действия "лекарства" на организм, а не просто выздоровлением.
Хотя плацебо и не рекомендовано назначать вместо эффективного активного лечения, в отдельных случаях врачи могут назначать плацебо пациентам, склонным к самовнушению болезненных ощущений - для предотвращения полипрагмазии. Кроме того, плацебо широко используется в качестве контроля в клинических испытаниях новых препаратов. Таким образом, эффект плацебо имеет определенную практическую ценность для медицины.
Различные виды плацебо-эффектов
Существует несколько разновидностей плацебо-эффектов. Во-первых, это прямой или классический плацебо эффект. Он возникает при приеме фармакологически неактивных препаратов (таблеток, капсул, растворов), когда пациент испытывает облегчение симптомов из-за ожидания положительного действия.
Второй тип - это непрямой плацебо эффект, обусловленный словами и действиями врача, процедурами и ритуалами лечения. Даже если пациент получает неактивный препарат, доброжелательное отношение врача, внимание персонала могут улучшить его состояние.
Третий вид - плацебо, вызванное обусловливанием. Если пациент несколько раз получал облегчение симптомов на фоне определенного лечения, в дальнейшем одно лишь повторение процедуры может дать положительный эффект даже без активного вещества. Так происходит потому, что мозг подсознательно ассоциирует процедуру с улучшением.
Четвертый тип - это плацебо, опосредованное высвобождением эндорфинов и других гормонов "удовольствия". Этот вид плацебо эффекта объясняет, в частности, обезболивающее действие неактивных препаратов при некоторых хронических болях.
Помимо этого, выделяют направленное плацебо, когда пациента информируют заранее о возможном действии препарата, и ненаправленное плацебо, когда пациент сам догадывается о его действии. Различают также истинное плацебо, в составе которого отсутствуют активные вещества, и импурное плацебо, содержащее минимальное количество действующих веществ.
Существует несколько основных факторов, влияющих на плацебо эффект:
- Личностные особенности: более эмоциональные, внушаемые люди более чувствительны к плацебо;
- Возраст: у пожилых пациентов плацебо эффект менее выражен;
- Пол: исследования показали несколько больший эффект плацебо у женщин;
- Цвет таблеток: красный и желтый цвет ассоциируются с большей активностью;
Важную роль играет также внешний вид и форма плацебо. Крупные капсулы и яркие таблетки вызывают больший плацебо эффект, чем мелкие и нейтральные по цвету. Плацебо в виде инъекций обычно эффективнее таблеток. Фактурная поверхность таблеток или специфический запах и вкус раствора также могут влиять на силу плацебо.
Нужно отметить, что негативные ожидания пациента могут, наоборот, ухудшить его самочувствие даже при полном отсутствии вредного воздействия (ноцебо-эффект). Существуют данные о том, что ноцебо способен не только усилить боль, но даже вызывать такие симптомы как зуд и сыпь. Таким образом, убеждения пациента оказывают реальное физиологическое влияние на организм.
Нейробиологические механизмы плацебо
Благодаря современным методам нейровизуализации, таким как функциональная МРТ и ПЭТ, ученые получили возможность заглянуть внутрь мозга и выявить структуры, активирующиеся при плацебо эффекте.
Основную роль в формировании плацебо эффекта играет префронтальная кора - отдел мозга, отвечающий за принятие решений, планирование и контроль поведения. Префронтальная кора активируется, когда человеку сообщают о предстоящем лечении. Затем этот сигнал посылается в структуры мозга, контролирующие конкретную функцию.
Так, при болевом плацебо активируется цингулярная кора и структуры мозга, вырабатывающие эндорфины. А при плацебо, влияющем на двигательную или когнитивную функцию, возбуждаются соответствующие моторные или ассоциативные зоны коры.
Еще один важный фактор плацебо эффекта - выброс дофамина, гормона удовольствия и вознаграждения. Повышение уровня дофамина, по данным ПЭТ, наблюдается в вентральном стриатуме - структуре, играющей ключевую роль в формировании приятных ощущений и привычек.
Плацебо versus ноцебо: позитивные и негативные ожидания
Плацебо основано на позитивных ожиданиях пациента относительно действия терапии, в то время как противоположный феномен - ноцебо - базируется на негативных ожиданиях и убеждениях о возможном вреде или отсутствии эффекта от процедуры.
Классические исследования показывают, что предупреждение пациентов о возможных побочных эффектах лекарства действительно увеличивает частоту проявления этих эффектов даже при приеме неактивного плацебо. Это и есть проявление феномена ноцебо.
Сходные реакции могут возникать и при отсутствии специальных предупреждений - из-за имеющихся у пациента стереотипов о некоторых лекарствах и процедурах. Например, если человек уверен, что определенный препарат неприятен на вкус, он может ощутить неприятный вкус даже от совершенно индифферентной таблетки.
Нейровизуализационные исследования показывают активацию сходных областей мозга как при плацебо, так и при ноцебо. Однако есть и отличия: в частности, ноцебо в меньшей степени задействует структуры «вознаграждения», зато активирует зоны, связанные с негативными эмоциями.
Интересно, что позитивный плацебо эффект и негативный ноцебо могут не только суммироваться, но и взаимно гасить друг друга. Так, предварительное введение плацебо способно предотвратить некоторые негативные проявления ноцебо и наоборот.
Будущее изучения феномена плацебо
Несмотря на многолетнюю историю изучения, феномен плацебо до сих пор хранит немало загадок. Ученые продолжают исследовать механизмы действия плацебо, факторы, влияющие на его эффективность, возможности практического применения.
Одно из важнейших направлений - поиск биологических маркеров плацебо-чувствительности, то есть показателей, позволяющих предсказать, у кого плацебо эффект будет выражен сильнее. В частности, ведутся работы по анализу генетических вариантов, связанных с синтезом нейромедиаторов.
Еще одна многообещающая область - изучение роли кишечной микрофлоры в формировании ответа на плацебо, в том числе при заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Установлено, что изменение состава микрофлоры может влиять на чувствительность к плацебо.
В будущем, возможно, на основе глубокого понимания механизмов плацебо удастся создавать персонализированные плацебо-вмешательства с максимальной эффективностью для каждого конкретного пациента. Кроме того, изучение феномена важно для разработки новых эффективных методов психотерапии, основанных на мозговых механизмах саморегуляции.
Таким образом, несмотря на долгую историю, наука о плацебо эффекте переживает новый виток развития и сохраняет огромный потенциал для фундаментальных открытий и практических применений в медицине.
