Гранулирующий периодонтит является воспалительным процессом соединительной ткани – периодонта, который находится между цементом корня зуба и альвеолярной пластинкой. Это наиболее активная воспалительная форма периодонта. Отличается от более бессимптомных и стабильных гранулематозного и фиброзного периодонтита, имеет динамичное развитие с непродолжительной ремиссией и серьезными обострениями. Процесс воспаления распространяется на челюсть, соседние зубы, мягкие ткани десны и щек, иногда доходя до поверхности кожи шеи или лица. В международной классификации болезней МКБ хронический гранулирующий периодонтит входит в класс К04.5.
Виды
Анализы клинической картины, морфологических характеристик и предполагаемого протекания хронического периодонтита позволили отметить следующие разновидности:
- Гранулирующий. Такая форма болезни характеризуется тем, что под микроскопом в зубной верхушечной части корня можно увидеть значительное утолщение. Поверхность периодонта изменяется, она становится неровной. Грануляционная ткань со временем разрастается, из-за чего костная ткань в зоне воспалительного очага рассасывается. Такой процесс часто сопровождается появлением гнойных очагов, что вызывает возникновение свищей. Грануляции в некоторых случаях подвержены мягкие ткани, которые прилегают к области воспаления. Из-за этого образуются различные гранулемы (подкожная, поднадкостничная, подслизистая), после их вскрытия в ротовой полости и на лице возникают свищи, а на месте заживления появляются неэстетичные рубцы. Люди, которые столкнулись с гранулирующим периодонтитом, испытывают болевые ощущения в процессе пережевывания твердых продуктов, которые усиливаются при надавливании, периодические обострения неприятных симптомов.
- Фиброзный. Отличается формированием ограниченного воспалительного очага, обусловленного распространением фиброзной ткани. Это чаще всего происходит после осуществления терапии гранулематозного и гранулирующего периодонтита, но иногда случается самостоятельное возникновение фиброзной формы. Фиброзное воспаление часто сопровождается чрезмерным образованием цемента, иногда склерозированием костной ткани, прилегающей к нему.
- Хронический гранулированный периодонтит. Это один из типов околоверхушечного процесса воспаления, который характеризуется формирование в области верхушки корня грануляционной ткани. Созревание такой ткани по зоне периферии вызывает возникновение фиброзной капсулы, которая трансформируется в гранулему. Выделяются в зависимости от специфики структуры кистовидная, эпительная и простая гранулемы. Эта форма довольно часто возникает вследствие воспаления, что фиксирует врач в истории болезни. Хронический гранулирующий периодонтит может иметь различные варианты развития. Иногда гранулема вообще не увеличивается или растет медленно. Она в таком случае, как правило, никаких неприятных симптомов не вызывает, и случайно обнаруживается во время исследования на рентгене.
У других больных гранулема может увеличиться, что чаще всего совпадает с обострениями периодонтита хронического характера, которые провоцируют изменения в ткани гранулемы.
Причины и принцип развития
Гранулирующий периодонтит обычно развивается вследствие неудачного лечения кариеса или пульпита, травмы или инфекции.
При инфекционном способе развития главная роль принадлежит осложнению кариеса или пульпита. Бактерии (стафилококки, стрептококки и т.д.) чаще всего попадают в периодонт из канала корня с некротизированной пульпой. Может присутствовать и маргинальный путь заболевания – проникновение в периодонт микроорганизмов через зубную связку и окраину десны. Внешне простое травмирование зуба способно стать причиной значительных осложнений.
Травматический периодонтит
Травматический периодонтит возникает вследствие физического влияния на зуб. К примеру, из-за удара или при неправильно поставленной пломбе или искусственной коронке.
Медикаментозный источник развития заболевания заключается в тканевом травмировании эндодонтическими инструментами или использовании агрессивных препаратов – мышьяковистой пасты и т.д.
Обострение гранулирующего периодонтита вызывают плохой уход за полостью рта, некоторые патологии (сахарный диабет и т.д.), неправильный прикус.
Разрастание ткани
Болезнетворный процесс получает выражение в виде разрастания грануляционной соединительной ткани (чаще всего в корневой верхушке), рассасывания цемента и дентина зуба, разрушения надкостницы, резорбции альвеолярных пластин. При распространении патологии на мягкие ткани челюсти и десны формируются свищи и абсцессы с выделением из них серозно-гнойного вещества. Развитие заболевания в общем виде проходит в следующем направлении: формирование соединительной ткани вместо разрушенных тканевых и костных структур; образование гнойных кист; расширение щели периодонта.
Формы развития заболевания: специфика симптоматики
По патоморфологии и клинике периодонтит может быть: хроническим, острым и в фазе ремиссии, а также хронической формы в стадии обострения. Клиника и симптоматика зависят от формы заболевания.
Основной чертой острого процесса становится продолжительная локализованная боль, в начале не слишком сильная, потом более пульсирующая, интенсивная. Иррадиация боли говорит о гнойной форме. Длительность острого течения – от нескольких дней до двух недель.
Стадии
Выделяют условно две стадии процесса:
- Фаза первая. Воспаление отличается ноющими длительными болями, которые возрастают, если нажать на пораженный зуб. Фиксируется перкуссией повышенная чувствительность периодонта.
- Фаза вторая. Болезнь переходит в экссудативную стадию. Из-за распространения серозно-гнойного инфильтрата появляется отечность мягких тканей, увеличение и чувствительность регионарных лимфоузлов. Проявляется воспаление непрерывными сильными болями, выраженной болезненностью, если нажать на зуб. От легкого прикосновения языком появляется сильная боль. Возникает ощущение, что зуб как будто выдвинут из мягких тканей. Очень болезненная перкуссия, отмечается иррадиация боли. Характерно общее недомогание, температура может повышаться до 37-38 °C. Исследование крови показывает лейкоцитоз и повышение СОЭ.
Хроническая стадия и период ремиссии
Хронический гранулированный периодонтит отличается динамичным протеканием, с недолгими ремиссиями и частыми обострениями.
Заболевание проявляется периодическим, не слишком выраженным дискомфортом либо незначительными ощущениями боли – неловкостью, тяжестью, распиранием. Отмечаются вазопарез и гиперемия. Перкуссия и пальпация дискомфортные. Время от времени при хроническом периодонтите формируется гной, появляются фистульные ходы в мягкие ткани, кариозные полости, рот. Это чаще происходит бессимптомно, однако только тогда, когда гной имеет возможность беспрепятственного выхода, что находит отражение в истории болезни.
При хроническом гранулирующем периодонтите, если перекрыты каналы, к примеру остатками пищи или закрытием фистулы, гной копится, вызывая усиление боли и тканевое распирание. Инфекция при ухудшении иммунитета может распространиться сильнее, становясь причиной эскалации заболевания.
Обострение
Возникают обострения при разрыве капсулы абсцесса, ухудшении иммунитета и препятствии выхода гноя из воспаленной зоны. Гранулирующий гранулематозный периодонтит на стадии обострения часто сопровождает свищ. Фистула может образоваться в ротовой полости, на лице (уголках глаз, щеках, подбородке). Из устья фистулы выходит экссудат. Ее впоследствии затягивает рубец.
Проявления
Для обострения гранулирующего периодонтита со свищем характерна приступообразная боль, которая усиливается при физическом и термическом воздействии на зуб. Визуально заметны припухлость, пастозность и гиперемия десны. При пальпации лимфоузлов нижней челюсти со стороны воспаленных зубов отмечается небольшая болезненность и увеличение. Пораженный зуб немного подвижен. При обострении формируются области воспаления, из которых в кровь попадают патогенные бактерии и их метаболические продукты, вызывая сенсибилизацию организма. Интоксикация снижается при отведении гноя, а заболевание переходит в бессимптомную стадию. Закупорка свища вновь вызывает обострение, интоксикация усиливается.
Постановка диагноза
При гранулированном периодонтите дифференциальная диагностика заключается в исключении фиброзной и гранулематозной форм заболевания, остеомиелита челюсти, пульпита, актиномикоза лица и кисты около корня. Используются следующие диагностические исследования:
- Клиническое. Осмотр, как правило, диагностирует разрушенный пораженный зуб измененного цвета. Полость кариеса чаще всего сообщается с зубным каналом. Зондирование не вызывает значительных болей, может быть немного болезненная перкуссия. При надавливании зондом на десну она бледнеет, возникает углубление, которое сохраняется в течение какого-то периода после надавливания, то есть вазопарез. Это также подтверждается историей болезни гранулирующего периодонтита.
- Исследование рентгеном. Рентгенография незаменима при проведении дифференциальной диагностики. Она фиксирует в корневой верхушке затемненную область разрежения пламеобразной формы. У затемнения контуры нечеткие. Отмечается увеличение щели периодонта, заметна деструкция цемента и дентина.
- Электроодонтометрия. Способ основывается на болевой и тактильной реакции рецепторов пульпы на электрический ток, который пропускается через нее. Возбудимость воспаленной пульпы при гранулирующей форме периодонтита доходит до 100 мкА и более.
Методы лечения
Гранулирующий периодонтит лечится хирургическим (оперативным) или терапевтическим (эндодонтическим) способом:
- Хроническая стадия. Терапевтические мероприятия состоят из следующих действий: выведение экссудата из воспаленного очага; устранение инфицированной воспаленной части – канал очищается от зараженного дентина и распавшейся пульпы; уничтожение противовоспалительными и антимикробными пастами, которые закладываются в зубной корень, антисептиками патогенной флоры, при необходимости пользуются антибиотиками обширного спектра, сульфаниламидами, ультразвуком (физиотерапией); проводят мероприятия, которые обеспечивают восстановление периапикальных тканей и костных структур; пломбирование каналов. Если нужно, производят хирургическое вмешательство.
- Ремиссия. Используются противовоспалительные местные средства комплексного действия и физиотерапия. Назначаются витамины (в основном группы В и С), а также биогенные стимуляторы.
- Обострение хронического гранулирующего периодонтита. Обезболивают и осуществляют лечение так, как при хронической болезни.
- Хирургическое лечение. Зубы удаляют с сильным разрушением части коронки; с большой подвижностью (3-4-я стадии); если канал невозможно открыть из-за искривления, обтурации просвета или сужения. Отдается предпочтение операциям, позволяющим сохранить зуб пациенту. В их число входят: ампутация – пораженный корень удаляется до перехода в коронку; цистотомия – киста удаляется частично; гемисекция – корень многокорневого зуба обрезается вместе с коронкой; цистэктомия – удаление кисты полностью; резекция корневой верхушки – удаление зоны воспаления и инфекции.
Прогноз патологии
Правильное лечение гранулирующего периодонтита в большинстве случаев позволяет полностью восстановить ткани, сохранить зуб как функциональную единицу. Если же терапия отсутствует, заболевание характеризуется постоянными обострениями, и зуб приходится удалять полностью.
Профилактика
Под профилактикой понимается: исключение факторов риска, таких как отсутствие должного ухода за ротовой полостью; невнимание к пульпиту и кариесу; курение; отложения зубного камня. Рекомендуется диета с повышенным содержанием жесткой растительной пищи, обеспечивающей одинаковое участие всех зубов в процессе пережевывания. Также следует регулярно посещать стоматолога.
